Definicija

Osteoporoza je metabolička, sistemska bolest koštanog tkiva, karakterizirana gubitkom koštane mase i po­remećenom mikroarhitekturom koštanog tkiva, što za posljedicu ima povećanu krhkost kostiju i povećan rizik za nastanak prijeloma.

Epidemiologija

Može se reći da je osteoporoza bolest koja poprima epidemijske razmjere jer zahvaća 8 - 10% stanovništva (oko 25 milijuna žena i 12 milijuna muškaraca). Najveći broj oboljelih ostaje neprepoznat jer se bolest dijagnosticira tek u 20 – 25% slučajeva. S obzirom da je bez simptoma sve do pojave prijeloma, govori se o tihoj epidemiji. Poznato je da su puno češće zahvaćene žene, kod kojih znatan gubitak koštane mase i počinje nakon menopauze. 

Rizični čimbenici

Rizične čimbenike za nastanak osteoporoze se dijele na one na koje se može i na one na koje se ne može utjecati. Prikazani su u tablici 1.

Čimbenici na koje se ne može utjecati	Čimbenici na koje se može utjecati
Genetika	Dugotrajni niski unos Ca, D vitamina i bjelančevina
Prethodni prijelomi u odrasloj dobi	Pušenje
Prijelomi u prvih rođaka	Prekomjerno uživanje alkohola i kave
Ženski spol	Indeks tjelesne mase (BMI) <19
Visoka dob	Nedostatak estrogena
Demencija	Smetnje vida
Rasa	Učestali padovi
	Nedostatna tjelesna aktivnost
	Arhitektonske prepreke

Tablica 1. Rizični čimbenici za nastanak osteoporoze

Etiologija

Osnovni mehanizam nastanka osteoporoze je gubitak ravnoteže između koštane razgradnje i stvaranja nove kosti. Zdrava kost rezultat je ravnoteže između stvaranja i resorpcije kosti. Kada koštana resorpcija posredovana osteoklastima prevlada nad stvaranjem kosti, dolazi do gubitka koštane mase. Postoji više medijatora koji utječu na proces remodeliranja kosti, a među njima su najvažniji PTH, vitamin D, spolni hormoni (estrogeni), TSH, hormoni štit­njače, kortizol, citokini i čimbenici rasta (tumorski čimbenik nekroze a-TNF-a, interleukin 1 – IL-1 i interleukin 6 – IL-6).

Razlikujemo primarnu od sekundarne osteoporoze. Primarna osteoporoza nastaje zbog ubrzanog gubitka koštane mase kod žena nakon menopauze, te se označava kao postmenopauzal­na ili se pak javlja kao senilna osteoporoza kod žena i muškaraca starijih od 70 – 75 godina. Se­kundarna osteoporoza se javlja kao posljedica čita­vog niza kroničnih bolesti i/ili primjene određe­nih lijekova, poglavito kortikosteroida.

Dijagnoza

Zlatni standard za dijagnozu osteoporoze je denzitometrija (DXA), ko­jom se određuje mineralna gustoća kosti (BMD, engl. bone mineral density). Dijagnostički kriterij za osteoporozu je T-vrijednost (razlika između mineralne gustoće kosti ispitani­ka i prosječne vršne gustoće kosti mlade, zdrave populacije, izraženo kao standardna devijacija) manja od -2,5 SD na kralježnici i/ili kuku. O osteopeniji govorimo kada je T-vrijednost manja od -1,0 SD. Inače, klinička dijagnoza osteoporoze se donosi i u slučaju netraumatskog prijeloma bez obzira na BMD.

Uz Dxa potrebno je učiniti i određene laboratorijske pretrage kao što su sedimentacija (SE), kompletna krvna slika (KKS), urea, kreatinin, alkalna fosfataza, kal­cij u serumu i urinu, fosfat, elektroforeza serumskih proteina.

