S obzirom da pojava bolnosti značajno ograničava  pacijenta u aktivnostima svakodnevnog života bitno je otkriti uzrok, provesti adekvatno liječenje te korigirati biomehaničke nepravilnosti koje su do istog dovela kako bi se spriječilo ponavljanje simptoma i pojava kroniciteta.

Anatomija i patofiziologija nastanka

Koljenski zglob je najveći zglob u ljudskom tijelu koji se sastoji od donjeg dijela bedrene kosti (femura), gornjeg dijela goljenične kosti (tibije), pored koje se nalazi lisna kost (fibula). S prednje strane postavljena je patela. Kretnje u koljenskom zglobu omogućuju pasivni i aktivni stabilizatori koljena. Pasivni stabilizatori su ligamenti(prednji i stražnji križni  ligament, te medijalni i lateralni kolateralni ligamenti) i meniskusi koji predstavljaju anatomsku tvorbu u obliku polumjeseca koja nadopunjuje integritet zglobnih tijela koljena i prima na sebe značajni dio opterećenja. Aktivni stabilizatori koljena su mišići od kojih su  najvažniji kvadriceps s prednje strane, grupa ishiokruralne muskulature sa stražnje strane te aduktori s unutarnje strane koljena. Upravo mišićni disbalans pojedinih glava četveroglavog mišića (kvadricepsa), prvenstveno vastusa medijalisa i vastusa lateralisa dovodi do insuficijentne ekstenzije, instabiliteta i poremećenog poravnanja kliznog puta patele predstavljajući tako jedan od najvažnijih predisponirajućih faktora za nastanak ovog bolnog sindroma. Završne tetive svih četiriju mišića koji tvore četveroglavi mišić natkoljenice ujedinjuju se malo iznad patele pa potom tetivna vlakna obuhvaćaju patelu i nastavljaju se prema dolje, a na vrhu patele oblikuju patelarnu svezu (lat. lig. Patellae) koja se hvata na hrapavost na goljeničnoj kosti (lat. tuberositas tibiae). Patela je najveća sesamoidna kost u ljudskom tijelu koja pomaže fleksiju i štiti tibiofemoralni zglob, tj. kako se koljeno giba patela se pomiče naprijed natrag. Na završnom dijelu femura, prema tibiji, nalazi se trohleja (plitak žlijeb) po kojem se patela kreće gore-dole prilikom pokreta fleksije-ekstenzije koljena. U nastanaku patelofemoralnog sindroma (PFPS - engl. patelofemoral pain syndrom) od velike važnosti je upravo taj klizni put patele koji je poremećen u slučajevima njezinog krivog poravnanja (engl. malaligement) što kao posljedicu ima lateralni pomak patele i generiranje sila koje uzrokuju povećano opterećenje na lateralnim zglobnim plohama te time izraženiji kontakt između patele i femura i pojačan pritisak na hrskavicu što dovodi do pojave bolova. Kao bitan indikator mogućeg nastanka PFPS-a spominje se i Q kut (kvadriceps angle) koji je anatomski veći u žena te se smatra predisponirajućim faktorom za nastanka ovog sindroma. Predstavlja kut pod kojim kvadriceps povlači patelu i potkoljenicu pri ispružanju noge tj. kut izmeđuu femura i tibije, a normalno iznosi 12 st. Q kut anatomski je veći u žena zbog šire zdjelice i kukova čime se donekle objašnjava i češće pojava ovog sindroma  kod osoba ženskog spola.

Uzroci i pojavnost

Povećana stopa pojavnosti patelofemoralnog sindroma prisutna je i kod tinejdžera i adolescenata što se dovodi u vezu s nedovoljnom mogućnošću prilagodbe mišića i ligamentarnog aparata ubrzanom rastu dugih kostiju zbog čega dolazi do relativne insuficijencije muskulature, posebno ekstenzora koljena.

