Uvod

Posljedice osteoporoze su prijelomi kostiju koji predstavljaju značajan javnozdravstveni i ekonomski problem.

Osteoporoza je najčešća metabolička bolest koštanog sustava koja je karakterizirana smanjenom masom i poremećenom strukturom koštanog tkiva s posljedičnim povećanjem krhkosti i lomljivosti kostiju. Posljedice osteoporoze su prijelomi kostiju koji predstavljaju značajan javnozdravstveni i ekonomski problem. Bolest zahvaća stariju populaciju, a posebice žene nakon menopauze. Osteoporotični prijelomi se najčešće pojavljuju na kralježnici, proksimalnom dijelu bedrene kosti i distalnom dijelu podlaktice. Unatoč napretku u prevenciji i liječenju osteoporoze morbiditet i mortalitet uzrokovan osteoporotičnim prijelomima je vrlo visok. Razlog tome je što veliki postotak bolesnika s osteoporozom dugo nema simptome i bolest ostaje neprepoznata sve do pojave osteoporotičnih prijeloma. Prijelomi često naruše kvalitetu života osobe zbog kronične boli, smanjene pokretljivosti, ograničenja svakodnevnih aktivnosti, pa do pojave depresije i društvene izoliranosti. Zbog svega toga je osobito važno pravovremeno definirati i liječiti pacijente s visokim rizikom od osteoporotičnog prijeloma.

Probir pacijenata koji imaju visoki rizik za osteoporotični prijelom

Pri pristupu pacijentu neophodno je razmotriti čimbenike rizika za nastanak osteoporoze i osteoporotičnih prijeloma i detaljno provesti klinički pregled. U najznačajnije čimbenike rizika na koje se ne može utjecati pripadaju visoka životna dob, ženski spol i genska predispozicija. Posebno je važno naglasiti skupinu čimbenika rizika na koje se može utjecati kao što su nedostatak kalcija i vitamina D, indeks tjelesne mase niži od 19, prekomjerno uživanje alkohola i kave.

Dijagnoza osteoporoze

Dvoenergetska apsorpciometrija X-zraka (DXA) kojom se mjeri BMD prihvaćena je kao zlatni standard zbog jednostavnosti, praktičnosti i male doze zračenja.

Dijagnoza osteoporoze temelji se na mjerenju mineralne gustoće kosti (engl. – bone mineral density - BMD). Dvoenergetska apsorpciometrija X-zraka (DXA) kojom se mjeri BMD prihvaćena je kao zlatni standard zbog jednostavnosti, praktičnosti i male doze zračenja. Kriteriji Svjetske zdravstvene organizacije definiraju osteoporozu ako su T vrijednosti jednake ili manje od -2,5. Važno je naglasiti da pacijenti koji dožive prijelom kralježnice ili kuka uz minimalnu traumu bez obzira na vrijednost BMD-a spadaju u pacijente s vrlo visokim rizikom od novog osteoporotičnog  prijeloma i treba ih liječiti. Indikacije za denzitometriju prema smjernicama Američke udruge kliničkih endokrinologa (engl. American Association of Clinical Endocrinologists – AACE) su sljedeće:

• Sve žene starije od 65 godina
• Sve postmenopauzalne žene ako imaju netraumatski prijelom u anamnezi, osteopeniju koja je dijagnosticirana radiološki ili one koje uzimaju dugotrajnu sistemsku terapiju glukokortikoidima (≥ 3 mjeseca)
• Žene u postmenopauzalnom ili perimenopauzalnom razdoblju koje su izložene čimbenicima rizika za osteoporozu, a voljne su razmotriti mogućnost uzimanja farmakološke terapije
• Sekundarna osteoporoza

Prijelomi kralježaka su najčešći osteoporotični prijelomi, a nazivaju se i kompresivni prijelomi kralješka jer nastaju propadanjem tijela kralješka. Vodeći simptom je bol u leđima, a mogu nastati tijekom uobičajenih aktivnosti kao što su sagibanje ili podizanje lakog tereta. Međutim, gotovo dvije trećine prijeloma kralježaka su bez simptoma i mogu se dijagnosticirati samo radiološkim metodama.

Rendgenogram

Rendgenogram torakalne i lumbalne kralježnice od koristi je posebice u postavljanju dijagnoze u asimptomatskim slučajevima koji imaju uredne vrijednosti BMD-a.

Rendgenogram torakalne i lumbalne kralježnice je standardna metoda za dijagnosticiranje prijeloma kralježaka. Od koristi je posebice u postavljanju dijagnoze u asimptomatskim slučajevima koji imaju uredne vrijednosti BMD-a jer prepoznavanje prijeloma može znatno utjecati na odabir terapije. Prema smjernicama AACE rendgenogram torako-lumbalne kralježnice treba učiniti kod svih pacijenta kojima je denzitometrijski izmjerena T vrijednost niža od -1, a postoji barem još jedan kriterij koji uključuje:

• dob za žene starije od 70 godina ili muškarce starije od 80 godina,
• gubitak visine veći od 4 cm,
• prethodni prijelom kralježnice ili
• uzimanje glukokortikoida tijekom barem 3 mjeseca u dnevnoj dozi od 5 mg ili više.

