Bol u mišićno-koštanom sustavu

Bilo da se radi o sportskim ozljedama poput uganuća, iščašenja ili upala, bolovima u donjem dijelu leđa ili vratnom dijelu kralješnice ili boli kod pacijenata s kroničnim upalama zglobova poput osteoartritisa, problemi koštano-mišićnog sustava čest su razlog korištenja bezreceptnih preparata za ublažavanje boli.

Osim što predstavlja financijsko opterećenje zdravstvenog sustava, bol je značajan uzrok smanjene kvalitete života i smanjene radne sposobnosti (1). Sukladno tome ne čudi činjenica da u ljekarničkoj praksi učestalo susrećemo pacijente koji traže učinkovito rješenje za razna bolna stanja. Bol u koštano-mišićnom sustavu najčešće je posljedica oštećenja mišića, tetiva i ligamenata, zglobova i kostiju, a u najjednostavnijoj podjeli ta oštećenja možemo promatrati kao akutne ozljede i ozljede nastale preopterećenjem. Bilo da se radi o sportskim ozljedama poput uganuća, iščašenja ili upala, bolovima u donjem dijelu leđa ili vratnom dijelu kralješnice ili boli kod pacijenata s kroničnim upalama zglobova poput osteoartritisa, problemi koštano-mišićnog sustava čest su razlog korištenja bezreceptnih preparata za ublažavanje boli. Samo neki od mogućih razloga za to leže u nesklonosti mlađih, radno aktivnih pacijenata prema odlasku liječniku, ali često i nedovoljno učinkovito ublažavanje boli kroničnih reumatskih tegoba kod starije populacije unatoč propisanoj farmakoterapiji. U svakom slučaju, ciljevi ljekarničke skrbi bit će orijentirani na kvalitetno savjetovanje pacijenta o mogućnostima liječenja koje je propisao liječnik ali i samoliječenja ovakvih tegoba te postizanje terapijskih ciljeva samoliječenja:

1. umanjiti intenzitet i trajanje boli primjenom odgovarajućih nefarmakoloških i farmakoloških mjera odabirom ispravnog lijeka u ispravnoj dozi, uzimajući u obzir kontraindikacije, moguće nuspojave i potencijalne interakcije između lijekova
2. uspostaviti funkcioniranje bolnog dijela tijela
3. voditi računa o ispravnom trajanju samoliječenja do eliminacije tegoba ili u protivnom upućivanje liječniku ukoliko simptomi ne prestanu ili dođe do pogoršanja
4. prevenirati nastanak novih ozljeda ili egzacerbacija kronične bolesti ukoliko je to moguće
5. prevenirati kronifikaciju akutne boli

Na tržištu su u bezreceptnom režimu izdavanja dostupni lijekovi ili kombinacije lijekova sa sistemskim ili lokalnim učinkom te razni ljekoviti oblici. O odabiru prikladnog ljekovitog oblika u velikoj mjeri ovisit će suradljivost pacijenta, a time i uspješnost ishoda liječenja. Kako je osim senzornog, bol i negativno emocionalno iskustvo, kod odabira analgetika vrlo je važno voditi računa o individualnim razlikama pacijenata, uključujući i njihove stavove prema lijekovima te prethodnim iskustvima u liječenju boli.

Topikalni nesteroidni prootuupalni lijekovi u liječenju koštano-mišićne boli

Topikalni oblici analgetika predstavljaju učinkovitu i sigurnu alternativu oralnima i koriste se u raznim bolnim stanjima i to akutnim poput uganuća, iščašenja, upala tetiva ili mišićne boli te kroničnim poput osteoartritisa zglobova šake i koljena. Nanose se izravno na bolno mjesto.

