Zaseban problem je komunikacija zdravstvenog osoblja s umirućim bolesnikom, što zdravstveno osoblje, zbog manjka u edukaciji i zbog emocionalnog opterećenja, nastoji izbjeći.

Uvod

Liječnici i terapeuti trebaju čuvati ljudsko dostojanstvo pacijenta, jer je on egzistencijalno ugrožen, a psihički i emocionalno promijenjen.

Kad govorimo o teško oboljelim osobama u prvom redu mislimo na onkološke bolesnike. Onkološka je bolest teški teret bolesniku i njegovoj obitelji u trenutku postavljanja dijagnoze, ali i tijekom liječenja. Jednako teške mogu biti i kronične ne-maligne bolesti koje ograničavaju normalne aktivnosti bolesnika, smanjuju radnu sposobnost, onemogućavaju životne radosti, ograničuju i mijenjaju životne planove i zahtijevaju sudjelovanje cijele obitelji u liječenju i svakodnevnim aktivnostima bolesnika. Ipak, neke onkološke bolesti nisu teške iako one prema načinu nastanka i prirodi bolesti spadaju u onkološke bolesti. To su one onkološke bolesti kod kojih je samo promijenjen laboratorijski ili fizikalni nalaz, a drugih simptoma zapravo nema. Primjer takve bolesti su neki oblici kronične limfocitne leukemije. Svi problemi koje donosi teška onkološka bolest mnogo su više naglašeni, pojavljuju se u kraćem vremenskom razdoblju negoli kod kroničnih bolesti koje su također teške po tijeku bolesti, načinu liječenja i ishodu. Zbog toga je odnos liječnika prema onkološkom bolesniku poseban, a poteškoće su veće negoli kod drugih dijagnostičkih i terapijskih postupaka u kliničkoj medicini. Zdravstvenu skrb bolesnika s onkološkom bolesti provode liječnici koji dijagnosticiraju i liječe onkološke bolesti - internist, klinički citolog, patolog, radiolog, kirurg, hematolog, onkolog, radioterapeut, no još bi trebali biti uključeni psihoterapeut i dušobrižnik. Njihov je zajednički cilj i zadaća boljitak pacijenta primjenom najučinkovitijih dijagnostičkih i terapijskih metoda. Svi oni trebaju čuvati ljudsko dostojanstvo pacijenta, jer je on egzistencijalno ugrožen, a psihički i emocionalno promijenjen. Pri svemu tome terapeut treba voditi računa i o obitelji bolesnika na koju utječe teret teške bolesti.

Komunikacija između liječnika i bolesnika s onkološkom bolesti

Dobar odnos liječnika pomaže pacijentu da lakše primi "loše" vijesti, podnese emocionalni pritisak zbog bolesti koja ugrožava život, te da shvati i zapamti niz informacija o bolesti i liječenju.

Dobra komunikacija između bolesnika i liječnika važna je općenito u liječenju, a ključna je u liječenju bolesnika s onkološkom bolesti, jer pacijenti moraju podnositi stres, nesigurnost, primiti niz informacija i donijeti odluke koje bitno utječu na njihov život. Komunikacija s onkološkim bolesnikom u osnovi se ne razlikuje od komunikacije s bilo kojim drugim bolesnikom. Neki elementi liječenja bolesnika s onkološkom bolesti čine je posebnom. Ono što je čini specifičnom jest da su to bolesti koje ugrožavaju život, a istodobno postoji mogućnost izlječenja. Liječenje uključuje brojne kliničare i mnoge oblike liječenja (peroralna i intravenska primjena lijekova, radioterapija, kirurški zahvat). Razdoblje neizvjesnosti nakon završenog liječenja često je dugo, a dobru komunikaciju otežava i to što se često mijenja tim koji liječi bolesnika. Dobar odnos liječnika pomaže pacijentu da lakše primi "loše" vijesti, podnese emocionalni pritisak zbog bolesti koja ugrožava život, te da shvati i zapamti niz informacija o bolesti i liječenju. Pacijent treba komunicirati s mnogim zdravstvenim radnicima, shvatiti statistiku koja se odnosi na prognozu i podnijeti neizvjesnost kad se održava nada. Dobra komunikacija pomaže u izgradnji povjerenja u kliničare s kojima će se pacijent dugotrajno susretati. Osim toga, pacijent treba donijeti odluku o liječenju, što uključuje i sudjelovanje u kliničkim istraživanjima, a uz dobru komunikaciju s liječnikom lakše će prihvatiti i savjete o ponašanju koje poboljšava zdravstveno stanje.