Uzroci nastanka patelofemoralnog sindroma su multifaktorijalni i najčešće su vezani uz poremećene anatomske i biomehaničke odnose donjih ekstremitea. Povećani rizik za nastanak ovog sindroma imaju ženske osobe posljedično već navedenim anatomskim karakteristikama. Povećana stopa pojavnosti patelofemoralnog sindroma prisutna je i kod tinejdžera i adolescenata što se dovodi u vezu s nedovoljnom mogućnošću prilagodbe mišića i ligamentarnog aparata ubrzanom rastu dugih kostiju  zbog čega dolazi do relativne insuficijencije muskulature, posebno ekstenzora koljena. Uz angularne deformitete donjih ekstremiteta (genua valga) koji su jedan od najčešćih biomehaničkih uzroka nastanka patelofemoralnog sindroma važni uzroci nastanka istog su i mišićni disbalans natkoljene muskulature (slabost vastusa medijalisa) neadekvatni klizni put patele, pretilost, skraćen ilijotibijalni trakt, kao i dugotrajne aktivnosti s ponavljanom fleksijom koljena (sjedenje s neadakvatnim položajem nogu, klečanje, čučanje) te preopterećenja u profesionalnih sportaša (košarkaša, odbojkaša).

Klinička slika

Kao osnovni simptom PFPS-a javlja se bol u prednjem dijelu koljena i iza patele (retropatelarno) koja se pojačava pri fizičkoj aktivnosti, kao i položajima sa povećanom fleksijom koljena - sjedenje u automobilu, uredu, kinu ili kazalištu (tzv. theatar sign, znak kinematografa) te pri penjanju i silasku niz stepenice. Povremeno se pacijenti žale i na krepitacije, oteklinu  i osjećaj nestabilnosti koljena koja nastaje kao rezultat začaranog kruga (bolnost-inhibicija i slabost muskulature).U slučajevima kada je prisutna nestabilnost istu je u diferencijalno dijagnostičkom smislu važno razgraničiti od unutarnje ozljeda ligamentarnog aparata ili meniska koljena.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Zbog mogućnosti prenošenja boli iz kuka uputno je pregledati cijeli bolni ekstremitet. Ukoliko postoji sumnja na nestabilnost nužno je učiniti testove za ispitivanje cjelovitosti ligamenta i meniska koljena.

Dijagnoza se najčešće postavlja klinički na temelju anamneze i fizikalnog pregleda.

Pacijenti u anamnezi najčešće opisuju bol u prednjem dijelu koljena koja se pojačava s aktivnostima i pri jačem savijanju koljena. Na upit o lokalizaciji boli  pokazuju na područje patele, žale se na povremenu oteklinu i krepitacije čiji klinički značaj nije od presudne važnosti u dijagnostici ali pacijentima predstavlja neugodan fenomen. Kliničkim pregledom najčešće se ustanovi palpatorna bolnost u projekciji patele koja se pojačava pri fleksiji te slabost vastusa medijalisa. Zbog mogućnosti prenošenja boli iz kuka uputno je pregledati cijeli bolni ekstremitet. Ukoliko postoji sumnja na nestabilnost nužno je učiniti testove za ispitivanje cjelovitosti ligamenta i meniska koljena. Testovi kojima se dijagnosticira oštećenje ligamenta uključuju: test prednje ladice, Lachmanov test i varus-valgus test, dok se za procjenu stanja meniska najčešće koristimo  Thessalijevim  testom.

Dijagnostika se najčešće nadopunjuje radiološkom obradom (standardne snimke koljena u dvije projekcije uz aksijalne snimke patele u različitim stupnjevima fleksije) te povremeno UZV i MR obradom koljena, najčešće ukoliko se postavi sumnja na pridruženu unutarnju ozljedu koljena. U terminologiji je bitno razlikovati patelofemoralni sindrom od hondromalacije patele koja se često nepotrebno postavlja kao dijagnoza, a koja upućuje na omekšanje hrskavice većeg ili manjeg stupnja te kao takva opisuje stanje hrskavice, a ne predstavlja dijagnozu.

U diferencijalnoj dijagnozi prednje koljenske boli treba isključiti intraartikularne bolesti ili unutarnje ozljede koljena (ligamenta ili meniska), patelarni tendinitis (skakačko koljeno), traumu, juvenilnu osteohondrozu (mb. Osgood Shlatter), osteoartritis patelofemoralnog zgloba, ostehondritis disekans, sindrom sinovijalnih plika , kao i uzeti u obzir prenesenu bol iz kuka (osteoartitis, sinovitis, tumor) koja se može manifestirati kao prednja koljenska bol.

