Uvod

Jedna od kompetencija liječnikaje i vještina kvalitetnog komuniciranja s bolesnikom, članovima obitelji te, u raznim okolnostima, i sa suradnicima i članovima tima.

Svakodnevno profesionalno djelovanje liječnika je, u prvom redu, usmjereno prema bolesniku u okviru dijagnostičkih, terapijskih i rehabilitacijskih postupaka. No, u suvremenoj se medicinskoj struci očekuju sve veće kompetencije liječnika, koje nisu vezane uz usko područje stručnog djelovanja. To uključuje i vještinu kvalitetnog komuniciranja s bolesnikom, članovima obitelji te, u raznim okolnostima, i sa suradnicima i članovima tima (1). U ovom tekstu kratko će biti prikazani određeni elementi nezaobilazni u svakodnevnom djelovanju liječnika kao i drugih suradnika unutar zdravstvenog tima, a to su: vještina davanja i primanja "feedbacka", razvoj empatije posebno u odnosu na bolesnika i asertivnost kao jedan od mogućih načina izražavanja vlastitog mišljenja, odnosno stavova.

Navedenim vještinama se već niz godina pridaje sve veći značaj te se na mnogim medicinskim fakultetima u svijetu već tijekom studija provodi edukacija o vještini davanja "feedbacka", razvoju empatije kao i asertivnom načinu komuniciranja (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).

Povratna informacija - feedback

Važno je napomenuti da "feedback" ne bi trebao biti niti izrečen niti shvaćen isključivo kao pohvala ili kritika. Vrijedno bi bilo kroz dobiveni "feedback" razvijati mogućnost prepoznavanja vlastitih kvaliteta ali i pogrešaka, propusta, loših postupaka i procjena, itd.

"Feedback" je kompleksna poruka koju jedna osoba šalje drugoj osobi ili skupini a uključuje verbalno i neverbalno izražavanje te emocionalnu pratnju. Ova poruka bi trebala opisivati nečije prethodno ponašanje, verbalno i emocionalno izražavanje. Osoba koja daje "feedback" trebala bi jasno naglasiti da opisuje osobni doživljaj određene situacije na koju daje "feedback". "Feedback" ne znači evaluaciju nečijega rada, sposobnosti ili procjenu nečije osobnosti, nego je to davanje povratne informacije o nečijem ponašanju u određenim okolnostima.
"Feedback" je često potrebno uputiti bolesniku i članovima obitelji vezano uz njihovo ponašanje i reagiranje u okviru dijagnostičkih i terapijskih postupaka. Iznošenje feedbacka na kvalitetan način bolesniku ili članu obitelji djeluje pozitivno u smislu da se izbjegnu nesporazumi, razriješe nejasnoće i postigne veće uzajamno povjerenje.

"Feedback" je neophodan „alat" kako u stalnom, formalnom i neformalnom, procesu edukacije mlađih i nedovoljno iskusnih kolega - specijalizanata, mladih specijalista, kao i drugih suradnika - tako i u okviru timskog rada, rukovođenja, itd. Smatra se da je vještina izricanja kao i primanja "feedbacka" jedan od značajnijih elemenata u kontinuitetu razvoja i stjecanja profesionalnih kompetencija (2, 3, 4).

Ovisno o načinu na koji se "feedback" strukturira, način na koji se iznosi kao i okolnosti u kojima se izriče, "feedback" može kod osobe/a kojima je upućen izazvati različite reakcije:
• "feedback" može biti doživljen kao konstruktivna primjedba, pozitivna kritika i sl. iz koje se može učiti, razvijati samokritičnost ali i sigurnost u vlastite vrijednosti, mogućnosti i postupke, što sve postupno dovodi do povećane kompetentnosti u okviru stručnog djelovanja liječnika (3).
• "feedback" može biti doživljen i kao frustracija, kao negativna poruka, negativna kritika koja prekida daljnju kvalitetnu komunikaciju.

Vrijedno bi bilo kroz dobiveni "feedback" razvijati mogućnost prepoznavanja vlastitih kvaliteta ali i pogrešaka, propusta, loših postupaka i procjena, itd. Prepoznavanje navedenih situacija je put ka mogućem ispravljanju onih segmenata u ponašanju koje je moguće ispraviti ili prihvaćanje onih koje su teško promjenjive ili nepromjenjive što sve zajedno vodi ka kvalitetnijem načinu funkcioniranja općenito ali i većem zadovoljstvu na svim razinama funkcioniranja. U komunikaciji je važno razvijati sposobnost da se "čuje upućena poruka", razmisliti o njoj izvan konteksta aktualne afektivne reakcije, pa ju tek nakon toga prihvatiti ili odbaci u potpunosti ili samo djelomično. To je ujedno i jedan od mogućih putova učenja, sazrijevanja i općenito napredovanja na osobnoj kao i na stručnoj razini, što dovodi do kvalitetnijeg i kompetentnijeg stručnog djelovanja.