Psihološke promjene teških bolesnika

Bolesnik je često anksiozan, depresivan, osjeća se blokirano, izgubljeno, zabrinuto i životno ugroženo.

Kod pacijenata s onkološkom bolesti česte su psihološke promjene bolesnika, djelomice uzrokovane neizvjesnošću ishoda liječenja, a djelomice strahom od samog liječenja zbog neugodnih nuspojava. Koje su psihološke promjene onkološkog bolesnika? Bolesnik je često anksiozan, depresivan, osjeća se blokirano, izgubljeno, zabrinuto i životno ugroženo. Neizvjesnost konačnog izlječenja je objektivno daleko veća negoli kod većine ostalih bolesti. Pri dijagnosticiranju i liječenju koriste se agresivne i bolne dijagnostičko-terapijske metode.

Temeljni principi učinkovite komunikacije s onkološkim bolesnikom

Za uspješnu komunikaciju i bolesnik i liječnik moraju biti informirani o bolesti te imati vještine i motivacije.

Temeljni principi učinkovite komunikacije s onkološkim bolesnikom osnivaju se na pristupu ili filozofiji prema kojoj je bolesnik u središtu pozornosti (tzv. patient-centered care). Takva komunikacija ima tri osnovne vrijednosti: uzima u razmatranje bolesnikove potrebe, perspektive i individualna iskustava, daje mu mogućnost sudjelovanja u liječenju, te poboljšava odnos bolesnika i liječnika. Komunikacija gdje je bolesnik u središtu pozornosti interesa obilježena je verbalnim i neverbalnim ponašanjem koje bi trebalo dovesti do otkrivanja, razumijevanja i ocjenjivanja bolesnikove perspektive (npr. brige, osjećaji, očekivanja). Razumijevanje pacijenta u njegovom vlastitom psihološkom ili društvenom okruženju pomaže u razumijevanju njegovih problema tijekom liječenja. Na taj se način izgrađuje odnos liječnik-pacijent koji je povjerljiv, pun razumijevanja i privrženosti. Za uspješnu komunikaciju i bolesnik i liječnik moraju biti informirani o bolesti te imati vještine i motivacije.

Kako obavijestiti bolesnika o lošim vijestima?

Liječnik treba bolesniku na prihvatljiv način reći dijagnozu maligne bolesti, način liječenja i prognozu.

Loša vijest je bilo koja informacija koja nepovoljno ili ozbiljno pogađa bolesnika: dijagnoza maligne bolesti, relaps bolesti koja je ranije liječena ili progresija bolesti unatoč provedenog liječenja. Objavljivanje loše vijesti bolesniku teško je i liječniku i bolesniku. Liječnik treba bolesniku na prihvatljiv način reći dijagnozu maligne bolesti, način liječenja i prognozu.

Pravo pacijenata na obaviještenost i suodlučivanje

Bolesnika valja obavijestiti o rezultatima pretraga i o dijagnozi maligne bolesti. U razgovoru s njim treba pokazati iskrenost i to bolesnik treba osjetiti. Bolesniku treba reći istinu, ali tako da ga istina ne slomi nego da mu dade poticaj za borbu s opakom bolešću. Ali odmah iza dijagnoze valja reći i što iza toga slijedi. Treba odmah reći da dijagnoza nije kraj, nego početak liječenja.