Primjena bezreceptnih sistemskih nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAIL) učestali je odabir kod simptomatskog ublažavanja boli u mišićno-koštanom sustavu. Prilikom odabira sistemskog NSAIL nužno je uzeti u obzir čimbenike koji mogu modificirati pacijentov odgovor na lijek, poput dobi, kroničnih bolesti, oštećenja bubrežne ili jetrene funkcije, polimorfizma gena ili interakcije lijekova. Mehanizam djelovanja ove skupine lijekova temelji se na reverzibilnoj inhibiciji enzima ciklooksigenaze (COX) u upalnim i nociceptivnim procesima, što dovodi do smanjenja upale i do željenog analgetskog učinka, ali u slučaju sistemske primjene i do potencijalnih gastrointestinalnih, kardiovaskularnih i renalnih nuspojava posljedično inhibiciji sinteze prostaglandina koji sudjeluju kao medijatori u fiziološkim procesima. Topikalni oblici analgetika predstavljaju učinkovitu i sigurnu alternativu oralnima i koriste se u raznim bolnim stanjima i to akutnim poput uganuća, iščašenja, upala tetiva ili mišićne boli te kroničnim poput osteoartritisa zglobova šake i koljena. Nanose se izravno na bolno mjesto, a njihovo se djelovanje temelji na lokalnoj perifernoj inhibiciji COX-a s minimalnom sistemskom apsorpcijom, što može osigurati nekoliko prednosti u usporedbi s oralnim oblicima (3):

1. nanošenje izravno na bolno mjesto
2. izbjegavanje metabolizma prvog prolaska kroz jetru
3. niži rizik sistemskih neželjenih događaja zbog smanjene sistemske apsorpcije
4. mogućnost primjene kod pacijenata koji loše podnose oralne NSAIL
5. izbjegavanje interakcije s drugim lijekovima, što je naročito značajno za varfarin, antihipertenzive ili niske doze acetilsalicilatne kiseline
6. potencijalni dose-sparing efekt s oralnim NSAIL – potrebna manja doza oralnog oblika lijeka za postizanje odgovarajućeg terapijskog učinka, što također smanjuje rizik od pojave neželjenih događaja
7. preferencija pacijenata zabrinutih za sigurnost koja potencijalno može dovesti do bolje suradljivosti u liječenju.

Uzimajući u obzir da su kronične mišićno-koštane tegobe učestalije u bolesnika starije životne dobi, a to je također populacija koja često uzima i po nekoliko različitih lijekova za druga kronična stanja, izbjegavanje potencijalnih interakcija i sistemskih nuspojava bit će posebno značajno. Dobar sigurnosni profil i mogućnost postizanja zadovoljavajućeg analgetskog učinka rezultirali su širim prihvaćanjem topikalnih NSAIL u liječenju kronične koštano-mišićne boli, ali postoji i prostor za dodatnim iskorištenjem njihovih benefita za pacijenta. NSAIL za topikalnu primjenu dostupni su na hrvatskom tržištu u obliku gelova, krema i naljepaka. Nesteroidni protuupalni lijekovi koji se primjenjuju su u ovom trenutku diklofenak, ketoprofen, ibuprofen, piroksikam i metilsalicilat.

Specifičnosti topikalne primjene NSAIL

Topikalni lijek može se nakupljati u stratum corneumu, epidermisu, dermisu i potkožnom masnom tkivu te tako stvarati depo iz kojeg se lijek postepeno otpušta u okolno tkivo.

Učinak oralnih lijekova ovisi o apsorpciji u cirkulaciju i distribuciji u periferna tkiva. Farmakološki učinak i efikasnost topikalno primijenjenog lijeka (3) ovisi o mogućnosti prolaska lijeka kroz kožu i dopreme do ciljanih tkiva u koncentracijama dovoljnim za postizanje terapijskog učinka, ključni faktori su fizikalno-kemijske karakteristike molekule lijeka i formulacije te mjesto i način aplikacije, a utjecaj imaju i individualne karakteristike i stanje kože pacijenta. Podaci o minimalnim terapijskim koncentracijama u ciljanom tkivu nisu dosljedni, ali koncentracije NSAIL u tkivu upućuju na to da se postiže dovoljna koncentracija za inhibitorni učinak na COX-2 (2).  