Važno je ponovo napomenuti da "feedback" ne bi trebao biti niti izrečen niti shvaćen isključivo kao pohvala ili kritika. "Feedback" bi trebao biti u funkciji upravo onoga kako se i naziva - povratna informacija.

Kako dati feedback?

Preporuča se početkom razgovora navesti motivaciju za davanje "feedbacka" te osobni doživljaj te određene situacije, što je osobno osjetila, čula, vidjela, odnosno doživjela. Poželjno je koncentrirati se samo na one bitne elemente radi kojih se i daje "feedback".

"Feedback" se može dati verbalnim, neverbalnim putem (mimika, gestikulacija, pokreti očiju, itd.) ali i pismenim putem (1, 2). Pri verbalnom davanju "feedbacka", neovisno radi li se o pohvali ili konstruktivnoj kritici, trebalo bi uvažavati slijedeće čimbenike:

• odabrati mjesto i vrijeme za davanje "feedbacka".
Odabir vremena u liječničkoj profesiji je zahtjevniji čimbenik s obzirom na prirodu posla, odnosno najčešće rad "pod vremenskim rokovima vezanim uz radne obveze". Istovremeno nije dobro dugo otezati, odnosno odgađati vrijeme kada nekomu dati "feedback" na neku određenu situaciju, jer se time gubi značaj i smisao povratne informacije.
Odabir prostora je vrlo značajan i treba ga maksimalno uvažavati, jer se i prostorom u kojem se odvija komunikacija pridaje značaj i uvažavanje osobi/osobama s kojom se razgovara odnosno kojima se daje "feedback".

• osoba koja daje "feedback" trebala bi izreći svoj osobni doživljaj događaja koji je motivacija za iznošenje "feedbacka" neovisno komu ga upućuje (bolesniku, kolegi, itd.). Preporuča se početkom razgovora navesti motivaciju za davanje "feedbacka" te osobni doživljaj te određene situacije (što je osobno osjetila, čula, vidjela, odnosno doživjela (kao npr. „Htjela bih porazgovarati o toj i toj situaciji. Doživjela sam da ste bili previše napeti ili nesigurni ili ljuti ili nezadovoljni i sl.", „Djelovali ste mi nesigurno.", „Mislim da Vaša reakcija nije bila sasvim primjerena, čini mi se da ste bili dekoncentrirani ili Vas je nešto prethodno povrijedilo", „Čini mi se da nisam bila dovoljno jasna u opisu procesa liječenja, pa je došlo do nesporazuma...", itd). Preporuča se i iskazivanje određenih mogućih pozitivnih ili negativnih elemenata i posljedica nečijeg ponašanja ili reagiranja, te sugestija što bi se moglo drugačije napraviti, a što se ne bi trebalo mijenjati.

• "feedback" je važno strukturirati na način da bude funkcionalan odnosno jasan i razumljiv osobi kojoj se upućuje te da ta osoba može prepoznati „što će s njime učiniti".
Poželjno je koncentrirati se samo na one bitne elemente radi kojih se i daje "feedback", kako se sadržaj ne bi rasplinuo. Preveliki broj informacija može opteretiti osobu te se na taj način može promašiti cilj.

• "feedback" ne treba generalizirati uz nečiju struku, status, spol, skupinu kojoj osoba pripada, bolesti od koje osoba boluje, i sl. posebno ako se obraća jednoj osobi nego mora biti specifičan (npr. „Svi ste Vi specijalizanti nezainteresirani za tu i tu problematiku", „Svi vi koji bolujete od te i te bolesti mislite da imate prednost u narudžbama na kontrolu", i sl). U određenim okolnostima važno je biti jasan, odnosno naglasiti da li se izrečeni sadržaj upućuje jednoj osobi ili se odnosi i na određenu skupinu. dobro je istaknuti i pozitivne elemente u okviru konteksta koji je predmet iznošenja "feedbacka", a ne isticati samo one negativne (npr. Vrlo dobro sam doživjela Vašu reakciju u toj situaciji, ali mislim da ste trebali biti kraći u odgovoru", „Bili ste jasni, govorili ste argumentirano, ali uz prejako izražavanje ljutnje,, itd.).
Pri davanju negativnog "feedback"a može se izraziti i razumijevanje za nečije neprimjereno ponašanje ili reagiranje, što ne znači nužno da se takvo ponašanje prihvaća i odobrava (npr." Bilo je premalo vremena da iskažete svoje stavove pa ste prejako iskazali nezadovoljstvo i ljutnju što se može dodatno loše doživjeti".)
Ako je osoba kojoj se daje povratna informacija prekršila neke standarde ili pravila u ponašanju koji su određenoj sredini propisani, ne treba ipak osobu samo kritizirati, nego joj preporučti kako ubuduće izbjeći takve situacije.