Bolesnika ne možemo liječiti bez njegovog pristanka, a on pak pristanak može dati samo ako je upoznat s dijagnozom i načinom liječenja. Prema Europskoj deklaraciji o unapređenju prava pacijenata SZO (Amsterdam, 1994) pacijenti imaju "pravo biti potpuno obaviješteni o svom zdravstvenom stanju ", ali također "preduvjet za bilo kakav medicinski postupak jest pristanak pacijenta, koji je o postupku potpuno obaviješten". Zakon o zaštiti prava pacijenata donesen je u Hrvatskom saboru u studenom 2004. godine, a stupio je na snagu u prosincu 2004. (objavljen je u Narodnim novinama br. 169/2004). Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi izdaje knjižicu "Zakon o zaštiti prava pacijenata" i distribuira je svim zdravstvenim ustanovama 2005. godine. Prema Zakonu o zaštiti prava pacijenata, pacijenti imaju pravo na suodlučivanje, što omogućuje pravo na obaviještenost. Liječnik mora pacijenta informirati na razumljiv način o raspoloživim mogućnostima liječenja. Bolesnik ima pravo konzultirati i drugog liječnika, ima pravo na drugo stručno mišljenje. Dijagnozu maligne bolesti pacijentu treba reći kirurg nakon operativnog zahvata kojim je dijagnosticirao malignu bolest, pulmolog nakon bronhoskopije, gastroenterolog nakon gastroskopije ili kolonoskopije. Liječnik obiteljske medicine pripremit će bolesnika da bi se moglo raditi o tumorskoj ili leukemijskoj bolesti. S bolesnikom će razgovarati i o njegovoj bolesti ga obavijestiti i onkolog ili hematolog koji je dijagnosticirao bolest, ustvrdio proširenost bolesti i koji će ga dalje liječiti. Bolesnika valja obavijestiti o rezultatima pretraga i o dijagnozi maligne bolesti. U razgovoru s njim treba pokazati iskrenost i to bolesnik treba osjetiti. Bolesniku treba reći istinu, ali tako da ga istina ne slomi nego da mu dade poticaj za borbu s opakom bolešću. Ali odmah iza dijagnoze valja reći i što iza toga slijedi. Treba odmah reći da dijagnoza nije kraj, nego početak liječenja. Pri priopćavanju dijagnoze maligne bolesti treba dati do znanja da je dijagnoza istinita. Istodobno treba pokazati interes za bolesnika i njegove probleme, treba osluškivati želje bolesnika. Naime, rijetki su bolesnici koji ne žele čuti dijagnozu ili kad je već čuju ne žele znati pojedinosti liječenja.

Tablica 1. Preporuke kod priopćavanja loših vijesti.

• Osigurati odgovarajuće mjesto i vrijeme
• Dati neophodne osnovne informacije
• Biti izravan, izbjegavati kolokvijalne izraze i eufemizme
• U razgovoru dopustiti šutnju i emocionalno izražavanje
• Ustanoviti i procijeniti reakcije pacijenata
• Odgovoriti na trenutačnu tjeskobu i nelagodu

Kako razgovarati s bolesnikom?

Bolesniku treba predstaviti probleme, provjeriti je li shvatio rečeno, ponoviti to na njemu razumljiv način i razmotriti mogućnosti rješavanja tih problema.

U razgovoru s bolesnikom trebamo biti aktivni i izraziti razumijevanje (empatiju). Bolesniku treba predstaviti probleme, provjeriti je li shvatio rečeno, ponoviti to na njemu razumljiv način i razmotriti mogućnosti rješavanja tih problema. Također treba ga uvjeriti o mogućnostima uklanjanja bolova, načinu liječenja, nuspojavama koje se javljaju tijekom liječenja. Nakon završenog liječenja valja dogovoriti kontrole bolesnika i predložiti specifični plan za budućnost. S bolesnikom moramo razgovarati nasamo u ordinaciji (pravo na privatnost) i to tako da su prisutna najmanje dva kliničara (ili liječnik i glavna sestra). Druga zdravstvena osoba ima ulogu svjedoka u razgovoru. Razgovara se u dva navrata, jer je bolesnik često tako jako uzbuđen kad zna da će doznati dijagnozu, pa često nakon toga više ne sluša nego mu se po glavi kovitlaju misli i malo toga čuje. Nakon što mu se kaže na prikladan način dijagnoza i plan liječenja, dade mu se mogućnost da pita. Ekstrovertne osobe obično odmah pitaju, a introvertne se zatvore i ne govore. Zato se bolesniku ostavi vremena da razmisli i pripremi pitanja kojih se odmah nije mogao sjetiti. Često pitaju ono što im je već bilo rečeno i time potvrđuju da su malo slušali ili su slušali, ali nisu zapamtili. Zatim ponovimo ukratko što smo rekli prvi put, a opsežnije razgovaramo o neposrednoj terapiji. Osim načina liječenja (kemoterapija, vrste citostatika, radioterapija) obavještavamo bolesnika o neposrednim nuspojavama liječenja (mučnina, alopecija, gubitak apetita, povraćanje) i mogućem rješenju (mučnina, antiemetici, alopecija - perika), o kasnim mogućim nuspojavama liječenja (npr. sterilitet). Mlađe muške osobe obavještavamo o mogućnosti krioperzervacije sperme.