Stratum corneum predstavlja rožnatu barijeru koja štiti dublje slojeve kože i time ograničava pasivno prodiranje lijeka. Lijek prolazi kroz slojeve kože pasivnom difuzijom niz koncentracijski gradijent i raspodjeljuje se u tkiva i tekućine, a dio lijeka može putem kanala znojnica ili folikula dlaka dospijevati do dubljih slojeva (Slika 1). Na razini dermisa lijek se putem krvnih žila može distribuirati u dublja tkiva, a također može doći i do apsorpcije u sistemsku cirkulaciju, iako je sistemska apsorpcija ovako primijenjenog lijeka vrlo niska. Topikalni lijek može se nakupljati u stratum corneumu, epidermisu, dermisu i potkožnom masnom tkivu te tako stvarati depo iz kojeg se lijek postepeno otpušta u okolno tkivo.

Karakteristike molekule lijeka ključne za optimalnu penetraciju kroz kožu i prodiranje do ciljnih tkiva su veličina molekule, topivost i kiselost. Manje molekule (< 500 g/mol) lakše će i brže prolaziti kroz stratum corneum. Lijek bi trebao biti topiv u vodi, ali istovremeno dovoljno lipofilan za prolazak kroz lipidni matriks stratum corneuma. Kiseliji lijekovi u kiselom mediju upaljenog tkiva neće biti ionizirani i lakše će prolaziti kroz membrane što omogućuje postizanje viših koncentracija u staničnim membranama i unutarstaničnom prostoru koji sadrži COX-2 enzime u odnosu na relativno kiseli izvanstanični medij. U upaljenom zglobu koncentracija albumina povećana je u sinovijalnom tkivu i tekućini, pa će lijekovi s visokim afinitetom vezanja na albumin imati značajno veću koncentraciju u takvom tkivu u odnosu na plazmu.

Važne karakteristike formulacije topikalnih nesteroidnih prootuupalnih lijekova

Topikalni NSAIL imaju veći potencijal doprijeti u ciljana tkiva površinskih zglobova, poput zglobova šake ili koljena.

Važne karakteristike formulacije su topivost, molekularna masa, dubina penetracije te farmakološka i toksikološka svojstva. Promotori apsorpcije i iritanski koji dolaze u kombinacijama s NSAIL pospješuju prodiranje lijeka kroz stratum corneum. Gelovi, sprejevi i mikroemulzije efikasnije se apsorbiraju kroz kožu u odnosu na kreme.

Topikalni NSAIL imaju veći potencijal doprijeti u ciljana tkiva površinskih zglobova, poput zglobova šake ili koljena, u odnosu na dublje strukture poput kuka. Nježno masiranje prilikom primjene lijeka ubrzava prodiranje lijeka kroz slojeve kože, a redovita primjena može značajno povećati bioraspoloživost lijeka. Okluzija zbog hidratacije teoretski može olakšati prodiranje kroz stratum corneum, ali nije preporučena u praktičnoj primjeni lijeka

Učinkovitost i sigurnost primjene topikalnih NSAIL

Analgetski učinak topikalnih NSAIL usporediv je s učinkom sistemskih kod pacijenata s osteoartritisom.

Plazmatske koncentracije nakon topikalne primjene NSAIL kreću se od 0,2% do 8% ukupne koncentracije postignute oralnom primjenom lijeka pa su posljedično i komplikacije poput gastrointestinalnog krvarenja i gastričkih ulkusa, te kardiovaskularne i renalne toksičnosti manje učestale (3). Prilikom topikalne primjene postoji veći rizik od neželjenih kožnih reakcija u odnosu na oralnu primjenu, ali reakcije su uglavnom blage, prolaze nakon prestanka primjene topikalnog lijeka i uglavnom ne zahtijevaju dodatnu intervenciju.

