Bol počinje odmah nakon mehaničkog uzroka ili unutar 24 sata. Bilateralna je, varijabilne jačine, pojačava se sjedenjem, stajanjem, te pokretima, a smanjuje odmaranjem. Fizikalni status ukazuje na uredne motoričke i senzorne reflekse. Postoji osjetljivost na palpaciju, ograničena pokretljivost i spazam muskulature. Testovi podražaja živaca (Lasseque) su negativni. Uzrok boli je proces normalnog starenja muskuloskeletnog sistema. Rizični faktori su: dob, aktivnost, pušenje, debljina, vožnja motornih vozila, psihosocijalni faktori. Javlja se između 25. i 45. godine, podjednako u oba spola. Zbog prirode bolesti i relativnog nadostatka uspješnog liječenja križobolja je jedan od najčešćih uzroka korištenja alternativne terapije. U Velikoj Britaniji je 1997. godine provedena nacionalna studija koja je pokazala da je 24% anketiranog stanovništva imalo epizodu boli u leđima u zadnjih 12 mjeseci. Od njih, 48% je u istih 12 mjeseci koristilo jednu od metoda alternativne terapije, 30% je posjetilo osobu koja se bavi alternativnom medicinom, a 39% je posjetilo i liječnika i "alternativaca". Najčešće alternativne metode bile su kiropraktika i masaža (3).

Kada se mora ići u diferencijalno dijagnostički postupak?

Ako se lumbago javlja u osoba starijih od 50 godina, te ako bol nije uzrokovana mehaničkim uzrokom, ili ukoliko postoji atipična raširenost boli ili duljina trajanja boli, treba učiniti sljedeće pretrage: KKS (kompletna krvna slika), DKS (diferencijalna krvna slika), SE (sedimantacija), AP (alkalna fosfataza); Ca (kalcij), Rtg; te isključiti tumor, traumu ili infekciju. Treba misliti i na osteoporozu te učiniti i denzitometriju. Lumbago se liječi mirovanjem dva ili tri dana, medikamentozno (nesteroidnim antireumaticima - NSAR ), fizikalnom terapijom ( transkutanom električnom neurostimulacijom - TENS) i manipulativnim zahvatima. Važno je znati da rehabilitacija traje tri do šest tjedana i da se preporučuju poštedne aktivnosti. U program mjera treba uključiti dijetu, aktivnost, program vježbi kod kuće, trening mišića, prestanak pušenja, redukcija težine, poboljšati fizičku kondiciju, izbjegavati jaka fizička i psihička naprezanja. Komplikacije se javljaju u vidu krive dijagnoze, kronične lumbalne boli, ovisnosti o medikamentima i psihosocijalne izoliranosti (4, 5).

Što je TENS?

TENS ili transkutana električna neurostimulacija postupak je suzbijanja boli primjenom električnog podraživanja živčanih završetaka u koži te živčanih A- vlakana što koči C- vlakna u provođenju boli višim razinama živčanog sustava. Provjere pokazuju da se prigodom primjene transkutane električne stimulacije suzbijanje boli odvija isključivo na spinalnoj segmentnoj aktivaciji inhibitornog neurona nasuprot spinalnom i supraspinalnom suzbijanju boli kod npr. akupunkturne neurostimulacije. Transkutana električna neurostimulacija djeluje putem antinocicepcijske aferencije niskog i visokog praga podnošljivosti (tolerancije) i pritom bolesnik osjeća vibriranje i elektriziranje. Učinci TENS-a obično su trenutačni i bolje lokalizirani, ali i prestaju ranije nego npr. učinci akupunkture. TENS se obavlja postavljanjem elektroda na određena mjesta kože, a elektrode su pričvršćene na uređaj što ih napaja visokofrekventnom električnom strujom malog intenziteta. U uporabi su različite vrste električnih stimulatora koje se mogu koristiti i u kućnom liječenju te, radi bolesnikove sigurnosti, imaju baterije za izvor električne energije. Uređaji su pretežno dvokanalni i džepne veličine, a afrekvencija se podražaja prilagođuje prekidačem. Elektrode su ugljene, impregnirane silikonom ili posrebrene i postavljaju se na kožu navlaženu vodom ili namazanu gelom što povećava kožnu provodljivost i štedi struju. Elektrode se postavljaju po shemi: Bolno mjesto + Suprotni dermatom ili ako koristimo četiri elektrode: + -/- + Oblik električnih valova je bifazičan, a njihova je frekvencija najčešće 75 do 125 (0 do 150) Hz, uz trajanje impulsa =,8 ms te napon od 9 V i jačinu struje do 75 mA. Primjena je transkutane električne stimulacije moguća i nekoliko puta na dan po deset do trideset minuta. U svojoj praksi smo TENS koristili dvadeset minuta. U svakog bolesnika treba individualno pronaći najučinkovitiju analgezijsku razinu.

