Uvod

Osteoartritis je kronična, progresivna, degenerativna bolest zglobova koja je ujedno i najčešća zglobna bolest i jedan od najčešćih zdravstvenih problema u svijetu. Kao takav predstavlja i jedan od važnijih uzroka fizičke i radne nesposobnosti osoba srednje i starije životne dobi te se veže uz visoke troškove liječenja, visoku stopu trenutne i stalne onesposobljenosti kao i čest prijevremeni odlazak u mirovinu. Stoga je u borbi s ovim široko zastupljenim problemom bitan pravovremeni i pravilan terapijski pristup na svim razinama zdravstvene zaštite kao i angažman od strane samog oboljelog u cilju odgode razvitka uznapredovalih faza bolesti te razvoja defintitivne onesposobljenosti.

Etiopatogeneza

Osnovno obilježje osteoartitisa je degeneracija hrskavice koja se s vremenom stanjuje i gubi mogućnost ublaživanja opterećenja te se zglobni prostor sužava. Rizični faktori za nastanak bolesti su multifaktorijalni. Pretilost, ranije ozljede te dugotrajno statičko opterećenje dokazano povećavaju rizik nastanka osteoartritisa, a dokazana je i povezanost sa genetskim faktorom (npr. osteoartritis malih zglobova šaka - Heberden, Bouchard).

Najčešće su osteoartritisom pogođeni zglobovi šaka, stopala, koljena, kukova te zglobovi kralježnice.

Klinička slika

Simptomi se javljaju postupno te s vremenom progrediraju.

Osnovni simptomi vezani su uz težinu zglobnih promjena i lokalizaciju zahvaćenog zgloba, a pacijenti se najčešće žale na bol koja nastaje postupno, intenzitet joj varira ovisno o opterećenju i javlja se na jednom ili nekoliko zglobova. Bol je kod osteoartitisa jedan od vodećih simptoma koji se smanjuje mirovanjem, i iako je izraženija pri opterećenju u uznapredovalim fazama bolesti prisutna je i u mirovanju i u pokretu uz značajno remećenje sna oboljele osobe. Često je prisutna i  jutarnja zakočenost, izobličenje i zadebljanje zgloba te oštećenje zglobne funkcije uz čujne krepitacije pri pokretima.

Dijagnoza i diferenecijalna dijagnoza

Osteoartritis je bitno razlikovati od upalnih reumatskih bolesti, a oprez u diferencijalnoj dijagnozi osobito je potreban kod bolnih sindroma kralježnice kako se ne bi previdjele druge bolesti kao npr. metastaze malignih tumora, multipli mijelomi, osteoporoza.

Dijagnoza osteoartitisa postavlja se na temelju kliničkog pregleda i radiološke dijagnostike kojom se verificiraju manja ili veća suženja zglobnog prostora zbog gubitka zglobne hrskavice, skleroza subhondralne kosti, stvaranje osteofita na rubovima zglobnih površina, te cistične šupljine. Prema NICE (National Institute for Care and Exellence) smjernicama klinička dijagnoza osteoartitisa na osnovu isključivo kliničke slike dozvoljena je ako osoba ima više od 45 godina, teškoće u izvršenju dnevnih aktivnosti zbog bolova u zglobu te jutarnju zakočenost kraću od 30 minuta ili je uopće nema. Najčešće korišteni klasifikacijski kriteriji za stupnjevanje osteoartritisa bazirani su na radiološkom nalazu zahvaćenog zgloba (npr. Kellgren- Lawrence kriteriji kod osteoartritisa koljena).

Osteoartritis je bitno razlikovati od upalnih reumatskih bolesti, a oprez u diferencijalnoj dijagnozi osobito je potreban kod bolnih sindroma kralježnice kako se ne bi previdjele druge bolesti kao npr. metastaze malignih tumora, multipli mijelomi, osteoporoza.. itd

Terapijski pristup

Osnovni ciljevi koje želimo postići u liječenju bolesniku sa osteoartitisom su kontrola boli i deformacija, minimaliziranje onesposobljenosti, poboljšanje pokretljivosti i kvalitete života te preveniranje progresije bolesti.

Terapijski pristup osteoartitisu zasniva se na farmakološkim i nefarmakološkim metodama liječenja, a osnovno načelo izrade terapijskog plana je individualni pristup liječenju tj. planiranje liječenja namijenjeno svakom bolesniku zasebno na temelju prethodne evaulacije - stupnja zahvaćenosti zglobova, lokalizaciji osteoartitisa kao i očekivanjima samog bolesnika od provedenog liječenja.