Analgetski učinak topikalnih NSAIL usporediv je s učinkom sistemskih kod pacijenata s osteoartritisom. U pregledu studija s umjerenom razinom dokaza koje su uspoređivale topikalni piroksikam, ketoprofen ili diklofenak s oralnim ibuprofenom (900mg i 1200mg dnevno), celekoksibom (200 mg dnevno) ili diklofenakom (100mg i 150mg dnevno) tijekom 3 − 12 tjedana, sudionici su imali usporediv učinak u postizanju terapijskog cilja od 50% ublažavanja boli s topikalnom primjenom NSAIL (55%) i oralnom primjenom (54%) (2).

Pregledni radovi s fokusom na studije koje su se bavile procjenom efikasnosti i sigurnosti topikalnih analgetika primijenjenih na neoštećenu kožu u nekoliko akutnih i kroničnih indikacija u usporedbi s placebom navode umjerenu do visoku razinu kvalitete dokaza u nekoliko indikacija za neke lijekove. Placebo istovjetan formulaciji bez molekule NSAIL je korišten kako bi se eliminirao pozitivan utjecaj masaže na ublažavanje boli. Za procjenu i usporedbu efikasnosti terapije korišten je Number needed to treat (NNT) koji predstavlja broj pacijenata koje je potrebno liječiti kako bi se postigao 1 dodatni ciljani terapijski ishod, a što je niža vrijednost NNT-a, terapija se pokazala efikasnijom u postizanju ciljanog učinka.

Za akutnu koštano-mišićnu bol (uganuća, iščašenja) kroz 7 dana primjene rezultati u postizanju barem 50% ublažavanja boli pokazuju učinak (2):

• diklofenak (78% patentirana formulacija diklofenaka u odnosu na 20% placebo, NNT=1,8),
• ketoprofen (72% ketoprofen gel u odnosu na 33% placebo, NNT=2,5),
• piroksikam (piroksikam gel 70% u odnosu na placebo 47%, NNT=4,4),
• diklofenak (patentirani naljepak diklofenaka 63% u odnosu na placebo 41%, NNT=4,7),
• diklofenak (naljepak diklofenaka 88% u odnosu na placebo 57%, NNT=3,2) 

Rezultati preglednog rada također ukazuju na utjecaj formulacije na učinak lijeka. Kod kronične koštano-mišićne boli (osteoartritis šake i koljena) rezultati u postizanju barem 50% ublažavanja boli pokazuju učinak (2):

• diklofenak, do 6 tjedana (43% diklofenak u odnosu na 23% placebo, NNT=5)
• diklofenak, 6 − 12 tjedana (60% diklofenak u odnosu na 50% placebo, NNT=9,8)
• ketoprofen, 6 − 12 tjedana (63% ketoprofen u odnosu na 48% placebo, NNT=6,9)

Iako su ispitani NSAIL pokazali efikasniji učinak na ublažavanje akutne boli, i kod kroničnih tegoba određeni je dio pacijenata imao zadovoljavajući učinak analgezije. Značajan je učinak placeba u ispitivanju učinka na kroničnu bol, gotovo dvostruko veći u odnosu na placebo u studijama s oralnim analgeticima (4). Nije zanemariv pozitivan doživljaj topikalne primjene lijeka od strane pacijenata te on može pridonijeti boljoj suradljivosti pacijenata te potencijalno unaprijediti adherenciju u liječenju. Pregled studija za ostale topikalne lijekove ili primjenu u ostalim indikacijama pokazao je nisku ili vrlo nisku razinu pouzdanosti dokaza, najčešće zbog malog broja sudionika studija.

