Uvod

Križobolja je najčešća muskuloskeletna bolest i vodeći uzrok kronične nesposobnosti.
Križobolju klasificiramo prema trajanju na akutnu, subakutnu i kroničnu odnosno stanje koje traje <6 tjedana, 6-12 tjedana i >12 tjedana (1).
Klinička klasifikacija prema simptomima dijeli križobolju u 3 kategorije: nespecifična križobolja, križobolja povezana s radikulopatijom i neurogenim simptomima i križobolja zbog specifičnih uzroka (2). Terapija uključuje modifikaciju aktivnosti, edukaciju bolesnika i analgetsku terapiju. U bolesnika s kroničnom križoboljom liječenje je multidiciplinarno uz personaliziran pristup svakom pacijentu. Optimalno liječenje je kombinacija nefamakoloških i farmakoloških postupaka dok je kirurško liječenje rezervirano za mali broj bolesnika.

Načela farmakolog liječenja

Prvi preporučeni lijek u svim smjernicama liječenja bolnih stanja je paracetamol u uobičajenoj dozi od 500-1000 mg do ukupno 4 grama dnevno

Bol je dominantan simptom u križobolji, a kronična križobolja je često kombinacija nociceptivne i neuropatske boli (3). Kontrola boli predstavlja glavni terapijski cilj što podrazumijeva multimodalan i individualna pristup s kombinacijom lijekova različitih mehanizama djelovanja.
Prvi preporučeni lijek u svim smjernicama liječenja bolnih stanja je paracetamol u uobičajenoj dozi od 500-1000 mg do ukupno 4 grama dnevno. Često se koristi u kombinaciji uz nesteroidne antireumatike ili u kombinaciji sa slabim opoidnim analgetikom.

Nesteroidni antireumatici

Nema specifičnog kriterija za odabir pojedinog nesteroidnog antireumatika za pojedinog pacijenta s križoboljom. Odabir, doziranje i način primjene nesteroidnih antireumatika su individualni, a ovise o indikacijama, učinkovitosti, nuspojavama, cijeni lijeka, suradljivosti pacijenta, njegovu iskustvu, te o iskustvu i sklonosti liječnika.

Nesteroidni antireumatici (NSAR) zbog svog analgetskog i protuupalnog učinka često se primjenjuju u akutnoj i subakutnoj križobolji (4), dok njihova primjena u kroničnoj križobolji ovisi o tome dominira li nociceptivna ili neuropatska komponenta boli. Nema specifičnog kriterija za odabir pojedinog nesteroidnog antireumatika za pojedinog pacijenta s križoboljom. Odabir, doziranje i način primjene nesteroidnih antireumatika su individualni, a ovise o indikacijama, učinkovitosti, nuspojavama, cijeni lijeka, suradljivosti pacijenta, njegovu iskustvu, te o iskustvu i sklonosti liječnika. Zbog povišenja rizika za nuspojave NSAR se međusobno ne kombiniraju. Procjenjuje se da 60% pacijenata dobro reagira na svaki NSAR dok je u ostalih 40% potrebno zamijeniti jedan NSAR drugim da bi se postigao zadovoljavajući terapijski učinak. Ako se mijenja obično se primjenjuje lijek druge kemijske grupe.
Europske smjernice za liječenje kronične nespecifične križobolje preporučuju kod bolesnika koji imaju umjerenu do jaku bol primjenu slabih opioida koji se mogu kombinirati s NSAR ili paracetamolom.

Opioidni anlagetici

Tramadol u terapijskim dozama nema utjecaja na kardiorespiratornu funkciju niti na oštećenje sluznice probavnog trakta. Kako mu je vezanje za receptore izrazito slabo u odnosu na jake opioide, nuspojave, a poglavito konstipacije, respiratorne depresije i sedacije te rizici od tolerancije, ovisnosti ili zlouporabe vrlo mali.