Indikacije za TENS

TENS je najuspješniji u suzbijanju akutne dobro lokalizirane boli te u kroničnih bolnih stanja uzrokovanih različitim patološkim procesima u lokomotornom, spolnom i živčanom sustavu, pa i u zloćudnim tumorima. Indikacije su najčešće posttraumatska, postoperacijska i postherpetička bol, ali i neurogene, metaboličke, neuropatske te utvarne (fantomske) boli. U početku je uspješnost primjene transkutane elektrostimulacije i do 80%, ali se ta brojka smanjuje nakon nekoliko mjeseci na 20 do 30%. TENS je neagresivan postupak koji nema nepoželjnih posljedica i navikavanja. Postupak se ne smije primijeniti u bolesnika s ugrađenim pacemekerom te različitim stimulatorima (vagalni stimulator kod epileptičara), a ne preporučuje se niti bolesnicima s težom srčanom dekompenzacijom i bolesnicima s ugrađenim alentezama (4).

Nesteroidni antireumatici

Istraživanja su dokazala statistički značajno poboljšanje sindroma korištenjem NSAR u odnosu na placebo i to samo u akutnoj formi križobolje. U istom istraživanju NSAR se nisu pokazali bolji u odnosu na mišićne relaksanse, narkotike, fizikalnu terapiju ili manipulativne zahvate (6). Treba izbjegavati potpunu analgeziju jer katkada može biti opasna za bolesnika koji treba katkad osjetiti slabiju bol kako bi mogao kontrolirati svoje subjektivno stanje i procijeniti duljinu mirovanja i jačinu vježbi paravertebralne muskulature (7).

Algoritam liječenja križobolje

U bolnici Guys and St Thomas u Londonu na odjelu za liječenje boli razvili su algoritam liječenja križobolje.

Algoritam liječenja križobolje

1) Početna procjena je odluka zahtijeva li pacijentovo stanje promjenu u količini i vrsti farmakološke terapije. (Ako je križobolja povezana s mišićnim spazmima, poremećajem spavanja ili neuropatskom boli uključuju se triciklički antidepresivi, npr. amitriptilin. Mogu se upotrijebiti i antikonvulzivi kao karbamazepin).

2) procjena o potrebi specijalističke fizikalne terapije,

3) procjena liječenja akupunkturom, transkutanom električnom nervnom stimulacijom (provode ju dvije specijalizirane medicinske sestre) ili manipulativnim zahvatima,

4) odluka o psihološkoj pomoći oboljelom (2).

Liječenje i edukacija bolesnika

Opravdanje ohrabrivanja pacijenta da se što prije vrati poslu i normalnim aktivnostima je višestruko dokazano (2,3,5,6). Važno je modificirati pacijentove aktivnosti i katkad utjecati na njegov životni stil, pogotovo ako se radi o kompresiji živčanih korjenova jer se savjetuje umjerena aktivnost. Aerobne vježbe kao šetnja, vožnja sobnog bicikla ili plivanje savjetuju se od samog početka. Postepeno povećanje vremena vježbanja (20-30 minuta dnevno) počinje uvijek unutar prvih dva tjedna nakon incidenta jer toliko aktivnosti dokazano ne uzrokuje veći stres leđima od sjedenja na krevetu (2). Teški tjelesni rad je civilizacija zamijenila mehanizacijom. Ipak velik dio smanjenja funkcionalne sposobnosti muskuloskeletnog sistema, kao uostalom i srčanožilnog i dišnog sustava, pripisuje se njihovom nedostatnom opterećenju u starijoj dobi (8). Smatra se da se najmanje 50% promjena koje se pripisuju starenju u populaciji razvijenih zemalja može pripisati atrofiji zbog neaktivnosti (9). Tjelesno aktivni način življenja dokazano pozitivno korelira i sa smanjenjem koronarne bolesti, karcinoma debelog crijeva i dojke, pretilosti, porasta HDL i pada LDL kolesterola, smanjenja krvnog tlaka, 25% smanjenja incidencije dijabetesa neovisnog o inzulinu. U tjelesno aktivnim obiteljima rjeđe su ovisnosti o drogama i pušenje i manja je incidencija depresije. Vježbati treba tri puta na tjedan, u vježbe se ubrajaju i dnevne kućanske aktivnosti. Trajanje vježbanja je obrnuto proporcionalno intenzitetu vježbanja, obično preporučeno trajanje vježbanja je 30 do 40 minuta (10). Dužim sjedenjem na jednom mjestu nepotrebno se opterećuju samo pojedini zglobovi. Lokalno zagrijavanje pomoću kućnih termofora, električnog jastuka i prikladne odjeće je dobro utrošen novac za razliku od raznih biljnih masti i flastera koji djeluju pomoću jake sugestije (11). Dosadašnja istraživanja su dokazala da se može pojačati motorička funkcija paretičnog ekstremiteta nakon terapije TENS-om (13). U istraživanjima liječenja kronične križobolje TENS-om, fizikalnom terapijom i farmakološkom terapijom, grupa pacijenata koja je koristila TENS pokazala je statistički značajno manju upotrebu ostalih metoda fizikalne terapije i smanjenje korištenja medikamentozne terapije (14). Mnogi se autori slažu da je uloga reumatskog bolesnika u vlastitom liječenju nezaobilazna (1,2,3,7,12,14). Izuzetno je važno znati educirati svoje pacijente, pogotovo njihovi liječnici prvog kontakta. Vratiti tzv. lokus kontrole pacijentu, odnosno povećati vlastitu motivaciju za samo-pomoć putem edukacije, druženja reumatskih bolesnika, promjene životnog stila, izbjegavanja običnog mirovanja u krevetu koje se istraživanjima pokazalo kao najmanje učinkovito bili bi ciljevi budućeg liječenja reumatoloških bolesnika. Curtis i suradnici proveli su opsežno istraživanje o liječenju sindroma bolnih leđa u obiteljskoj skrbi gdje su uspoređivali liječnike koji su koristili samo konzervativni tretman (medikamenti i fizikalna terapija), u odnosu na one koji su uz standardnu uveli i neke tehnike dodatnog liječenja u svojim praksama (manipulativni zahvati, edukacije, fizikalne procedure), gdje su dokazali da su pacijenti potonje grupe pokazali statistički značajno poboljšanje i na skalama subjektivnih i na skalama objektivnih procjena (15).