Ako se dijagnosticira kompresijski prijelom kralješka potrebno je žurno liječenje jer takvi pacijenti imaju vrlo visoki rizik ponovnog osteoporotičkog prijeloma. Prijelom vrata bedrene kosti je najozbiljnija posljedica osteoporoze koja uzrokuje značajan morbiditet i mortalitet. Procjenjuje se da mortalitet unutar prvog mjeseca nakon prijeloma iznosi 5 do 10%, a unutar prve godine čak do 30%. Liječenje je većinom operativno nakon čega slijedi dugo razdoblje oporavka. Bolesnicima koji su imali prijelom vrata bedrene kosti neophodno je potrebno dijagnosticirati i liječiti osteoporozu.

Kvantitativna kompjuterizirana tomografija (engl. quantitative computed tomography - QCT) jedinstvena je metoda jer se može koristiti za mjerenje trodimenzionalne mineralne gustoće kostiju. Moguće je odrediti BMD ukupne kosti te posebno trabekularne i kortikalne kosti, ali i koštanu snagu. Iako je ovom metodom moguće procijeniti rizik za prijelom u području kralježnice i kuka, preporučuje se koristiti DXA zbog velike doze zračenja koristeći QCT. Kvantitativna ultrazvučna denzitometrija neizravno mjeri BMD na perifernim područjima kao što su koljeno, potkoljenica i peta pa se također može koristiti za grubu procjenu rizika za prijelom kada druge metode nisu dostupne.

Alat za procjenu rizika za osteoporotički prijelom

Fracture Risk Assessment tool - FRAX računa desetogodišnji rizik za prijelom kuka i velikog osteoporotičnog prijeloma.

U kliničkoj praksi za probir pacijenata s visokim rizikom prijeloma i kojima je nužno započeti terapiju jest alat za procjenu rizika prijeloma (engl. Fracture Risk Assessment tool - FRAX). To je računalni algoritam koji Svjetska zdravstvena organizacija preporučuje koristiti za procjenu pacijenta koji imaju visoki rizik za prijelom i dostupan je na internetskim stranicama, a računa desetogodišnji rizik za prijelom kuka i velike osteoporotične prijelome u koje spadaju prijelomi kralježnice, kuka, nadlaktične kosti ili podlaktice u osoba u dobi od 40 do 90 godina (3). Ako je izračunata vrijednost veća ili jednaka od 3% za prijelom kuka i veća ili jednaka od 20% za veliki osteoporotični prijelom, bez obzira ako je vrijednost BMD-a u rasponu za osteopeniju (T vrijednost između -1 i -2,5 za kralježnicu i vrat bedrene kosti) ti pacijenti zahtijevaju liječenje.

Laboratorijske pretrage se provode kako bi se isključili sekundarni uzroci osteoporoze i potrebno ih je učiniti u svih pacijenta s osteoporozom (1, 3). Minimalne laboratorijske pretrage uključuju analizu kompletne krvne slike, vrijednosti   kreatinina, kalcija, 25-hidroksivitamin D i PTH u serumu.

Analiza trabekularne strukture kosti

Vrijednost Trabecular bone score (TBS) se računa na temelju promjena jakosti piksela pri standardnom denzitometrijskom snimanju, a mjerenje se provodi na lumbalnom dijelu kralježnice.

S obzirom na to da denzitometrijsko mjerenje ne daje uvid u trabekularnu strukturu kosti, stvoren je program koji omogućuje procjenu koštane mikroarhitekture i izražava se indeksom trabekularne strukture kosti (engl. Trabecular bone score - TBS). Vrijednost TBS-a se računa na temelju promjena jakosti piksela pri standardnom denzitometrijskom snimanju, a mjerenje se provodi na lumbalnom dijelu kralježnice. TBS ima ulogu procjene rizika za osteoporotički prijelom. Niske vrijednosti TBS-a označavaju kost sa slabijom građom trabekula koje su sklone prijelomu, dok su visoke vrijednosti TBS-a povezane s debljim i kvalitetnijim koštanim trabekulama (M29). Očuvana koštana mikroarhitektura predstavlja vrijednost TBS ≥ 1,35; narušena koštana mikroarhitektura s vrijednostima TBS-a  od 1,35 do 1,20, a potpuno narušena koštana mikroarhitektura predstavlja vrijednost TBS ≤ 1,20. Procjena rizika za prijelom pomoću TBS-a je osobito korisna u pacijenata s osteopenijom i u onih kod kojih se razmatra uvođenje farmakološke terapije.

Liječenje osteoporoze

Liječenjem osteoporoze nastojimo prevenirati prijelome, povećati koštanu mineralnu gustoću, ukloniti simptome prijeloma i deformiteta kosti te unaprijediti i očuvati funkcionalne sposobnosti.