• i konačno važno je uvijek naglasiti da je sadržaj koji se iznosi osobno, vlastito mišljenje ili stav, a ne generalizirani pristup.

Kako reagirati na negativan feedback?

Važno je da je liječnik upoznat s mogućim različitim emocionalnim reakcijama bolesnika ili obitelji u određenim okolnostima. Neočekivana ili neugodna reakcija može biti normalna reakcija na spoznaju o činjenicama bolesti i mogućnostima liječenja, a ne znak nekog psihičkog poremećaja.

Koliko je važan način na koji se daje povratna informacija isto je tako važno znati i kako na to 'odreagirati', posebno ako se dobiva negativna povratna informacija.

• Važno je, koliko god je to moguće, pokušati kontrolirati aktualno intenzivno, emocionalno reagiranje, potruditi se da se sluša s otvorenošću.
• Treba se potruditi i pokušati „čuti" izrečeno, razmisliti, a ne odmah odbaciti.
• Ako je moguće zatražiti i eventualna dodatna objašnjenja, prepoznati ili zatražiti objašnjenje namjere, odnosno motivacije za davanje feedbacka.
• Pokušati dati svoj "feedback" na dobiveni "feedback".
• Konačno, može se zaključiti da i nije nužno da nas svi vole i prihvaćaju, no važno je sebi samomu ostaviti prostor da se o navedenim primjedbama razmisli te „nakon prospavane noći" odlučiti što učiniti s dobivenom povratnom informacijom.

U kontekstu preporuka kako primiti "feedback" potrebno je iznijeti i činjenicu da se liječnik često nalazi u situaciji da dobiva od bolesnika ili članova obitelji "feedback" koji nije uvijek pozitivan niti ugodan za čuti. Vrlo je česta reakcija liječnika, u takvim situacijama, brza neprofesionalna prosudba bolesnika ili člana obitelji kroz razne psihijatrijske kategorije bolesti ili poremećaje. Kako bi se izbjegli nesporazumi u takvim situacijama važno je da je liječnik upoznat s mogućim različitim emocionalnim reakcijama bolesnika ili obitelji u određenim okolnostima. Neočekivana ili neugodna reakcija može biti normalna reakcija na spoznaju o činjenicama bolesti i mogućnostima liječenja, a ne znak nekog psihičkog poremećaja (npr. ljutnja, nezadovoljstvo, emocionalna blokiranost itd.). Potrebno je biti pripremljen odnosno znati kako reagirati u takvim situacijama.

Empatija

Empatija u odnosu na bolesnika znači razumijevanje bolesnikova osjećanja vezanog uz aktualnu situaciju, bolest, dijagnostiku, liječenje, tijek bolesti, itd. Razvijati empatiju znači prepoznati i razumjeti sve bolesnikove emocije direktno ili indirektno izražene.

Empatija je jedna od osnovnih emocionalnih reakcija zdravstvenih djelatnika u odnosu s bolesnikom (7, 8, 9). Empatijom nazivamo suosjećanje s bolesnikom i članovima obitelji. Empatija nije isto što i simpatija. Empatija je suosjećanje s drugom osobom, suživljavanje s psihičkim stanjem druge osobe, dok je simpatija uživljavanje i proživljavanje psihičkog odnosno emocionalnog stanja druge osobe.

U liječničkoj struci je neophodno razvijati sposobnost za empatiju (6, 7, 8, 9). Ako govorimo u kontekstu odnosa liječnik - bolesnik onda empatija u odnosu na bolesnika znači razumijevanje bolesnikova osjećanja vezanog uz aktualnu situaciju, bolest, dijagnostiku, liječenje, tijek bolesti, itd. Razvijati empatiju znači prepoznati i razumjeti sve bolesnikove emocije direktno ili indirektno izražene. Empatija uključuje djelomično i kognitivnu dimenziju, odnosno razumijevanje aktualne situacije bolesnika uza što se vezuje i emocionalna dimenzija. To je dakle kombinacija kognitivnog i emocionalnog procesa koji se međusobno isprepliću i treba ih održavati u određenoj ravnoteži što je bitna karakteristika profesionalnog odnosa liječnik - bolesnik. Zastranjivanje u bilo kojem pravcu nije dobro i može dovesti do niza problema. Prevaga kognitivne komponentne umanjuje vrijednost i značaj emocionalne dimenzije, dok preuveličavanje emocionalne dimenzije može dovesti do gubitka potrebnih granica na relaciji liječnik - bolesnik. Slikovito rečeno potrebno je „ući na trenutak u bolesnikovu kožu" odnosno „prošetati u njegovim cipelama" da bi ga se razumjelo (7). Liječnik ne bi trebao, niti bi smio ignorirati bolesnikov emocionalni doživljaj u cjelokupnom kontekstu bolesti, ali je potrebno određeno kako znanje tako i vještina da bi se održavala potrebna emocionalna ravnoteža.