U svrhu evaulacije bolesnika koristimo se i brojnim specifičnim upitnicima, a neki od najčešće korištenih upitnika u svakodnevnom kliničkom radu i procjeni bolesnika s osteoartritisom su npr. WOMAC upitnik (Western Ontario and Mcmaster Universities) kod osteoartritisa kuka i koljena i Lequenesov upitnik za OA koljena.

Osnovni ciljevi koje želimo postići u liječenju bolesniku sa osteoartitisom su kontrola boli i deformacija, minimaliziranje onesposobljenosti, poboljšanje pokretljivosti i kvalitete života te preveniranje progresije bolesti.

Nefarmakološko liječenje

Medicinska gimnastika trebala bi biti individualizirana, uvažavati stupanj osteoartitisa i komorbiditete, te integrirati vježbe u aktivnosti svakodnevnog života (npr. kućanski poslovi, šetnja, rad u vrtu) u odgovarajućem vremenskom trajanju i intenzitetu

S obzirom na dokazanu povezanost prekomjerene tjelesne težine i rizika nastanka osteoartritisa (prvenstveno koljena i kuka ali i drugih zglobnih lokalizacija koje nisu direktno vezane sa nošenjem tjelesnog opterećenja) važan element u nefarmakološkom liječenju je i redukcija tjelesne težine te prilagodba prehrane s unosom što više svježeg voća i povrća, plave ribe te dovoljnih količina tekućine (biljnih čajeva i vode).

Cilj kineziterapije kao nefarmakološke metode liječenja je sačuvati ili povećati opseg pokreta u zglobu te ojačati određene skupine mišića. Medicinska gimnastika trebala bi biti individualizirana, uvažavati stupanj osteoartitisa i komorbiditete, te integrirati vježbe u aktivnosti svakodnevnog života (npr. kućanski poslovi, šetnja, rad u vrtu) u odgovarajućem vremenskom trajanju i intenzitetu. Novija istraživanja pokazuju da su i pristupi vježbanju u vidu bavljenja npr. jogom ili thai-chijem učinkoviti u smislu redukcije boli i poboljšanja ravnoteže što je pak povezano sa smanjenim rizikom pada u bolesnika sa osteoartitisom.

Fizikalna terapija - modaliteti liječenja

Fizikalna terapija neizostavna je u liječenju bolesnika sa osteoartitisom pri čemu se kod oboljelih najčešće primjenjuju sljedeći modaliteti liječenja:

Termoterapija, tj lokalna primjena topline ili hladnoće ovisi o fazi bolesti i kliničkom statusu zahvaćenih zglobova. Toplina se tako primjenjuje kao površinska metoda (parafinoterapija) ili dubinska metoda putem primjene ultrazvuka u kroničnim oblicima osteoartitisa, dok se hladnoća (kriomasaža i kriooblozi) preporučuje kod simptoma akutne upale, otekline i hiperemije.

Prema najnovijim smjernicama za liječenje osteoartitisa kuka i koljena Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a (Hrvatskog liječničkog zbora) primjena termoterapije svakako se preporuča u bolesnika sa osteoartritisom.

Elektroterapija (interferentne struje, dijadinamske struje, galvanizacija, visokovoltažne struje) koristi se kao fizikalno terapijska procedura u bolesnika s osteoartitisom s ciljem postizanja analgezije, smanjena oteklina, poboljšanja cirkulacije i prokrvljenosti tkiva te se njihova primjena također preporučuje kod oboljelih od osteoartritisa.

TENS (transkutana električna nervna stimulacija) najprimjenjivanija je elektroanalgetska procedura uopće te kao takva zauzima važno mjesto u terapijskom pristupu bolesniku s osteoartritisom.

Elektrostimulacija se primjenjuje u bolesnika koji ne mogu zadovoljavajuće pratiti aktivnu kineziterapiju u svrhu jačanja oslabljene muskulature.

Iontoforeza- unošenje lijeka u ionskom stanju  u organizam kroz kožu ili sluznicu galvanskom strujom i sonoforeza- unošenje lijeka u organizam kroz kožu ultrazvukom, također imaju svoje mjesto kao metoda fizikalne terapije kod oboljelih od degenerativne bolesti zglobova.

Laser (niske i visoke snage) kojim se postiže analgezija, fotokemijski, fotomehanički i fototermički učinak često je primjenjivan modalitet liječenja u oboljelih od osteoartritisa.

