ASAS International Working Group i EULAR (European League Against Rheumatism) su objavili preporuke za liječenje za liječenje AS temeljene na dokazima iz medicinske literature i iskustvu kliničkih stručnjaka.

Farmakoterapija uključuje nesteroidne antireumatike (NSAR), bolest modificirajuće lijekove, lokalnu primjenu glukokortikoida i biološke lijekove-antagoniste faktora nekroze tumora-alfa.

Nesteroidni antireumatici

Optimalan odabir nesteroidnih anitreumatika i doza mora značiti smirivanje simptoma bolesti i smanjenje rizika neželjenih nuspojava.

NSAR su prvi lijek izbora, a imaju i stanovito dijagnostičko značenje jer u bolesnika s ankilozantnim spondilitisom dovode do brzog smanjenja boli i zakočenosti. NSAR su dokazano djelotvorni u smislu smanjenja simptoma bolesti, prvenstveno boli, ali ne postoje dokazi o njihovom kontroli upalnog procesa, iako postoje određeni dokazi o usporenju radioloških promjena na kralješnici.

Zbog brzog i učinkovitog djelovanja, NSAR se smatraju lijekom izbora u liječenju ankilozantnog spondilitisa, osobito u bolesnika sa zahvaćenošću aksijalnog skeleta.

Djelotvornost pojedinog NSAR definirana je kao značajno smanjenje boli ili zakočenosti u križima unutar 48 sati od primjene NSAR ili ubrzana pojava recidiva 48 sati nakon prekida terapije NSAR, a što je i uvršteno u Amorove dijagnostičke kriterije za spondiloartropatije.

Kratkotrajna djelotvornost NSAR potvrđena je u velikog broja bolesnika. Cirkadijani ritam kliničkih smetnji pomaže nam u odabiru vrste NSAR obzirom na poluvrijemen eliminacije (t ½) ili oblik pripravka.

Glavni problem dugotrajne primjene NSAR su neželjene nuspojave, npr. gastrointestinalne i kardiovaskularne. Obzirom na njihove potencijalne kontraindikacije, ali i nuspojave potrebno je poznavati i bolesnikovo cjelokupno zdravstveno stanje (uključujući i komorbiditet).

Prema tome, optimalan odabir NSAR i doza mora značiti smirivanje simptoma bolesti i smanjenje rizika neželjenih nuspojava.

Koksibi

Selektivni inhibitori enzima ciklooksigenaze 2 (tzv. koksibi) pokazali su podjednaku djelotvornost kao i standardni NSAR, ali i smanjenje rizika gastrointestinalnih nuspojava (smanjenje učestalosti simptomatskih ulkusa, ulkusa otkrivenih endoskopskim pretragama i komplikacija). Međutim, dugotrajna primjena selektivnih COX-2 inhibitora (npr. rofecoxib) povezana je s povećanim rizikom kardiovaskularnih nuspojava.

Tramadol u kombinaciji s paracetamol

Tramadol je danas na tržištu dostupan i u kombinaciji sa paracetamolom. Kombinacija tramadola i paracetamola postiže sinergistički učinak uz značajno niži kardiovaskularni i gastrointestinalni rizik nuspojava.

Ponekad monoterapija sa NSAR nije dostatna u kontroli boli, već je potrebno uključiti čiste analgetike (paracetamol) i/ili opioidne analgetike. Paracetamol posjeduje svojstva analgetika i antipiretika, indiciran je u prvom stupnju jačine boli prema ljestvici Svjetske zdravstvene organizacije. Analgetski je učinak najvjerojatnije posljedica inhibicije izoenzima ciklooksigenaze-3 i djelovanja putem beta endorfina.

Opioidni se analgetici, prema jačini djelovanja i nuspojava, dijele na jake i slabe opioide i indicirani su u liječenju kronične koštano-mišićne boli već u drugom stupnju jačine boli prema ljestvici Svjetske zdravstvene organizacije. Tramadol hidroklorid se ubraja u slabije opioidne analgetike koji se koriste za liječenje srednje jake ili umjerene boli, a posjeduje dvojni mehanizam djelovanja: vezanje za opioidne receptore i inhibicija pohrane serotonina. Analgetski učinak tramadol hidroklorida može ovisiti o obliku preparata, a najčešće traje oko 6 sati (retard oblici postižu i dugotrajniji analgetski učinak).

