Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR) i acetilsalicilna kiselina su među najčešće korištenih lijekovima u svijetu. Dobro je poznato da je njihova uporaba povezana s nastankom lezija sluznice ponajprije gornjeg dijela probavne cijevi u smislu erozija i vrijeda, a time i komplikacija poput krvarenja.

Uloga nesteroidnih antireumatika u nastanku vrijeda

Prognoza bolesnika koji su imali epizodu krvarenja iz peptičkog vrijeda značajno je lošija u onih bolesnika koji su prethodno krvarenju uzimali NSAR u usporedbi s bolesnicima koji nisu uzimali NSAR, ali su imali infekciju s H.pylori.

Kada govorimo o epidemiološkoj situaciji u Republici Hrvatskoj godišnja incidencija krvarenja iz vrijeda želuca i dvanaesnika iznosi oko 40 slučajeva na 100.000 stanovnika. Udio bolesnika koji su razvili krvarenje iz vrijeda, a prethodno su uzimali NSAR iznosi 34% u slučajevima krvarenja iz vrijeda želuca i oko 27% u slučajevima krvarenja iz vrijeda dvanaesnika (1). Evidentno je da je uloga NSAR u nastanku krvarenja iz vrijeda izuzetno velika. Štoviše, prognoza bolesnika koji su imali epizodu krvarenja iz peptičkog vrijeda značajno je lošija u onih bolesnika koji su prethodno krvarenju uzimali NSAR u usporedbi s bolesnicima koji nisu uzimali NSAR, ali su imali infekciju s H.pylori (2).

Kontinuirana profilaktička primjena inhibitora protonske crpke

Jedna od uobičajenih kliničkih dilema u bolesnika s artritisom u kojih je došlo do epizode krvarenja iz vrijeda želuca i/ili dvanaesnika je pitanje hoćemo li u takvih bolesnika nastaviti s terapijom antireumaticima što će nužno zahtijevati kontinuiranu profilaktičku primjenu inhibitora protonske crpke (IPP) (3) ili ćemo ukoliko nam narav artritisa i klinička slika dozvoljavaju prekinuti terapiju antireumaticima i odlučiti se na terapiju primjerice paracetamolom. Ako se odlučimo na ovu potonju varijantu ključno pitanje je koji ćemo lijek u liječenju vrijeda izabrati, u kojoj dozi i dakako koliko dugo.

Inhibitori protonske crpke (IPP) su u liječenu, odnosno cijeljenju vrijeda želuca i/ili dvanaesnika značajno djelotvorniji od antagonista histaminskih H2 receptora.

Kako u ASTRONAUT studiji (5) tako i u studiji Bardhan-a i suradnika (4) postotak cijeljenja vrijeda želuca i dvanaesnika u bolesnika koji su prethodno uzimali antireumatike (NSAR) bio je značajno veći u onih koji su liječeni inhibitorima protonske crpke (IPP) nego u onih koji su liječeni antagonistima histaminskih H2 receptora (aH2R) i ta je razlika bila statistički značajna. Ono što je značajno napomenuti da je terapija u svih bolesnika koji su bili uključeni u obje studije trajala neuobičajenih 8 tjedana i da razlike u djelotvornosti, odnosno cijeljenju vrijeda između visokih doza IPP-a (dvostruka dnevna definirana doza, 2xDDD) u odnosu na uobičajene dnevne definirane doze (DDD) nije bilo.

Koliko dugo traje liječenje?

U slučajevima želučanog vrijeda izazvanog primjenom NSAR liječenje inhibitorima protonske crpke ne bi smjelo biti kraće od 6 tjedana.

Preporučeno trajanje terapije IPP-om u liječenu vrijeda je četiri tjedna. Pitanje je hoćemo li bolesnike koji su krvarili iz vrijeda želuca i /ili dvanaesnika nastalog kao posljedica uzimanja NSAR također liječiti tijekom četiri tjedna. Možda najbolji odgovor na to pitanje nam mogu dati rezultati studije Goldstein-a i suradnika (6) koji su posebice u slučajevima želučanog vrijeda pokazali da tijekom četverotjedne i osmotjedne terapijske primjene IPP-a u dnevnoj definiranoj dozi postoje značajne razlike u postotku bolesnika u kojih je endoskopski dokazano cijeljenje vrijeda. Kumulativni postotak cijeljenja vrijeda nakon četiri tjedna terapije iznosio je oko 78%, a nakon 8 tjedana oko 92%. To nam jasno govori da posebice u slučajevima želučanog vrijeda izazvanog primjenom NSAR liječenje inhibitorima protonske crpke ne bi smjelo biti kraće od 6 tjedana.

Zaključak

U zaključku možemo reći da u liječenju vrijeda želuca i dvanaesnika izazvanog primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova okosnicu predstavlja primjena inhibitora protonske crpke u dnevnoj definiranoj dozi s time da trajanje terapije posebice u slučajevima želučanog vrijeda ne bi trebalo biti kraće od šest tjedana.

Literatura

1.Ljubičić N, Budimir I, Biscanin A, Nikolic M, Supanc V, Hrabar D, Pavic T. Endoclips vs large or small-volume epinephrine in peptic ulcer recurrent bleeding. World J Gastroenterol 2012; 18:2219-2224.

2.Ljubičić N, Puljiz Ž, Budimir I, Bišćanin A, Bratanić A, Pavić T, Nikolić M, Hrabar D, Supanc V. The influence of etiologic factors on clinical outcome in patients with peptic ulcer bleeding. Dig Dis Sci 2012;57:3195-3204.

3.Arora G, Singh G, Triadafilopoulos G. Proton pump inhibitors for gastroduodenal damage related to nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirin: twelve important questions for clinical practice. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:725–735

4.Bardhan KD, Ahlberg J, Hislop WS, et al. Rapid healing of gastric ulcers with lansoprazole. Aliment Pharmacol Ther 1994;8:215–220.

5. Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L, et al. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs: acid suppression trial: ranitidine versus omeprazole for NSAID-associated ulcer treatment (ASTRONAUT) study group. N Engl J Med 1998;338:719–726.

6. Goldstein JL, Johanson JF, Suchower LJ, et al. Healing of gastric ulcers with esomeprazole versus ranitidine in patients who continued to receive NSAID therapy: a randomized trial. Am J Gastroenterol 2005;100:2650–2657.

Neven Ljubičić, prof. dr sc., prim., doktor medicine, doktor medicinskih znanosti, znanstveni savjetnik, redoviti profesor Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, redoviti profesor Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i gostujući profesor Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci.