Iako izravnih podataka o povezanosti primjene vitamina D u svrhu profilakse ili suportivne terapije u COVID-19 bolesnika nema, mnogi gorljivo zagovaraju hipoteze u korist ovom iznimno interesantnom najstarijem hormonu na zemlji. Osim kod pandemijske virusne infekcije koja nam je potpuno promijenila živote, vitamin D zaslužuje našu pažnju u brojnim segmentima funkcije imunosnog sustava zbog neupitnog imunomodulatornog djelovanja.

Uvod

Vitamin D je esencijalan vitamin iz skupine vitamina topivih u mastima. Često se naziva i sunčanim vitaminom, a steroidna struktura i specifična obilježja čine ga više hormonom nego vitaminom. Za razliku od ostalih vitamina koji se u organizam mogu unositi isključivo prehranom ili dodacima prehrani, vitamin D se može sintetizirati u organizmu, točnije u koži, iz oblika endogenog kolesterola (7-dehidrokolesterola), a pod utjecajem UVB zračenja. Nakon pretvorbe u previtamin D u koži, u jetri se pretvara 25-OH vitamin D (kalcidiol) i potom se u bubrezima (ali i drugim tkivima u tijelu) pretvara u aktivni oblik kalcitriol ili 1,25 (OH)₂ vitamin D (Slika 1) (1).

U ljudi je glavni izvor vitamina D njegova sinteza u koži pod utjecajem izlaganja sunčevom svjetlu. Najbogatiji prirodni izvor vitamina D₃ u hrani su ulja jetre bakalara i drugih masnih riba. Nadalje, hrana bogata vitaminom D₃ obuhvaća ribu (tuna, srdele, skuša, bakalar, haringa, losos), rakove i plodove mora, neke vrste gljiva, kvasac, goveđu jetru i žumanjak jajeta. Međutim, ukupni unos vitamina D putem hrane u prosjeku je vrlo malen u populaciji, iznosi svega 20% od ukupnih dnevnih potreba. Stoga su edukacija stanovništva, odabir obogaćenih namirnica, nadomjesna primjena vitamina D i praćenje koncentracije vitamina D u krvi različitih ugroženih populacijskih skupina od posebnog značaja za zdravlje ljudi (2).

Rizične skupine za pojavu hipovitaminoze D

Rizične skupine za pojavu hipovitaminoze D su sve osobe s nedovoljnim izlaganjem suncu (osobito dojenčad) i osobe koje žive na prostorima veće zemljopisne širine (iznad 40° geografske širine) te u gradovima s većom koncentracijom smoga. Neizlaganje suncu iz objektivnih ili subjektivnih razloga najčešći je razlog nedostatka vitamina D. Upotreba sredstava za zaštitu od sunca sa zaštitnim faktorom 30 smanjuje sintezu vitamina D za više od 95 %. Nadalje, osobe s tamnom puti moraju se izložiti suncu 3 ─ 5 puta dulje da bi proizvele istu količinu vitamina D kao i svjetlopute osobe.

Populacijske skupine kod kojih se može očekivati pojava nedostatka vitamina D

Definirani su i specifični čimbenici rizika i populacijske skupine kod kojih se može očekivati pojava nedostatka vitamina D (3).

To su:

• Osobe koje se rijetko izlažu suncu, nose zaštitnu odjeću i koriste sredstva za zaštitu od sunca
• Osobe tamnije puti
• Pretile osobe
• Osobe koje uzimaju lijekove koji se upliću u metabolizam vitamina D
• Hospitalizirani pacijenti
• Osobe u institucijama
• Osobe starije dobi
• Trudnice, dojilje i dojenčad
• Bolesnici s osteoporozom
• Bolesnici s malapsorpcijama (bolesti i kirurški zahvati u probavnom sustavu)
• Bolesnici s bolestima bubrega i jetre
• Bolesnici s autoimunim, malignim, endokrinološkim, neurološkim, psihijatrijskim bolestima…

Vitamin D: vitamin, hormon, imunomodulator

Osnovna i najbolje istražena uloga vitamina D je njegova funkcija u metabolizmu kostiju te regulaciji homeostaze kalcija i fosfora. Međutim, nedostatak ovog vitamina zabilježen je i u drugih kroničnih stanja i bolesti koje karakteriziraju upalni procesi i disfunkcija imunosnog sustava poput dijabetesa, astme i reumatoidnog artritisa, ali i brojnih drugih autoimunih i infektivnih bolesti (4). Rezultati epidemioloških i eksperimentalnih studija donose zajednički zaključak kako vitamin D ima potencijalno ključnu ulogu u modulaciji imunološkog odgovora. U prvom redu, većina stanica imunosnog sustava, uključujući T i B limfocite, monocite, makrofage i dendritičke stanice, eksprimira vitamin D receptor (VDR). Isto tako, stanice imunosnog sustava sudjeluju u metabolizmu vitamina D, odnosno prevode ga u njegov aktivni oblik 1,25 (OH)₂. Vitamin D i njegov receptor VDR zajednički suprimiraju autoimuni odgovor i imaju protuupalno djelovanje, promoviraju diferencijaciju dendritičkih stanica i regulatornih T-limfocita, te smanjuju stanični odgovor pomoćničkih T-limfocita i sekreciju proupalnih citokina.

Epidemiološke studije govore u prilog povezanosti pravilne funkcije imunosnog sustava i vitamina D. Nedostatak vitamina D povezuje se s povećanim rizikom od infekcije patogenom bakterijom Mycobacterium tuberculosis koja je uzročnik tuberkuloze, ali i s drugim respiratornim infekcijama. Epidemiološke studije također pokazuju povezanost deficita vitamina D i povećanog rizika za razvoj autoimunih bolesti kao što su sistemski eritemski lupus, multipla skleroza, dijabetes tip 1, upalne bolesti crijeva i reumatoidni artritis. Zahvaljujući prisutnosti receptora vitamina D na brojnim stanicama koje sudjeluju u oba obrambena mehanizma organizma – i urođenoj i stečenoj imunosti, vitamin D ima izuzetno važnu ulogu u modulaciji imunosnog odgovora. Utjecaj vitamina D na stanice imunosnog sustava u središtu je istraživanja brojnih znanstvenika, koji smatraju kako vitamin D stimulira urođeni imunosni odgovor dok stečenu imunost modulira (5).

Zahvaljujući mogućnosti ekspresije 1α-hidroksilaze, stanice imunosnog sustava uključujući T i B limfocite te antigen prezentirajuće (APC, engl. antigen presenting cell) mogu sintetizirati aktivne metabolite vitamina D koji pokazuju imunomodulatorne učinke slične citokinima. Za razliku od pretvorbe koja se odvija u bubregu, 1α-hidroksilazu, koja se eksprimira na dendritičkim stanicama reguliraju interferon (IFN)-γ i lipopolisaharidi, a ne PTH, kalcij i kalcitriol. Recentno je otkriveno kako suplementacija vitaminom D in vivo značajno utječe na ekspresiju 291 gena u leukocitima, koji sudjeluju u više od 160 različitih signalnih putova povezanih s razvojem karcinoma, autoimunih i kardiovaskularnih bolesti. Međutim, signalni putovi povezani s imunološkim odgovorom imaju prominentni položaj što govori u prilog vitaminu D kao važnom imunosnom regulatoru i urođene i stečene imunosti. Rezultati nekoliko opservacijskih studija i metaanaliza pokazuju povezanost koncentracije cirkulirajućeg vitamina D i autoimunih poremećaja uključujući dijabetes melitus tipa 1, Addisonovu bolest, autoimune bolesti štitnjače, reumatoidni artritis, multiplu sklerozu, upalne bolesti crijeva, sistemski eritemski lupus te različite infektivne bolesti. Osim toga, rezultati istraživanja pokazuju i snažnu korelaciju između niske koncentracije vitamina D u krvi i raznih drugih ekstraskeletnih bolesti te njihovih ishoda (6).

Vitamin D i autoimune bolesti

Brojne opservacijske studije i meta-analize dokazale su povezanost između koncentracije vitamina D u krvi i ishoda stanja i bolesti uključujući poremećaje i bolesti endokrinog sustava, različite kronične bolesti, te maligne i autoimune bolesti. Kao što je prethodno navedeno, stanice imunosnog sustava uključujući T i B limfocite te antigen prezentirajuće (APC, engl. antigen presenting cell) zahvaljujući sposobnosti ekspresije 1α-hidroksilaze, mogu sintetizirati aktivne metabolite vitamina D koji imaju imunomodulatorno djelovanje. Nadalje, ekspresija receptora vitamina D na ovim stanicama pokazuje lokalno djelovanje vitamina D na imunološki odgovor. Ove rezultate podupire povezanost polimorfizma VDR ili CYP27B1 gena i patogeneze nekoliko različitih autoimunih bolesti. Optimalnu koncentraciju 25-OH vitamina D koja bi prevenirala ili liječila autoimune bolesti još uvijek je teško odrediti, ali većina eksperimentalnih istraživanja na ljudima pokazala je pozitivne učinke suplementacije vitaminom D na smanjenje aktivnosti bolesti (7).

Dijabetes melitus tipa 1

Dijabetes melitus tipa 1 metabolička je autoimuna bolest koju karakterizira selektivno uništenje β-stanica Langerhansenovih otočića gušterače što uzrokuje apsolutni nedostatak inzulina i gubitak kontrole nad razinom glukoze u krvi. Suplementacija kalcitriolom pokazala je pozitivan utjecaj na smanjenje razina antitijela u serumu te usporavanje progresije uništenja β-stanica, ali samo u slučaju kada je kalcitriol primijenjen u ranoj fazi bolesti (7). Dakle, suplementacija vitaminom D ili njegovim analozima smatra se preventivnom mjerom, a ne služi liječenju bolesti. S druge strane, Sahebi i suradnici objavili su pregledni rad i metaanalizu u kojoj pokazuju bolju kontrolu glikemije oboljelih od dijabetesa nakon suplementacije vitaminom D, što govori u prilog potencijalnom korištenju vitamina D kao adjuvantne terapije u liječenju ove bolesti (8).

Sjögrenov sindrom

Sjögrenov sindrom autoimuna je bolest koja primarno zahvaća egzokrine žlijezde, a najčešće je obilježen suhoćom usta, očiju i drugih sluznica. Pojedini autori u literaturi uočili su snižene koncentracije vitamina D kod pacijenta sa ovim sindromom u usporedbi s kontrolnim ispitanicima (7). Zardi i suradnici preporučuju suplementaciju vitaminom D kao profilaksu kod ovih pacijenata, bez obzira na nedostatan broj znanstvenih dokaza (9).

Autoimune bolesti štitnjače

U literaturi se pronalazi povezanost između nedostatka vitamina D i autoimunog tireoiditisa. Naime, hormoni štitnjače sudjeluju u održavanju adekvatnih koncentracija vitamina D u krvi, a imunomodularno djelovanje ovog vitamina može pozitivno utjecati na razvoj autoimune bolesti štitnjače. Međutim, istraživanja koja su proučavala utjecaj primjene vitamina D kod ovih pacijenata pokazuju prilično kontradiktorne rezultate. Tako neki znanstvenici pozitivne učinke vitamina D pripisuju značajnom smanjenju razina anti TPO antitijela, odnosno antitijela na tiroidnu peroksidazu, što može imati pozitivan učinak na ovu bolest, dok neke skupine znanstvenika nisu pronašle poveznice koje bi imale statističku značajnost (10 ─ 12).

Multipla skleroza

Niske koncentracije vitamina D u krvi povezuju se s većim rizikom za razvoj i pojavu recidiva ove demijelinizacijske autoimune bolesti središnjeg živčanog sustava. Blagotvorni učinci suplementacije vitaminom D u dozama između 500 i 2000 IU dnevno, pokazuju smanjenje retrobulbarnog neuritisa, odnosno upale dijela vidnoga živca, te smanjenje pojave recidiva bolesti. Suplementacija vitaminom D u sinergiji s interferonom β također pokazuje potencijalne blagotvorne učinke u ovoj populaciji pacijenata (7).

Posebno je interesantan novi predloženi mehanicistički put koji povezuje nastanak multiple skleroze s geografskim položajem, izloženošću sunčevom svjetlošću, metatoninom, vitaminom D i mikrobiotom (13). Epidemiolozi su uočili povećanu prevalenciju multiple skleroze u zemljama koje se nalaze na višoj nadmorskoj visini s ograničenom izloženošću sunčevoj svjetlosti, te u populacijama u kojima je zabilježen deficit vitamina D te visoke razine melatonina. Iako su funkcija i sinteza vitamina D i melatonina potpuno oprečne, oba su dio imunološkog odgovora. Dok je sinteza melatonina uvjetovana prisustvom svjetlosti, nedostatak vitamina D može biti uključen u njegovu sekreciju. S druge strane, deficit vitamina D smanjuje apsorpciju kalcija u tankom crijevu što može dovesti do ileusa, odnosno prekida crijevne peristaltike što posljedično povećava propusnost crijevne sluznice. Poznato je kako povećanjem permeabilnosti crijevne barijere dolazi do povećane translokacije endotoksina i lipopolisaharida u krvotok, a lipopolisaharidi stimuliraju produkciju proupalnih citokina u središnjem živčanom sustavu, posebice u epifizi (13).  

Sistemski eritemski lupus

Ova kronična upalna bolest zahvaća brojne organske sustave kao što su koža, zglobovi i bubrezi, a karakterizira je stvaranje antitijela prema komponentama stanične jezgre. Visoka prevalencija sistemskog eritemskog lupusa zabilježena je u pacijenata s niskim koncentracijama vitamina D u krvi. Međutim, istraživanja pokazuju nedosljedne rezultate suplementacije kolekalciferolom u ovih pacijenata. Tako neke studije nisu pokazale statistički značajno smanjenje imunoloških markera ni aktivnosti bolesti, dok druge pokazuju značajno poboljšanje kod ovih pacijenata nakon suplementacije u vidu smanjenja umora i promjena u razini antitijela i proupalnih citokina. Primijenjene doze vitamina D u navedenim istraživanjima su u rasponu od 2000 IU dnevno do 50.000 tjedno (7, 14).

Autoimune reumatske bolesti

Nedostatak vitamina D česta je pojava kod pacijenata s dijagnosticiranim autoimunim reumatskim bolestima koje uključuju više od 100 različitih upalnih, degenerativnih i autoimunih bolesti koje karakterizira oštećenje zglobnih tijela, oštra bol, smanjena pokretljivost pa čak i smrt. Jedna od najdetaljnije proučavanih autoimunih reumatskih bolesti je reumatoidni artritis kojeg karakterizira perzistentna sinovijalna upala koja uzrokuje oštećenje zglobova. Iako skupina znanstvenika na čelu s De la Torre Lossom u svojoj studiji nije utvrdila statistički značajnu povezanost između razina vitamina D i aktivnosti bolesti, uočeno je kako je deficit vitamina D sve učestaliji kod pacijenata oboljelih od reumatoidnog artritisa te može biti uzrok njegove pojave ili progresije. Mateen i suradnici uočili su niske koncentracije kalcidiola i visoke koncentracije proupalnih citokina kod ovih pacijenata, te ukazuju kako kalcidiol gubi imunomodulatorno djelovanje u tako niskoj koncentraciji što rezultira povećanjem produkcije proupalnih citokina i pogoršanjem kliničke slike (15). Iako postoji cijeli niz kliničkih studija koje govore u prilog smanjenoj aktivnosti bolesti nakon suplementacije vitaminom D, potrebna su daljnja istraživanja koja bi u potpunosti objasnila mehanizam imunomodulatornog djelovanja vitamina D na progresiju bolesti.

Upalne bolesti crijeva

Nedostatne koncentracije vitamina D u krvi povezuju se s pojavom upalnih bolesti crijeva, odnosno Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa, koje su karakterizirane upalnim promjenama sluznice i/ili stijenke crijeva, crijevnim i/ili izvancrijevnim manifestacijama uz izmjene remisije i relapsa bolesti. Istraživanja provedena na pacijentima oboljelim od Crohnove bolesti pokazala su kako vitamin D, preko svog receptora VDR, inhibira produkciju Th1 i Th17 pomoćničkih limfocita i proupalnih citokina u gastrointestinalnom sustavu što smanjuje upalne procese i održava zdravu crijevnu mikrobiotu koja ima ključnu ulogu u očuvanju funkcije imunološkog odgovora sluznice crijeva. Održavanje homeostaze u probavnom sustavu povezuje se s ekspresijom VDR, koji utječe na produkciju IL-6. Suplementacija vitaminom D smatra se učinkovitom i sigurnom suportivnom terapijom u liječenju pacijenata s Crohnovom bolesti i korelira s aktivnošću bolesti. Primijenjene doze trebaju se prilagoditi svakom pacijentu individualno, ovisno o stadiju bolesti, dobi i drugim relevantnim parametrima (3, 7).

Psorijaza

Psorijaza je kronična upalna autoimuna kožna bolest koju karakterizira hiperproliferacija keratinocita, koji eksprimiraju VDR. Amon i suradnici uočili su vrlo niske koncentracije vitamina D u krvi pacijenata s psorijazom, prosječne koncentracije 21, 05 ng/mL, dok je kod čak 44% njih zabilježena koncentracija niža od 20 ng/mL. Topikalna primjena analoga vitamina D može utjecati na modulaciju ekspresije proinflamatornih citokina poput TNF-α, IFN-γ, IL-2 ili IL-8 te psoriasina i koebnerisana, proteina koji jačaju upalne reakcije kod oboljelih. Također, primjena vitamina D uzrokuje povećanu produkciju IL-10, protuupalnog citokina koji inhibira sintezu proinflamatornih citokina. Nadalje, studija na životinjskim modelima pokazala je kako analozi vitamina D smanjuju upalne procese u koži indukcijom regulacijskih T-limfocita te smanjenjem produkcije IL-23 i IL-17, citokina koji imaju važnu ulogu u patogenezi psorijaze, ali i drugih bolesti (7).

Vitamin D i infektivne bolesti

Povezanost vitamina D i infektivnih bolesti proučava se desetljećima, mada to nije često bio predmet istraživanja. Već je u 19. stoljeću, dr. Niels Ryberg Finsen koristio terapiju sunčanjem kako bi liječio tuberkulozu. Iako tada mehanizam djelovanja nije bio u potpunosti razjašnjen, danas znamo da se većinom pripisuje sintezi vitamina D u koži nakon izlaganja sunčevoj svjetlosti (5).

Prije ere antibiotika, terapija tuberkuloze temeljila se na izlaganju bolesnika sunčevom zračenju u sanatorijima, a za pandemijsku gripu 1918. – 1919. zabilježena je ista strategija (16). Puno godina nakon toga otkriveno je da aktivni oblik vitamina D (1,25-dihidroksi vitamin D3) stimulira proizvodnju katelicidina, obitelji polipeptida koje nalazimo u lizosomima makrofaga i polimorfonuklearnim limfocitima. Katelicidini imaju središnju ulogu u urođenoj imunosnoj obrani koja igra važnu ulogu u supresiji infekcija mikobakterijama i drugim patogenima. Naime, smatra se da je povećana učestalost prehlada i upale pluća tijekom zime između ostalog povezana i sa smanjenim izlaganjem sunčevoj svjetlosti i posljedično smanjenim vrijednostima aktivnog oblika vitamina D u krvi.

Znanstvene studije su ukazale na povezanost niskih koncentracija vitamina D i učestalosti više infektivnih bolesti, poglavito infekcija gornjeg respiratornog sustava te enteroviroza, ali i pneumonije, upale uha, denga groznice, hepatitisa B i C te HIV infekcije. Temeljni mehanizam na kojem se temelji antiinfektivni učinak je utjecaj na ekspresiju katelicidina i beta – defenzina 2 u fagocitima i stanicama epitela (17). S druge strane, u situaciji nedostatka vitamina D, inficirani makrofagi nisu u mogućnosti producirati aktivni oblik vitamina D koji regulira produkciju katelicidina. Vitamin D pokazuje učinkovitost posebice u slučaju ovijenih virusa poput virusa influence i koronavirusa (koji posjeduju lipidnu ovojnicu s izdancima na površini) (18).

Utjecaj vitamina D na virusne bolesti respiratornog sustava i COVID-19

Boljim uvidom u smrtnost i težinu bolesti u bolesnika s COVID-19 jasno je da najteže oblike bolesti razvijaju kronični bolesnici, posebice pretili, oboljeli od hipertenzije, dijabetesa, malignih bolesti, kroničnih bolesti pluća te starije osobe s komorbiditetima (19). Sve navedene skupine u ranijim su se istraživanjima dovodile u vezu s niskim vrijednostima vitamina D. Primjerice, za pretile osobe dobro je poznato da redovito bilježe niske vrijednosti vitamina D budući da se ovaj vitamin topljiv u mastima pohranjuje u masnom tkivu pa ga ima manje na raspolaganju u cirkulaciji (3). Još jedna rizična skupina su pušači kod kojih je također karakterističan loš status vitamina D. Osobe starije dobi imaju više čimbenika zbog kojih bilježe snižene vrijednosti vitamina D u krvi – rjeđe se izlažu suncu, zbog stanjene kože konverzija u koži je slabija, a zbog disfunkcije bubrega stvaranje aktivnog oblika je također slabije. Nadalje, starenjem je veća šansa za razvoj brojnih kroničnih bolesti koje se povezuju s niskim koncentracijama vitamina D u krvi.

Prema radu Granta i suradnika, vitamin D mogao bi smanjiti rizik od infekcije SARS-CoV-2 na više načina. Vitamin D potiče oslobađanje molekula koje nazivamo katelicidinima i defenzinima, a te tvari mogu smanjiti stopu replikacije virusa. Ujedno, vitamin D smanjuje koncentraciju proupalnih molekula – proupalnih citokina koji potiču upalu što oštećuje tkivo pluća i vodi ka pneumoniji te istodobno povećava koncentracije protuupalnih citokina koji stišavaju upalu (20). Epidemiološki pokazatelji ukazuju kako je epidemija buknula u Kini te potom u Europi upravo u vrijeme zime kada su koncentracije vitamina D u krvi bile najniže u populaciji, a broj oboljelih na južnoj hemisferi je malen. Nedostatak vitamina D doprinosi razvoju akutnog respiratornog distresnog sindroma koji predstavlja oblik nepoželjnih kliničkih zbivanja u teško oboljelih COVID-19 bolesnika.

Kako bi se smanjio rizik infekcije, autori preporučuju primjenu visokih doza vitamina D, odnosno povećavanje koncentracije vitamina D u krvi na vrijednosti iznad 75 ili čak 100 nmol/L i potom primjenu nešto nižih doza u svrhu održavanja poželjnih vrijednosti u krvi (20). Takve pragmatične i empirijske mjere preporučuju i drugi stručnjaci na ovome području, primjerice skupina talijanskih autora pod vodstvom prof. Caccialannze iz Pavie (21). Iako još uvijek nedostaju opipljivi podaci i prave studije, u ovim vremenima su bitni prilagodljivost i zaključivanje temeljeno na ranije stečenim iskustvima i znanjima.

Vitamin D i maligne bolesti

Metaanalize opservacijskih studija ukazuju na mogućnost postojanja veze između viših koncentracija vitamina D u krvi i blagog smanjenja incidencije karcinoma debelog crijeva, a zabilježeno je kako se za svaki porast od 12,5 nmol/L u plazmi, rizik snižava za 6 %. Vitamin D također ima ulogu u liječenju karcinoma debelog crijeva svojim utjecajem na intestinalnu mikrobiotu, posebno na regulaciju integriteta crijevne barijere koja je posredovana djelovanjem bakterijskog soja Akkermansia muciniphila (22).

Nedavno objavljena metaanaliza, koja je obuhvatila 52 randomizirana kontrolirana ispitivanja, obuhvatila je ukupan broj od 75.454 ispitanika. Rezultati su otkrili kako je dodatak vitamina D smanjio smrtnost od karcinoma za čak 16 % s intervalom pouzdanosti od 95 %. Ovo je prva znanstvena potvrda koja ističe povezanost vitamina D sa smanjenjem smrtnosti.

Ovakvi optimistični rezultati podržavaju koncept uzimanja vitamina D u obliku dodataka prehrani s ciljem smanjenja rizika od smrti te potiču na ciljanu intervenciju ovim vitaminom.

Drugo otkriće ove detaljne analize pokazalo je kako je smrtnost bila značajno niža u promatranim vremenskim periodima duljeg vijeka. Iz tog je razloga vitamin D u obliku dodataka prehrani preporučljivo uzimati dulje vrijeme, a znanstvenici navode vremensko razdoblje od 3 godine pa i više (23).

Nadalje, primjena vitamina D posebno je važna za pacijentice u menopauzi s ranim hormonski ovisnim rakom dojke koje primaju adjuvantnu hormonsku terapiju s aromataznim inhibitorima zbog visokog rizika od razvoja osteoporoze.

Liječenje karcinoma može dodatno smanjiti razinu vitamina D izazivanjem nuspojava koje rezultiraju neuhranjenošću, promjenama u načinu života i prehrambenih navika. Izlaganje sunčevoj svjetlosti i uzimanje vitamina D u obliku dodataka prehrani dva su vrlo važna parametra u razdobljima prije i poslije liječenja. To su čimbenici na koje se može lako utjecati i zato ih se ne smije zanemariti (3).