Tramadol je danas na tržištu dostupan i u kombinaciji sa paracetamolom. Kombinacija tramadola i paracetamola postiže sinergistički učinak uz značajno niži kardiovaskularni i gastrointestinalni rizik nuspojava. Nadalje, u cilju kontrole i liječenja akutne, ali i kronične boli kod bolesnika sa AS, dobrodošla je i dopuštena kombinacija NSAR sa čistim analgetikom i/ili slabijim opioidnim analgeticima.

Ostali lijekovi

Ostali lijekovi koji se mogu koristiti u liječenju AS su : glukortikoidi, bolest modificirajući lijekovi i biološki lijekovi. Glukokortikoidi se ne primjenjuju sistemski, već samo lokalno (npr. infiltracija u područje entezitisa ili kod monoartikularnog sinovitisa). Bolest-modificirajući lijekovi (npr. sulfasalazin i metotreksat) primjenjuju se u bolesnika sa zahvaćenošću perifernih zglobova, teškim oblicima ankilozantnog spondilitisa i u bolesnika rezistentnih na nesteroidne antireumatike. Primjena TNF-α antagonista je opravdana i korisna kod bolesnika sa aktivnom bolešću kod koje se DMARDs nisu pokazali učinkovitim. Ovi su preparati pokazali vrlo brzi početak djelovanja, odličnu učinkovitost i podržavajući odgovor, te sjajnu supresiju aktivnosti bolesti. Od bioloških lijekova najbolju djelotvornost pokazuju lijekovi koji blokiraju djelovanje čimbenika tumorske nekroze-alfa (TNF-α) etanercept, infliksimab i adalimumab.

Funkcionalno liječenje

Što se tiče funkcionalnog liječenja, ono se provodi u fazi smirivanja aktivnosti bolesti. Središnje mjesto pripada kineziterapiji koja ima preventivni i terapijski karakter i mora biti individualno prilagođena svakom bolesniku, a uključuje vježbe disanja, vježbe za kralješnicu i vježbe za kukove i ramena. Uz kineziterapiju, primjenjuju se i odgovarajući elektroanalgetski, termoterapijski i hidroterapijski postupci. Kineziterapija je kontraindicirana u bolesnika sa spondilodiscitisom, teškom atlantoaksijalnom dislokacijom s izraženim ili iminentnim neurološkim deficitom, težom aortalnom insuficijencijom i iridociklitisom.

Tijek i prognoza

Tijek ankilozantnog spondilitisa je vrlo varijabilan, a karakteriziran je fazama pogoršanja i poboljšanja. Ipak, očekivano trajanje života nije bitno skraćeno. Uznapredovale upalne promjene u području atlantoaksijalnog zgloba mogu biti uzrokom ozbiljnih komplikacija od simptoma radikulopatije uslijed kompresije spinalnog živca pa do kompresivne mijelopatije koja može vitalno ugroziti bolesnika. Ne smije se zaboraviti da neke od ekstraskeletnih manifestacija, npr. promjene na oku ili promjene na srcu, mogu uzrokovati onesposobljenje bolesnika, iako su, srećom, vrlo rijetke.

Literatura

Goh L, Samanta A. Update on biologic therapies in ankylosing spondylitis: a literature review. Int J Rheum Dis 2012 ;15(5):445-54.

Grubišić F, Grazio S, Znika M. Sportsko-rekreativne aktivnosti kao oblik funkcionalnog liječenja bolesnika sa ankilozantnim spondilitisom. Acta Med Croatica 2007; 61 (Supl.1): 57-61.

Jajić I. Ankilozantni spondilitis. U: Jajić I. Reumatologija. Zagreb: Medicinska knjiga; 1995. 158-208.

Mansour M, Cheema GS, Naguwa SM et al. Ankylosing spondylitis: a contemporary perspective on diagnosis and treatment. Semin Arthritis Rheum 2007; 36: 210-23.

The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: Supplement II.