Visoka razina kvalitete dokaza ukazuje na malu pojavnost kožnih neželjenih događaja prilikom akutne primjene topikalnih NSAIL (4,3%) koja ne pokazuje povećani rizik u usporedbi s topikalnim placebom (4,6%) (2). Neželjene kožne reakcije najčešće uključuju suhu kožu, crvenilo na mjestu primjene, svrbež, kontaktni dermatitis.

Smjernice u liječenju osteoartritisa uključuju topikalne NSAIL

Internacionalne smjernice raznih stručnih tijela uključila su topikalne NSAIL u svoje preporuke protokola za liječenje pacijenata s osteoartritisom koljena i zglobova šake.

Osteoartritis se manifestira strukturalnim promjenama zglobne hrskavice, subhondralne kosti, ligamenata, zglobne kapsule, sinovijalne membrane i periartikularnog mišića (9). Upala je ključni medijator koji uz metaboličke i mehaničke utjecaje pridonosi gubitku hrskavice i progresivnoj degeneraciji zahvaćenog zgloba. Degeneracija i upala uzrokuju bol i smanjenu funkciju, dovode do povećanja troškova zdravstvene usluge i značajno utječe na smanjenje kvalitete života ovih pacijenata.

Internacionalne smjernice raznih stručnih tijela uključila su topikalne NSAIL u svoje preporuke protokola za liječenje pacijenata s osteoartritisom koljena i zglobova šake (8). Od 24 takva dokumenta, u 19 je sadržana preporuka korištenja topikalnih NSAIL kao terapijske opcije u liječenju boli uzrokovane osteoartritisom (9). Preporuke za početno farmakološko liječenje osteoartritisa koljena American College of Rheumatology (ACR) sugeriraju jednako vrijednu primjenu topikalnih i oralnih NSAIL, a preferiraju topikalne NSAIL u skupini pacijenata s starijih od 75 godina koji često imaju razne komorbiditete te povećan rizik od gastrointestinalnih, renalnih i kardiovaskularnih neželjenih događaja.

NICE (National Institute for Health and Care Excelence) smjernice iz 2014. navode uputu o razmatranju topikalne terapije s NSAIL za ublažavanje boli kod pacijenata s osteoartritisom ruke i koljena uz temeljne nefarmakološke intervencije (informiranje o bolesti, vježba, smanjenje tjelesne težine) prije uvođenja oralnih NSAIL ili opioida u terapiju. Navode mogućnost topikalne terapije s NSAIL u kombinaciji s paracetamolom prije uvođenja oralne terapije NSAIL-ovima.

European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) preporučaju primjenu topikalnih NSAIL u kombinaciji s paracetamolom ili simptomatskim sporo-djelujućim lijekovima za osteoartritis u slučaju nezadovoljavajućeg liječenja boli, a Osteoarthritis Research Society International (OARSI) topikalne NSAIL smatra prikladnima za pacijente sa osteoartritisom koljena.

Smjernice Europske lige protiv reumatizma(EULAR) iz 2018. godine uključile su najnovije dokaze proizašle iz posljednjeg desetljeća ispitivanja, a naročito naglašavaju ulogu pacijenta kao aktivnog sudionika u planu za tretiranje osteoartritisa te važnost multimodalnog i multidisciplinarnog pristupa ovoj bolesti. Uz naglasak na individualni pristup svakom pacijentu s obzirom na težinu simptoma i ostale komorbiditete, sveobuhvatni principi u tretiranju osteoartritisa ruke navode kao primarni cilj kontrolu simptoma, u prvom redu boli, radi poboljšanja kvalitete života. Prema navedenim smjernicama topikalna primjena NSAIL kod osteoartritisa zglobova ruke ima prednost pred sistemskom primjenom NSAIL i kao takva predstavlja prvu liniju farmakološkog liječenja. Osnovni razlog za to je povoljniji sigurnosni profil u odnosu na oralnu primjenu NSAIL i učinak na smanjenje blage do umjerene boli koji je usporediv s peroralnom terapijom. Terapija oralnim NSAIL za olakšanje simptoma treba se razmotriti u ograničenom trajanju i ukoliko je zahvaćeno više zglobova. Značajno je da primjena topikalnih NSAIL reducira potrebu za dodatnom medikacijom oralnim NSAIL za 40% (8).