Liječenje

Budući da su dosadašnja istraživanja pokazala pozitivan učinak kineziterapije kako u kratkotročnom tako i u dugoročnom liječenju ista ostaje okosnica terapijskog protokola uz sve veću primjenu i suvremenih fizioterapijskih metoda, npr. tehnika manualne medicine, kinesio-tape-a, itd.

Liječenje patelofemoralnog sindroma u većini slučajeva je konzervativno.

Primjenuje se RICE protokol (mirovanje, krioterapija, eventualno blaga kompresija radi sprječavanja otekline i elevacija), kineziterapija, pasivne metode fizikalne terapije tj. fizikalno- terapijske procedure (laser, elektroterapija). U fazama jače bolnosti primjenjuju se lokalni i peroralni nesteroidni antireumatici u svrhu redukcije boli i upale. Izuzetno je bitno da liječenje bude ciljano tj. da se napravi kvalitetna procjena stanja  muskulture i biomehanike kako bi se ustanovio jasan  uzrok nastanka sindroma te da se isti ukloni ili modificira. Budući da su dosadašnja istraživanja pokazala pozitivan učinak kineziterapije kako u kratkotročnom tako i u dugoročnom liječenju ista ostaje okosnica terapijskog protokola uz sve veću primjenu i suvremenih fizioterapijskih metoda, npr. tehnika manualne medicine, kinesio-tape-a, itd. Upotreba rasteretne patelofemoralne ortoze u liječenju ovog sindroma i dalje je predmet rasprava te u većini istraživanja nije dokazan njezin učinak na smanjenje boli i poboljšanje funkcije.

Kirurško liječenje primjenjuje se tek u rijetkim slučajevima refraktornim na konzervativno liječenje a sastoji se najčešće u poravnanju (realigementu) ekstenzornog aparata koljena, rjeđe zahvatima na pateli ili korektivnoj osteotomiji.

Prevencija

Kako bi spriječili pojavu i smanjili učestalost ovog sindroma bitno je redovito provoditi medicinsku gimnastiku te ciljanim vježbama jačanja i istezanja određenih grupa mišića postići njihov balans te ukloniti ili minimalizirati loše biomehaničke faktore, normalizirati klizni put patele i tako rasteretiti patelofemoralni zglob kao i modificirati aktivnosti koje dovode do nastanka ili jačanja simptoma, prilagoditi trening, nositi prikladnu sportsku obuću te što je moguće više izbjegavati suvremeni sjedilački način života i to posebno kod djece i mladih koji su u današnje vrijeme sve manje fizički aktivni, a sve više prakticiraju sjedilački način života. .

Literatura

R. McRae: Clinical orthopaedic examination, 2010, Elsevier Limited

Hašpl, M. (2000). Prednja koljenska bol kod djece i adolescenata, Pediatria Croaticas. 44, 189-197.

T. Nemčić, Izvanzglobni reumatizam i srodna stanja u području koljena i potkoljenice, Izvanzglobni reumatizam i srodna stanja, Zagreb, 2011.

Hašpl, M; Dubravčić Šimunjak S; Bojanić I; Pećina M. (2001). Prednja koljenska bol u športu i radu. Arh Hig Rada Toksikol 52, 441- 449

Pećina M. (1992).Sindromi prenaprezanja sustava za kretanje. Zagreb: Globus

Jajić I, Jajić Z, izvanzglobni reumatizam i srodna stanja , Zagreb, Medicinska naklada, 2005 Gregory R Waryasz, Ann Y McDermott: Patellofemoral pain syndrome (PFPS): a systematic review of anatomy and potential risk factors.

Dostupno na: http://www.cochrane.org/hr/CD010513/ortoza-za-koljeno-za-lijecenje-patelofemoralnog-bolnog-sindroma

Dostupno na: http://www.cochrane.org/hr/CD010387/terapija-vjezbanjem-za-lijecenje-boli-u-podrucju-patele-patelofemoralna-bol-u-adolescenata-i