Zaključak

Iako tradicionalna medicina čvrsto vjeruje u izlječenje ponekad, ublažavanje bolesti često, a pružanje utjehe uvijek, ona za to ne nalazi uvijek vremena. Zato liječnikova suosjećajnost, briga i zainteresiranost, skupa s komunikacijskim vještinama liječnika i kontinuiranost kontakta s tim istim liječnikom čine tri četvrtine elemenata kvalitete rada liječnika u primarnoj zaštiti (16). Na tim temeljima pacijenti će istovrsnu terapiju primljenu u dalekim specijalističkim ordinacijama primiti s manje zadovoljstva od terapije u svojoj ambulanti što bi se moglo dokazati budućim istraživanjima. Liječenje transkutanom električnom nervnom stimulacijom je učinkovito u liječenju sindroma bolnih križa. Uzevši u obzir faktore rizika nastanka bolesti, utvrđivanje diferencijalne dijagnostike, poznavanje mehanizama liječenja, izbjegavanje somatizacije pravovremenim suočavanjem sa stresom i depresijom, edukaciju i liječenje ovog sindroma mogao bi uspješno tretirati izabrani obiteljski liječnik.

Literatura

1. Medix. Specijalizirani medicinski dvomjesečnik, broj 24, svibanj 1999. 14-57.
2. Padfield N. When should you investigate in back pain The Practitioner, November 1998, Vol. 242. 770-776.
3. Henley E. Understanding and Treating Low Back Pain in Family Practice. The Journal of Family Practice, 2000; 49(9):793-795.
4. Božičević D. Keros P. Suzbijanje boli neurostimulacijama. Medicus, Zagreb, 1999;8(1):93-102.
5. Dambro M.R. Griffith's .5 minute Clinical Consult, 1998: 626-627.
6. Tulder MW van, Scholten RJPM. Koes BW, Deyo R. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for low back pain. The Journal of Family Practice, 2000,;49(9):780-781.
7. Jajić I. Jajić Z. Priručnik za liječnike primarne zdravstvene zaštite: Reumatologija u praksi, KB Sestre milosrdnice; Zagreb, 1999;130-140.
8. Pescatello LS, Di Pietro L. Physical activity in older adults. An overview of health Benefits. Sports Medicine 1993; 15:353-364.
9.Smith E. Gilligan C. Phisical activity prescription for the older adult. Physician and Sports medicine 1984; 11:91-101.
10. Mišigoj Duraković M. Uloga tjelovježbe u prevenciji kroničnih nezaraznih bolesti. Medicus Zagreb, 2000; 9(1): 99-104.
11. Jajić Z. Jajić I. Zaštita zglobova reumatskih bolesnika, Priručnik, KB Sestre milosrdnice; Zagreb, 1999: 203-207.
12. Kruger LR. Van der Linden WJ. Cleaton Jones PE. Transcutaneos electrical nerve stimulation in the treatment of myofascial pain dysfunction. South African Yournal of Surgery. 1998.36(1): 35-8.
13. Sonde L. Gip C. Fernaeus SE. Nillson CG: Viitanen M. Stimulation with low frequency (1,7 Hz) transcutaneous electric nerve stimulation (low tens) increases motor function of the post-stroke paretic arm. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine. 1998, 30(2):95-99.
14. Chabal C. Fishbain DA. Weaver M. Heine LW. Long-term transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) use: impact on medication utilization and physical therapy costs. Clinical Yournal of Pain. 1998;14(1):66-73.
15. Curtis P. Carey TS. Evans P. Rowane MP: Jackman A. Garrett J. Training in Back Care to Improve Outcome and Patient Satisfaction. The Journal of Family Practice. 2000; 49(9):786-802.
16. Stevanović R, Tiljak H, Ivanković D, Garbin G. Nekonvencionalna metoda liječenja - etički i učinkoviti konkurent ili partner službenoj medicini, Zbornik Dani primarne zdravstvene zaštite, Labin 1997.146-155