Pristanak bolesnika na terapiju

Nakon što je na konziliju donesena odluka - prijedlog o načinu liječenja, od bolesnika se posebno traži privola (suglasnost) za provođenje terapije. Za svaku malignu bolesti postoje kratka pismena objašnjenja bolesti, predloženi način liječenja te mogući neželjeni učinci navedene terapije. Zamolimo pacijenta da do sutradan to pažljivo pročita i da, ako se slaže s tim načinom liječenja, potpiše pristanak na kemoterapiju. Tijekom razgovora ne dopuštamo da nas prekida poziv na telefon ili da istovremeno budu prisutne druge osobe kojih se razgovor ne tiče (studenti, stažisti, drugo medicinsko osoblje).

Pristup obitelji onkološkog bolesnika

Životni vijek oboljelih od malignih bolesti sve se više produljava uz različite faze pogoršanja i poboljšanja, ponovljenih liječenja i medicinskih intervencija. Zbog toga treba pripremiti obitelj bolesnika da takvo stanje može dugo trajati, a pri tome ne treba davati prognoze o preživljavanju.

Bolesnici imaju obitelj ili prijatelje koji imaju funkciju obitelji jer se brinu za bolesnika i preuzimaju teret koju inače ima obitelj. Ako je bolesnik punoljetna osoba, na kraju razgovora o njegovoj bolesti pitamo ga možemo li razgovarati i s drugim članovima obitelji. Neki žele da već kod prvog razgovora bude prisutan i netko od članova obitelji. Kod maloljetne osobe informacija se u punom opsegu daje roditeljima ili skrbnicima, a također skrbnicima osobe lišene poslovne sposobnosti. Maloljetne osobe također informiramo o dijagnozi i terapiji, ali pristanak na liječenje daju roditelji ili skrbnik. Uz dozvolu bolesnika razgovaramo s najbližim članovima obitelji. To je važno radi psihološke potpore bolesniku i neophodne njege koju mu moraju pružiti kod kuće između ciklusa terapije ili u terminalnoj fazi bolesti. Bolest, strah od smrti, osjećaj da je smrt realno moguća ili da je već blizu - potiče analizu odnosa u obitelji općenito, kao i onih koji se tiču oboljele osobe. Obično se kaže da bolest cijelu obitelj sakuplja i približava, no u nekim slučajevima produbljuje nesporazume i teškoće koje postoje od ranije. Bitno je da se stresna situacija što prije prevlada i da se komunikacija održava kako bi se postigla nova ravnoteža koja uvažava novonastale prilike. Životni vijek oboljelih od malignih bolesti sve se više produljava uz različite faze pogoršanja i poboljšanja, ponovljenih liječenja i medicinskih intervencija. Zbog toga treba pripremiti obitelj bolesnika da takvo stanje može dugo trajati, a pri tome ne treba davati prognoze o preživljavanju. Bolesnika treba informirati o događajima u obitelji, susjedstvu, poslu, aktualnim društvenim događajima o kojima se raspravlja u društvu. Takva komunikacija značiti će da bolesnik nije orijentiran samo na misli o bolesti i da stvarno ima nade za budućnost. To bolesniku potvrđuje da ga bolest nije onesposobila i isključila iz svakodnevnog života. Stav da bolesnika treba štedjeti i selekcionirati informacije koje do njega dolaze nije utemeljen, jer bolesnik želi sudjelovati u životu. Ako ga se izolira od okoline i društvenih događaja, postaje nepovjerljiv i povlači se u sebe. Članovi obitelji mogu preispitivati je li njihovo ponašanje odgovarajuće, nisu li previše opušteni ili s druge strane napeti i ozbiljni. Oni su često prestrašeni, nespretni i nesigurni, ali svoja psihička stanja prikrivaju.