Hidroterapija gotovo se oduvijek koristi u liječenju bolesti sustava za kretanje te i danas ima važnu ulogu u liječenju osteoartitisa posebno kroz provođenje vježbi u vodi (hidrokineziterapija) koje prema preporukama nekih od vodećih svjetskih reumatoloških društava (American College of Rheumatology, OARSI (Osteoarthritis Research Society International) imaju visok stupanj preporuke u liječenju osteoartritisa.

Ortopedska pomagala

Biomehanička ortopedska pomagala koriste se kod oboljelih od osteoartritisa za modifkaciju opterećenja. U tu svrhu primjenjuju se ortoze, individualno izrađeni ulošci za obuću te u današnje vrijeme vrlo raširena primjena kinesiotapinga čijom aplikacijom se ne ograničava pokretljivost zgloba, a isti djeluje stabilizacijski i analgetski.

Pomagala za hod (štapovi, štake, hodalice) također se često primjenjuju u bolesnika s osteoartritisom u cilju rasterećenja zahvaćenog zgloba uz prethodnu edukaciju o korištenju istog (npr. štap ili štaku nositi u ruci suprotnoj od zahvaćenog zgloba). Također se kod bolesnika sa osteoartritisom mogu primjenjivati i pomagala za svakodnevne životne aktivnosti-pomagala za hranjenje - (držači za žlicu, vilicu), pomagala za osobnu higijenu (neklizajuće podloge za kadu, klupice za kupanje u kadi, povišenje i rukohvati za zahodsko sjedalo, četke za pranje s produljenom drškom), pomagala za oblačenje (npr. - pomagalo za zakopčavanje gumba, pomagala za navlačenje čarapa, pomagalo za patentne zatvarače ), pomagala za kućnu okolinu - prilagođeni noževi, pomagala za otključavanje vrata, prilagođeni daljinski upravljači (npr. kod bolesnika sa izraženim OA šaka).

Farmakološko liječenje također ovisi o stupnju bolesti i izraženosti simptoma

Ukoliko bol ima i neuropatsku sastavnicu dolazi u obzir i primjena koanalgetika (npr. duloksetin).

Farmakološko liječenje također ovisi o stupnju bolesti i izraženosti simptoma.

• Početni stadij osteoartritisa: U bolesnika s početnim stadijem osteoartitisa bez izražene upalne sastavnice primjenjuje se paracetamol u dozi do 3 g te topički pripravci nesteroidnih antireumatika(NSAR) u obliku masti, krema ili spreja. Isti su najučinkovitiji kod osteoartitisa šaka i koljena, a budući da njihova plazmatska koncentracija doseže do 5% oralno primijenjenog lijeka znatno je umanjen rizik za sistemske nuspojave zbog čega njihova primjena predstavlja dobru alternativu oralnim pripravcima u početnim stadijima osteoartitisa.
• Srednje teški stadij osteoartritisa: U bolesnika sa srednje teškim stadijem osteoartritisa primjenjuju se NSAR i slabi opioidi te intraartikularni glukokortikoidi.

Nesteroidni antireumatici primjenjuju su kao neselektivni (ibuprofen i naproksen) i selektivni COX 2 (koksibi).

Pri preporuci NSAR-a važno je voditi računa o nuspojavama, najčešće gastrointestinalnim, rizik kojih je znatno umanjen kod primjene selektivnih COX-2 NSAR-a odnosno koksiba.

Oprez kod primjene koksiba nužan je kod pacijenata sa nedovoljno reguliranom arterijskom hipertenzijom, nestabilnom anginom pektoris, preboljelim cerebrovaskularnim inzultom i akutnim infarktom miokarda budući je kod dugotrajne primjene povišen kardiovaskularni rizik. Oprez je potreban i pri istovremenoj primjeni koksiba s niskim dozama acetisalicilne kiseline prilikom kojeg se poništava povoljni učinak koksiba na GI nuspojave te je u tim slučajevima potrebno primijeniti i gastroprotekciju.

Neselektivni nesteroidni antireumatici kod istovremene primjenu sa ASK (acetil salicilnom kiselinom) i ostalom antikoagulantnom terapijom mogu utjecati na antiagregacijski učinak te je ovdje potrebno upozoriti pacijenta da ukoliko uzima ASK neselektivni NSAR može uzeti tek 2 sata nakon primjene acetilsalicilne kiseline.