U usporedbi pojedinačnih topikalnih NSAIL, najviše podataka o učinkovitosti i sigurnosti dostupno je za diklofenak

U usporedbi s ostalim NSAIL, diklofenak je pokazao visoku razinu transdermalne penetracije i najpotentniju inhibiciju COX-2. U usporedbi različitih formulacija diklofenaka, gelovi, sprejevi i mikroemulzije pokazuju bolji potencijal apsorpcije kroz kožu u odnosu na otopinu ili naljepak.

Diklofenak je slaba kiselina (pKa 3,9) male molekularne mase 296 (g/mol), s povoljnim hidrofilnim i lipofilnim svojstvima što omogućuje dobro prodiranje kroz stratum corneum i kroz membrane ciljanog tkiva (8). S obzirom na visoki afinitet vezanja na albumin, nakon jednodnevne topikalne primjene se u 5 puta većoj koncentraciji može detektirati u sinovijalnoj tekućini u odnosu na plazmatsku koncentraciju. Fizikalno-kemijske karakteristike diklofenaka čine ga prihvatljivim kandidatom za topikalnu primjenu. U usporedbi s ostalim NSAIL, diklofenak je pokazao visoku razinu transdermalne penetracije i najpotentniju inhibiciju COX-2 (3). U usporedbi različitih formulacija diklofenaka, gelovi, sprejevi i mikroemulzije pokazuju bolji potencijal apsorpcije kroz kožu u odnosu na otopinu ili naljepak. Kod primjene u obliku naljepka također izostaje pozitivan učinak masaže prilikom primjene.

Topikalni diklofenak penetrira kroz kožu, prolazi kroz dublje slojeve i nakuplja se u tkivu upaljenog zgloba u kojem reducira sintezu prostaglandina E2 i ostale proupalne medijatore (TNFa, IL-6, IL-8) (9). Tijekom izravne usporedbe topikalne i oralne primjene lijeka, plazmatske koncentracije nakon lokalne primjene lijeka bile su 0,4% − 2,4% vrijednosti nakon oralne primjene lijeka, što značajno umanjuje mogućnost sistemskog utjecaja lijeka. Za razliku od plazmatske koncentracije, relativna bioraspoloživost lijeka u ciljanim tkivima, potkožnom masnom tkivu i skeletnim mišićima, nakon topikalne primjene bila je značajno veća (324%) u odnosu na oralnu primjenu (29%). Unatoč relativno brzoj eliminaciji iz plazme, diklofenak se iz sinovijalne tekućine i mekog tkiva sporije eliminira. Moguće je da se trajanje učinka topikalnog lijeka produljuje zbog formiranja rezervoara u koži nakon ponavljanje primjene iz kojeg se postepeno otpušta u ciljana tkiva odakle se relativno sporo eliminira (3).

Podaci govore u prilog opravdanosti primjene u liječenju boli i upale kod pacijenata s osteoartritisom. Prema podacima iz randomiziranih kontroliranih studija, primjena 4 − 8 tjedana pozitivno utječe na poboljšanja simptoma boli, ukočenosti i funkcije u usporedbi s placebom te na osnovi globalnog ispitivanja pacijenata, a pokazuje bolji sigurnosni profil u odnosu na oralnu primjenu NSAIL.