Asertivnost

Asertivna osoba poštuje sebe, prepoznaje svoje osobne potrebe, iznosi jasnu poruku, ali sebi dozvoljava i pogreške i promjene mišljenja. Istovremeno poštuje i druge ljude i njihovo pravo da u određenim okolnostima nastupaju asertivno bez izazivanja sukoba.

Asertivnost je sposobnost izražavanja vlastitih misli, stavova, uvjerenja, osjećanja - pozitivnih i negativnih - jasno, argumentirano, bez ugrožavanja vlastitih prava, ali i prava drugih osoba. Asertivne osobe poštuju i uvažavaju i sebe i druge, preuzimaju odgovornost za svoje postupke, izbore i aktivnosti bez agresivnosti u odnosu na druge osobe. Često je teško biti asertivan u svim okolnostima komuniciranja, ali se učenjem i vježbanjem može svladati i ta vještina što konačno dovodi do osobnog zadovoljstva jer se prepozna mogućnost kako se izboriti za vlastite stavove, postupke itd., bez agresije, ugrožavanja ili sukoba s drugim osobama. Asertivnost nije isto što i agresivnost. U svakodnevnoj komunikaciji se susreću često tri tipa ponašanja: asertivnost, agresivnost i pasivnost. Izbor osobnog pristupa ovisi o osobnim karakteristikama, znanju i vještinama komuniciranja kao i vanjskim okolnostima te ljudi mogu birati razne pristupe. Taj izbor je vrlo često vezan uz vanjske okolnosti. U svakom slučaju asertivnost je efikasan i kvalitetan način komuniciranja u odnosu liječnik -bolesnik/obitelj kao i u komuniciranju sa suradnicima iste razine odgovornosti te u poziciji voditelja određenih organizacijskih jedinica.

Sažeto rečeno, asertivna osoba poštuje sebe, prepoznaje svoje osobne potrebe, iznosi jasnu poruku, ali sebi dozvoljava i pogreške i promjene mišljenja. Istovremeno poštuje i druge ljude i njihovo pravo da u određenim okolnostima nastupaju asertivno bez izazivanja sukoba.

„Lako je dijeliti savjete, ali je teško živjeti po njima".

Nije za očekivati da će samo čitanjem ovoga članka doći do promjene pojedinca u navedenim načinima komunikacije no postupnim treningom kada navedeni pristupi počnu kod pojedinca funkcionirati na razini nesvjesne kompetentnosti može se značajno utjecati na kvalitetnije i kompetentnije profesionalno funkcioniranje, bolje vlastito osjećanje te sniženje razine pojedinih stresnih situacija na radnom mjestu.

Literatura

1.Travaline JM, Ruchinskas RD, Alonzo G E. Patients-Physician Communication:
Why and How. JAOA Clinical Practice 2005; 105 (1): 13-8.
2.Van De Ridder JM, Stokking KM, McGaghie WC, Ten Cate OT. What is feedback in clinical education? Med Educ 2008; 42: 189 -97.
3. Srinivasan M, Hauer KE, Der-Martirosian C, Wilkes M, Gesundheit N. Does feedback matter? Practice-based learning for medical students after a multi-institutional clinical performance examination. Med Educ 2007; 41(9):856-65.
4. Hewson MG, Little ML. Giving Feedback in Medical Education. Verification of
Recommended Techniques. J Gen Intern Med 1998; 13: 111-16.
5. Ende J. Feedback in Clinical Medical Education. JAMA 1983, 250: 777-81.
6. Shapiro J. Walking a mile in their patients' shoes: empathy and othering in medical students' education. Phylosophy, Ethics and Humanities in Medicine 2008; 3: 3-10.
7. Buckman R. Communication and emotions. Skills and effort are key. BMJ 2002; 325: 672.
8. Shapiro J, Morrison E, Boker J. Teaching empathy to first year medical students: evaluation of elective literature and medical course. Educ Health (Abington) 2004; 17(1): 73-84.
9. Suchman A, Markakis K, Beckman H, Frankel R. A Model of Empathic Communication in the Medical Interview. JAMA 1997; 227: 678-82.