Praćenje koncentracije vitamina D i smjernice za nadomjesnu terapiju

Temelj nadomjesne terapije vitamina D je praćenje koncentracije vitamina D u krvi u rizičnih bolesnika. Mjerenje koncentracije vitamina D u krvi vrši se određivanjem 25-OH vitamina D. Poluvijek cirkulirajućeg 25(OH) D iznosi 2 tjedna. Smatra se da serumska vrijednost niža od 75 nmol/L (ili 30 ng/L) ukazuje na insuficijenciju. Serumske vrijednosti niže od 37,5 ili 50 nmol/L (15 ili 20 ng/mL) ukazuju na nedostatak ili deficit vitamina D. Općenito, eksperti su suglasni kako su serumske vrijednosti od 75 – 100 nmol/L poželjne u populaciji, a vrijednosti manje od 50 nmol/L su suboptimalne za zdravlje muskuloskeletnog sustava (3).

Europska agencija za sigurnost hrane (EFSA) preporučuje unos od 600 IJ dnevno za zdrave osobe, a kao maksimalno dopušteni dnevni unos za zdrave osobe navodi se 4000 IJ dnevno. Britanski znanstveni odbor za prehranu (The UK Scientific Advisory Committee on Nutrition) prije nekoliko godina preporučio je dnevni unos vitamina D u dozi od 400 IJ za sve osobe (24).

Za optimalnu zaštitu od infektivnih bolesti, poželjno je postići koncentraciju vitamina D u krvi između 75 i 125 nmol/L. Kod odraslih osoba koje su u riziku za pojavu nedostatka vitamina D preporučuju se preventivne doze vitamina D koje se kreću od 1.500 – 2.000 IJ vitamina D. Kod dokazanog nedostatka vitamina D za odrasle osobe kroz prvih 8 tjedana propisuje se dnevna doza 6000 IJ i potom održavanje s 1.500 – 2.000 IJ. Nakon provođenja terapije nadomjesnim vitaminom D preporučuje se ponovna provjera koncentracije 25 – OH D u krvi nakon tri mjeseca (3).

Zaključak

Ekstraskeletni učinci vitamina D u žarištu su interesa znanstvenika, a sve je više dokaza koji potvrđuju važnu ulogu vitamina D u funkciji imunosnog sustava. Vitamin D djeluje i na urođeni i na stečeni imunosni sustav. Jasna je poveznica između koncentracije vitamina D u krvi i pojavnosti brojnih autoimunih bolesti, a kada je riječ o virusnim respiratornim infekcijama, suplementacija vitamina D vjerojatno može biti od koristi. Iako povezanost statusa vitamina D i pandemije COVID-19 još uvijek nije potvrđena objektivnim znanstvenim spoznajama, dvije paralelne pandemije (nedostatak vitamina D i COVID-19) zaslužuju našu pažnju.