U Hrvatskoj je topikalni diklofenak indiciran za lokalno simptomatsko liječenje boli kod odraslih prilikom uganuća, iščašenja, nagnječenja, mekih tkiva u blizini zglobova, osteoartritisa koljena i prstiju, epikondilitisa te akutne boli u mišićima. Iznimno se može primijeniti kod adolescenata od 14. godine za kratkotrajno lokalno liječenje boli prilikom uganuća, iščašenja ili nagnječenja. Primjenjuje se isključivo na neozlijeđenu kožu u predviđenom periodu za samoliječenje od 7 dana. Kontraindicirana je primjena kod bolesnika s reakcijom preosjetljivosti na neki od NSAIL-a u anamnezi te u zadnjem tromjesečju trudnoće.

Zaključak

Ugodne, lako mazive teksture dobrih organoleptičkih svojstava te pozitivan efekt masaže prilikom primjene topikalnih analgetika predstavljaju osnovu za stvaranje osjećaja sigurnosti kod pacijenta, pozitivnog doživljaja pacijenta prema liječenju te time pridonose adherenciji u liječenju i ostvarivanju pozitivnih terapijskih ishoda liječenja.

Učinak topikalnog liječenja NSAIL-ovima ovisi o karakteristikama same primijenjene molekule, kemijskim i fizikalnim svojstvima pomoćnih tvari u formulaciji, prisustvu kožnog iritansa ili promotora apsorpcije, mjestu i načinu primijene te individualnim karakteristikama kože pacijenta. Zasad nema dosljednih podataka o minimalnim potrebnim terapijskim koncentracijama pojedinih NSAIL u ciljanim tkivima, ali je učinkovitost analgetske terapije NSAIL-ovima znanstveno opravdana i empirijski potvrđena u svakodnevnoj ljekarničkoj praksi.

Mogućnost lokalnog liječenja boli topikalnim preparatima nesteroidnih protuupalnih lijekova predstavlja vrijednu alternativu oralnoj analgetskoj terapiji u samoliječenju akutnih bolova koštano-mišićnog sustava te kroničnih bolova u zglobovima povezanih s osteoartritisom. S obzirom na dobru dostupnost u ciljanom tkivu gdje stvaraju depo, u odnosu na značajno manju sistemsku koncentraciju, pokazuju vrlo povoljan sigurnosni profil. Rizik od gastrintestinalnih, kardiovaskularnih i renalnih neželjenih događaja koji zbog njihovog mehanizma djelovanja neodvojivo prati primjenu NSAIL-a usporediv je u slučaju topikalne primjene s placebom, a manji u odnosu na oralnu primjenu NSAIL. Iako postoji mogućnosti pojave neželjenih kožnih reakcija preosjetljivosti zbog lokalnog načina primjene lijeka, one su uglavnom blažeg intenziteta i uglavnom prolaze ukidanjem primjene lijeka.

Pregled randomiziranih kontroliranih studija u usporedbi s placebom s visokom razinom kvalitete dokaza govori o dobroj učinkovitosti i opravdanosti u primjeni kod indikacija kao što su uganuća i iščašenja te nešto skromnijoj učinkovitosti u liječenju bolova kod osteoartritisa koljena ili zglobova šake, ali prema studijama s umjerenom jačinom dokaza, usporedivo s učinkom oralnih NSAIL-a uz veliku prednost povoljnijeg sigurnosnog profila. Sukladno tome, topikalni nesteroidni protuupalni lijekovi nalaze se u velikom broju internacionalnih smjernica s preporukama za liječenje osteoartritisa kao neobavezna preporuka ili prva linija farmakološkog liječenja, samostalno ili u kombinaciji s paracetamolom. Najviše kliničkih podataka o učinkovitosti i sigurnosti primjene dostupno je za topikalne preparate diklofenaka.