Liječenje osteoporoze se provodi općim mjerama i ciljanom farmakološkom terapijom čime se nastoji prevenirati prijelome, povećati koštanu mineralnu gustoću, ukloniti simptome prijeloma i deformiteta kosti te unaprijediti i očuvati funkcionalne sposobnosti. Opće mjere za očuvanje koštane snage uključuju prije svega primjeren unos kalcija i vitamina D, zatim poticanje zdravog načina života koji obuhvaća prestanak pušenja i konzumacije alkohola te redovitu tjelesnu aktivnost uz smanjivanje čimbenika rizika za pad.

Optimalan unos kalcija i vitamina D je siguran i jeftin način kojim se smanjuje rizik za nastanak prijeloma. Redovita tjelesna aktivnost, pogotovo vježbe s opterećenjem koje imaju povoljan utjecaj na mišićnu snagu, smanjuju rizik za pad i prijelom. Osim što poboljšavaju okretnost, snagu, držanje i ravnotežu, umjereno povećavaju i mineralnu koštanu gustoću. Budući da prijelomi najčešće nastaju nakon pada, potrebno je smanjiti rizične čimbenike koji do toga dovode. Savjetuje se opreznije propisivati psihotropne lijekove, procijeniti sigurnost u životnom prostoru te redovito kontrolirati vid.

Ciljana farmakološka terapija

Teriparatid smanjuje rizik od vertebralnih prijeloma za 65%, a nevertebralnih prijeloma za 53% te potiče stvaranje nove kosti, poboljšava vrijednosti BMD-a i smanjenje boli kod kompresijskih prijeloma kralješaka.

Dvije su temeljne skupine lijekova koji se primjenjuju u liječenju osteoporoze: antiresorptivni i anabolički lijekovi. Antiresorptivni lijekovi suprimiraju djelovanje osteoklasta i tako smanjuju razgradnju kosti, dok osteoanabolički lijekovi potiču izgradnju nove kosti. U skupinu anaboličkih lijekova pripada teriparatid (rekombinantni ljudski paratireoidni hormon (PTH) 1–34). Odabir je u pacijentica koje imaju visok rizik od prijeloma jer smanjuje rizik od vertebralnih prijeloma za 65%, a nevertebralnih prijeloma za 53% te potiče stvaranje nove kosti, poboljšava vrijednosti BMD-a, a uz to utječe na smanjenje boli kod kompresijskih prijeloma kralješaka.

Zaključno, vrlo je važno u svakodnevnom kliničkom radu pravovremeno definirati i liječiti pacijente s vrlo visokim rizikom od osteoporotičnog prijeloma kako bi smanjili morbiditet, mortalitet i omogućili kvalitetu života naših pacijenta.

Literatura

1. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY, Scientific Advisory Board of the European Society for C, Economic Aspects of O, i sur. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019;30(1):3-44.
2. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, i sur. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-81.
3. Fonseca H, Moreira-Goncalves D, Coriolano HJ, Duarte JA. Bone quality: the determinants of bone strength and fragility. Sports Med. 2014;44(1):37-53.
4. Fechtenbaum J, Cropet C, Kolta S, Horlait S, Orcel P, Roux C. The severity of vertebral fractures and health-related quality of life in osteoporotic postmenopausal women. Osteoporos Int. 2005;16:2175-9.
5. Sveučilište u Sheffieldu. Alat za procjenu rizika prijeloma - FRAX. Sheffield.ac.uk [Internet]. 2020 [citirano 21.6.2020.]. Dostupno na: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=60
6. Silva BC, Leslie WD, Resch H, i sur. Trabecular bone score: a noninvasive analytical method based upon the DXA image. J Bone Miner Res. 2014; 29(3): 518–530, doi: 10.1002/jbmr.2176, indexed in Pubmed: 24443324
7. Hans D, Goertzen AL, Krieg MA, Leslie WD. Bone microarchitecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: the Manitoba study. J Bone Miner Res. 2011;26(11):2762-9.
8. Lenchik L, Rogers LF, Delmas PD, Genant HK. Diagnosis of osteoporotic vertebral fractures: importance of recognition and description by radiologists. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(4):949-58.
9. Parker M, Johansen A. Hip fracture. BMJ. 2006;333(7557):27-30.
10. Weaver CM, Alexander DD, Boushey CJ, Dawson-Hughes B, Lappe JM, LeBoff MS, i sur. Calcium plus vitamin D supplementation and risk of fractures: an updated meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int. 2016;27(1):367-76.
11. Eastell R, at all. Pharmacological Management of Osteoporosis inPostmenopausal Women: An Endocrine Society,Clinical Practice Guideline, Clin Endocrinol Metab. 2019 May ;104(5):1595-1622.
12. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, i sur. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis—2020 update. Endocr Pract. 2020;26(1):1-46.