Tramadol hidroklorid je slabi opioidni analgetik i najčešće je propisivani analgetik s centralnim djelovanjem u mišićno koštanim bolestima. Učinak ostvaruje dvostrukim mehanizmom: vezanjem na opioidne receptore (30%) i inhibicijom pohrane serotonina (70%) pa se njegov učinak na nociceptivni sustav očituje na supraspinalnoj i spinalnoj razini. Analgetski učinak tramadola traje oko 6 sati, a u retard obliku je i znatno duži. U kroničnoj križobolji može se kombinirati s NSAR. U terapijskim dozama nema utjecaja na kardiorespiratornu funkciju niti na oštećenje sluznice probavnog trakta. Kako mu je vezanje za receptore izrazito slabo u odnosu na jake opioide , nuspojave, a poglavito konstipacije, respiratorne depresije i sedacije te rizici od tolerancije, ovisnosti ili zlouporabe vrlo mali. Učestalost i težina nuspojava ovise o dozi i o načinu primjene, a općenito su izraženije kod intravenske nego kod peroralne primjene. Sporija inicijalna titracija doze (povišenje doze za 50 mg svaka 3 dana) može smanjiti rizik za mučninu i vrtoglavicu. Tramadol i paracetamol spadaju u najprihvatljivije opcije farmakoterapije boli i u pacijenta s kroničnom ali i subakutnom križoboljom i to ne samo glede smanjenja boli već i poboljšanja fizičke funkcije i kvalitete života (5).

Jaki opioidi se mogu primijeniti kratkotrajno kod onih s jakom boli i kad je izostao učinak druge terapije. Nema jedinstvenog stava o primjeni jakih opioida u kroničnoj križobolji (6,7). Morfin je zlatni standard opioidnog analgetika s kojim se uspoređuju svi drugi analgetici, a neka istraživanja pokazuju da je siguran i učinkovit za većinu pacijenta s kroničnom križoboljom, s konačnom dozom od 105 mg dnevno.

Topička primjena lijeka osobito pripravci kontinuiranog otpuštanja poput fentanil flastera također se primjenjuju u kroničnoj križobolji.

Ostalo

Mišićni relaksansi
Primjena mišićnih relaksansa u kroničnoj križobolji ima smisla, a optimalna primjena je do 7 dana (8).

Antidepresivi
Antidepresivi se preporučuju u kroničnoj križobolji kad postoji depresija i smetnje sna. Najčešće se primjenjuju niske doze tricikličkih antidepresiva.

Antikonvulzivi
Antikonvulzivi: gabapentin pregabalin i karbamazepin su dio terapije neuropatske boli. Dokazana je učinkovitost kombinirane terapije sa NSAR ili opioidima (9,10).

Zaključak

Prema Europskim smjernicama za liječenje kronične nespecifične križobolje treba kratkotrajno primijeniti paracetamol, NSAR, slabe opioide, antidepresive, mišićne relaksanse i tricikličke antidepresive. Liječnik će individualno odrediti najbolju terapijsku opciju za bolesnika s kroničnom križoboljom s obzirom prevladava li nociceptivna ili neuropatska komponenta.
Prema zaključcima OMERACT konferencije (Outcome measures in rondomizet clinical trials ) iz 2006.g. dobrim odgovorom za pacijenta s kroničnom križoboljom smatra se poboljšanje boli (mjereno vizualnom analognom skalom) za 30% i poboljšanje od 30% u globalnoj ocjeni pacijenta (11).

Literatura

1. Wan Tulder M, becker A, Bekkering T, European guidlines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15 (suppl 2):169-191.
2. Chou R, Qasseem A, Snow V; Diagnosis and tretmment of low back pain: a joint clinical
guideline from the Amirican College of Physician and the Amesican Pain Society, Ann Inter
Med 2007; 147:478-491.
3. Morlion B. Pharmacotherapi of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic
pain components.Curr Med Res Opin 2011;27 (1):11-3.
4. Chou R, Huffman HL, medications for Acute and Chronic Low back pain: A Rieview of the Evidence for an American pain Society / American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern med 2007.g; 369: 505-14
5. Schnizer TJ, ferraro A, Hunsche E. A comprehensive review of clinical trals on the efficasy and safety of drugs for the treatment of low back pain.J pain Symptom mange 2004; 28: 72-95.
6 Bertleson JD, Evidence for and against the use op opioid analgesis for chronic nonmalignant low back pain. Pain Med 2002;3 (3):260-271.
7. Mc Lellan AT, Turner BJ Cronic non cancer pain management and opioid overdose. Time to change prescribring practice. Ann Inter Med 2010;152 (2).123-124.