Literatura

1. Wacker M, Holick MF. Sunlight and vitamin D: a global perspective for health. Dermatoendocrinol. 2013;5(1):51-108.
2. Pilz S, März W, Cashman KD, et al. Rationale and Plan for Vitamin D Food Fortification: A Review and Guidance Paper. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:373. Published 2018 Jul 17. doi:10.3389/fendo.2018.00373
3. Vranešić Bender D, Giljević Z, Kušec V, Laktašić Žerjavić N, Bošnjak Pašić M, Vrdoljak E, et al. Smjernice za prevenciju, prepoznavanje i liječenje nedostatka vitamina D u odraslih. Liječ Vjesn 2016;138:121-132.
4. Sassi F, Tamone C, D'Amelio P.  Vitamin D: Nutrient, Hormone, and Immunomodulator. Nutrients. 2018 Nov 3;10(11):1656. doi: 10.3390/nu10111656.
5. Azrielant S, Shoenfeld Y.  Vitamin D and the Immune System. Isr Med Assoc J. 2017;19(8):510-511.
6. Altieri B, Muscogiuri G, Barrea L, et al. Does vitamin D play a role in autoimmune endocrine disorders? A proof of concept. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18(3):335‐346. doi:10.1007/s11154-016-9405-9
7. Illescas-Montes R, Melguizo-Rodríguez L, Ruiz C, Costela-Ruiz VJ. Vitamin D and autoimmune diseases. Life Sci. 2019;233:116744. doi: 10.1016/j.lfs.2019.116744.
8. Sahebi R, Rezayi M, Emadzadeh M, Salehi M, Tayefi M, Parizadeh SM, Behboodi N, Rastgar-Moghadam A, Kharazmi Khorassani J, Khorassani SK, Mohammadi A, Ferns GA, Ghayour Mobarhan M. The effects of vitamin D supplementation on indices of glycemic control in Iranian diabetics: a systematic review and meta-analysis, Complement. Ther. Clin. Pract. 34 (2019) 294–304. https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2018.12.009.
9. Zardi EM, Basta F, Afeltra A. Levels of vitamin D, disease activity and subclinical atherosclerosis in post-menopausal women with Sjögren's syndrome: does a link exist? In Vivo 30 (2016) 721–725.
10. Muscogiuri G, Tirabassi G, Bizzaro G, Orio F, Paschou SA, Vryonidou A, et al. Vitamin D and thyroid disease: To D or not to D? Eur J Clin Nutr. 2015;69:291–6.
11. Chailurkit LO, Aekplakorn W, Ongphiphadhanakul B. High Vitamin D status in younger individuals is associated with low circulating thyrotropin. Thyroid. 2013;23:25–30.
12. Simsek Y, Cakır I, Yetmis M, Dizdar OS, Baspinar O, Gokay F. Effects of Vitamin D treatment on thyroid autoimmunity. J Res Med Sci. 2016 Oct 18;21:85.
13. Ghareghani M, Reiter RJ, Zibara K, Farhadi N. . Latitude, Vitamin D, Melatonin, and Gut Microbiota Act in Concert to Initiate Multiple Sclerosis: A New Mechanistic Pathway.Front Immunol. 2018 Oct 30;9:2484
14. Schneider L, Colar da Silva AC, Werres Junior LC, et al. Vitamin D levels and cytokine profiles in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2015;24(11):1191‐1197. doi:10.1177/0961203315584811
15. Mateen S, Moin S, Shahzad S, Khan AQ. Level of inflammatory cytokines in rheumatoid arthritis patients: Correlation with 25-hydroxy vitamin D and reactive oxygen species. PLoS One. 2017;12(6):e0178879. doi:10.1371/journal.pone.0178879
16. Grant, W.B.; Giovannucci, E. The possible roles of solar ultraviolet-B radiation and vitamin D in reducing case-fatality rates from the 1918–1919 influenza pandemic in the United States. Dermato-Endocrinol. 2009; 1, 215–219.
17. Borella E, Nesher G, Israeli E, Shoenfeld Y. Vitamin D: a new anti-infective agent? Ann N Y Acad Sci. 2014; 1317:76-83.
18. Beard JA, Bearden A, Striker R. Vitamin D and the anti-viral state. J Clin Virol. 2011;50(3):194–200. doi:10.1016/j.jcv.2010.12.006
19. Barazzoni R, Bischoff SC, Breda J, Wickramasinghe K, Krznaric Z, Nitzan D et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr 2020. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.03.022.
20. Grant, W.B.; Lahore, H.; McDonnell, S.L.; Baggerly, C.A.; French, C.B.; Aliano, J.L.; Bhattoa, H.P. Evidence that Vitamin D Supplementation Could Reduce Risk of Influenza and COVID-19 Infections and Deaths. Nutrients 2020, 12, 988.
21. Caccialanza R, Laviano A, Lobascio F, Montagna E ... Cereda E. Early nutritional supplementation in non-critically ill patients hospitalized for the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19): Rationale and feasibility of a shared pragmatic protocol.     In Press, Journal Pre-proof, Available online 3 April 2020
22. Zhou X, Chen C, Zhong YN, Zhao F, Hao Z, Xu Y, Lai R, Shen G, Yin X.Effect and mechanism of vitamin D on the development of colorectal cancer based on intestinal flora disorder. J Gastroenterol Hepatol. 2019. doi: 10.1111/jgh.14949.
23. Zhang Y, Fang F, Tang J, et al. Association between vitamin D supplementation and mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;366:l4673. doi:10.1136/bmj.l4673
24. Vitamin D and Health: Scientific Advisory Committee on Nutrition. 2016. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/537616/SACN_Vitamin_D_and_Health_report.pdf  pristupljeno 6.travnja 2020.