Bol je značajni fizički i emocionalni čimbenik koji na globalnoj razini utječe na kvalitetu života velikog broja ljudi, a time i na njihovu radnu sposobnost te financijsko opterećenje nacionalnog zdravstvenog sustava. Ciljevi ljekarničke skrbi u liječenju boli usmjereni su na savjetovanje pacijenta o pravilnom liječnju i samoliječenju boli i traženju liječničke pomoći ako samoliječenje nije indicirano. Sigurno samoliječenje provodi se najmanjom efikasnom dozom lijeka u najkraćem mogućem trajanju, nakon što su isključene kontraindikacije i potencijalne interakcije lijekova. Ispravna skrb rezultira smanjenjem bolnog osjeta, poboljšanjem funkcije oboljelog ili ozlijeđenog dijela tijela, prevencijom nove ozljede te preveniranjem prelaska akutne boli u kroničnu i poboljšanjem kvalitete pacijentova života. 

Primjena topikalnih NSAIL-a u praksi je naročito značajna kod starijih pacijenata koji često imaju razne komorbiditete, posljedično tome i opsežnu farmakoterapiju kroničnih bolesti te velik potencijal za neželjene događaje, interakcije lijekova i nepovoljan ishod liječenja. U ovom slučaju nije potrebno prilagođavati dozu kod bolesti jetre ili bubrežne insuficijencije, a lokalna analgetska terapija predstavlja i dodatnu mogućnost liječenja za pacijente koji iz nekog razloga lošije podnose primjenu oralnih analgetika. Upotreba topikalnih NSAIL može smanjiti potrebu za dodatnim doziranjem sistemskih NSAIL čime se dodatno umanjuje potencijal za nastanak neželjenih događaja. Ugodne, lako mazive teksture dobrih organoleptičkih svojstava te pozitivan efekt masaže prilikom primjene topikalnih analgetika predstavljaju osnovu za stvaranje osjećaja sigurnosti kod pacijenta, pozitivnog doživljaja pacijenta prema liječenju te time pridonose adherenciji u liječenju i ostvarivanju pozitivnih terapijskih ishoda liječenja.

Literatura

1. Derry S,Wiffen PJ, Kalso EA, Bell RF, Aldington D, Phillips T, Gaskell H, Moore RA. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults - an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 5. Art. No.: CD008609. DOI: 10.1002/14651858.CD008609.pub2.
2. Hagen M, Baker M. (2017). Skin penetration and tissue permeation after topical administration of diclofenac, Current Medical Research and Opinion, 33:9, 1623-1634, DOI: 10.1080/03007995.2017.1352497 https://doi.org/10.1080/
3. Derry S, Conaghan P, Da Silva JAP,Wiffen PJ, Moore RA. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD007400. DOI: 10.1002/14651858.CD007400.pub3.
4. Kloppenburg M, Kroon FPB, Blanco FJ, et al. Ann Rheum Dis 2019;78:16–24.
5. NICE Guidance. Osteoarthritis: care and management (2014). www.nice.org.uk/guidance/cg177
6. Hochberg, M., Altman, R., Toupin April K., Benkhalti M., Guyatt, G., Mcgowan, J.,Towheed, T., Welch, V., Wells, G., Tugwell, P., (2012). American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis care & research vol. 64, No. 4, pp 465–474
7. Rannou F, Pelletier J-P,Martel-Pelletier J, Efficacy and safety of topical NSAIDs in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys , Seminars in Arthritis and Rheumatism 45(2016)S18–S21
8. Bariguian Revel F, Fayet M, Hagen M, article/10.1007/s40744-020-00196-6, Topical Diclofenac, an Efficacious Treatment for Osteoarthritis: A Narrative Review
9. Sažetak opisa svojstava lijeka za Olfen gel 10 mg/g i Olfen 20 mg/g gel Datum odobrenja 23.7.2020
10. Arthritis & Rheumatology Vol. 72, No. 2, February 2020, pp 220–233 DOI 10.1002/art.41142 © 2020, American College of Rheumatology
11. Roth SH, Int.J.Clin,Rheumatol 8:2, 185-203
12. Grupa autora, CASI Priručnik za samoliječenje, Hrvatska udruga proizvođača bezreceptnih lijekova, Zagreb, 2017.