Intrartartikularna primjena glukokortikoida dolazi u obzir u bolesnika u kojih je izražena upalna sastavnica bolesti te kada bolnost perzistira u jednom ili dva zgloba unatoč prethodno primijenjenim modalitetima liječenja.

Kod intrartikularne primjene potrebno je poštivati principe asepse, te se ne preporučuje primjena češće od 3 x godišnje.

Kod bolesnika sa srednje teškim oblikom bolesti primjenjuju se slabi opioidi (ili slabi opiodi + paracetamol) dok je kod najtežih oblika bolesti kod kojih je kontraindicirano kirurško liječenje opravdana primjena i jakih opiodinih analgetika. Ukoliko bol ima i neuropatsku sastavnicu dolazi u obzir i primjena koanalgetika (npr. duloksetin).

Intraartikularna primjena hijaluronske kiseline i njezinih derivata tj. viskosuplementacija se pokazala učinkovitom u primjeni kod bolesnika s osteoartitisom koji nisu imali odgovor na prethodno farmakološko liječenje (paracetamol, NSAR, slabi opioidi). Ukoliko za to postoji indikacija preporučuje se 1 ciklus liječenja godišnje.

Glukozamin i kondroitin koji su u mnogim zemljama svijeta, a tako i u Hrvatskoj, registrirani kao dodaci prehrani su simptomatski sporodjelujući lijekovi oko primjene kojih se struka još nije usaglasila. Načelno se mogu primijeniti u bolesnika s blagim do umjerenim bolovima kroz period od minimalno 6 mjeseci prilikom čega je nužno primijeniti preparate visoke čistoće u dovoljnoj dozi. Iako se teoretskom osnovom njihove primjene smatra postizanje normalizacije metabolizma hrskavice, poticanje sinteze proteoglikana, protuupalni učinak te posljedično tome smanjenje bolova i poboljšanje funkcije zahvaćenog zgloba, a u dosada provedenim kliničkim studijama pokazali su i određeni simptomatski pa čak i bolest modificirajući učinak, za konačni stav struke oko njihove primjene kao i njihov navedeni bolest modificirajući potencijal treba pričekati kvalitetnije i opsežnije studije na većem broju bolesnika .

Kirurško liječenje

Kirurškom liječenju pristupa se kada metodama konzervativnog farmakološkog i nefarmakološkog liječenja nije došlo do zadovoljavajućeg umanjenja simptoma. Od kirurških postupka primjenjuje se artoskopska toaleta zgloba, potom korektivna osteotomija kojom se ispravljaju deformacije (u smislu valgus ili varus deformacija) dok je u završnoj fazi bolesti indicirana ugradnja totalne endoproteze koja uz odgovarajuću postoperativnu rehabilitaciju daje izvrsne rezultate. U bolesnika mlađe životne dobi kod kojih se ostalim modalitetima konzervativnog liječenja ne može postići regresija simptoma dolazi u obzir parcijalna aloartroplastika i autologna transplantacija hondrocita.

Prevencija

S obzirom na sve navedeno vidljivo je da svaki prevenirani uznapredovali stadij osteoartritisa predstavlja veliku važnost kako za pojedinca tako i za društvo u cjelini. U tu svrhu nužno je educirati bolesnike o važnosti redukcije i održavanja optimalne tjelesne težine, pravilnoj prehrani, redovitoj vježbi i tjelesnoj aktivnosti (šetnja, plivanje, hodanje nordijskim štapovima) kao i izbjegavanju dugotrajnih statičkih opterećenja zahvaćenih zglobova.

Literatura

1. Grazio S i sur. Smjernice za liječenje bolesnika s osteoartritisom kuka i/ili koljena. Fiz rehabil Med 2015;27 (3-4):330−81.
2. Grazio S. Osteoartritis – epidemiologija, ekonomski aspekti i kvaliteta života. Reumatizam 2005;52:21-9.
3. Babić-Naglić Đ ur. Fizikalna i rehabilitacijska medicina. Zagreb: Medicinska naklada; 2013.
4. Vlak T, Kosinac Z. Kineziterapija u reumatskim bolestima. U: Kosinac Z. Kineziterapija: tretmani poremećaja i bolesti organa i organskih sustava. Split: Sveučilište u Splitu; 2006.
5. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC i sur. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001;357:251–6.
6. Jajić I., Jajić Z. Fizikalna i rehabilitacijska medicina, Medicinska naklada, 2008
7. Berendik Gortan K i sur. Prehrana i osteoartritis, Priručnik za bolesnike, Društvo reumatičara za djecu i odrasle, Zagreb, 2009.