Denzitometrija se preporuča kod sljedećih skupina u populaciji:

• žena u postmenopauzi, naročto starijih od 60 godina,
• muškaraca starijih od 70 godina,
• osoba s prijelom kuka u anamnezi,
• osoba kod kojih rendgenska snimka pokazuje prijelome kralježaka ili znakove osteoporoze
• kod osoba sa prijelomima izazvanim blagom traumom
• oboljelih od bolesti kod kojih može doći do gubitka koštane mase (pojačana funkcija štitne i paraštitne žlijezde, kronično zatajenje jetre i bubrega, dijabetes),

• osoba koje primjenjuju lijekove koji mogu dovesti do gubitka koštane mase (kortikosteroidi, antikonvulzivi, hormoni štitnjače),
• osoba koje primjenjuju terapiju za osteporozu,

Simptomi i znakovi

Bolest se najčešće klinički manifestira tek kada dođe do prijeloma. Mogući znakovi frakture kralješka su gubitak tjelesne visine (obično oko 2-3 cm), deformiteti kralježnice, pogrbljenost (tzv. udovičina grba), bol i otežana pokretljivost.

Liječenje

Ciljevi liječenja osteoporoze su usporavanje pregradnje kosti, povećanje koštane mase i gustoće (BMD), smanjenje rizika prijeloma, očuvanje i unaprijeđenje funkcionalne sposobnosti te bolja kvaliteta života.

Liječenje se može podijeliti na farmakološko i nefarmakološko. 

Farmakološko liječenje

Prema osnovnom mehanizmu djelovanja na kost, lijekovi za osteoporozu klasificiraju se kao antiresorptivni ili osteoanabolički lijekovi. Antiresorptivni lijekovi u prvom redu smanjuju ko­štanu resorpciju, dok anabolici potiču stvaranje nove kosti. Među antiresorptivne lijekove ubrajaju se bisfosfonati, selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM), hormonska nadomjesna terapija i kalci­tonin. Teriparatid, analog paratiroidnog hormo­na, je osteoanabolik. Stroncij ranelat objedinjuje oba navedena mehanizma djelovanja, tj. smanju­je resorpciju i potiče izgradnju kosti. Svi navedeni lijekovi do­kazano smanjuju rizik vertebralnih prijeloma, dok samo neki smanjuju i rizik nevertebralnih prijelo­ma, uključujući prijelom kuka. Bisfosfonati su lijekovi prvog izbora u prevenciji i liječenju primarne i sekundarne osteoporoze i zlatni stan­dard u terapiji osteoporoze, zbog svog snažnog an­tiresorptivnog učinka. Bisfosfonati su analozi pirofosfata, a oni koji se danas koriste u terapiji osteoporoze (alendronat, risedro­nat, ibandronat i zolendronat) sadrže dušik, pa se nazivaju još i aminobisfosfonatima. Djeluju tako da inhibiraju farenzil piro­fosfatazu i druge ciljne molekule mevalon­skog puta. Rezultat toga je dezorganizacija citoske­leta i apoptoza osteoklasta, a na razini tkiva smanjena koštana pregradnja te poveća­na koštana masa i čvrstoća. Posljedično se smanjuje rizik prijeloma. Oralno primijenjeni bisfosfonati apsorbiraju se u početnom dijelu tankog crijeva. Bioraspoloživost oralnih bisfosfonata izuzetno je niska, apsorbira se samo 1 – 3 % primijenjene doze, a apsorpcija se dodatno smanjuje istovremenim unosom hra­ne, kalcija i napitaka, osim čiste vode. Stoga se preporučuje lijek uzeti natašte, najmanje pola sata prije prvog obroka. Bisfosfonati se ne metaboliziraju, te se brzo elimini­raju iz plazme. 20 do 50 % primijenje­ne doze se nakuplja u kostima, a ostatak izlučuje putem bu­brega. Zato je potreban oprez kod primjene bisfosfonata u bolesnika sa smanjenom bubrežnom funkcijom. Ozbiljno naruše­na bubrežna funkcija (GFR < 50 ml/min/1.73 m²) predstavlja kontraindikaciju za njihovu primjenu.

Risedronat, bisfosfonat treće generacije, u tjed­noj dozi od 35 mg, pokazuje brz učinak na reduk­ciju vertebralnih i nevertebralnih prijeloma. Do­kazano je da u žena s ranijim vertebralnim prijelomom smanjuje incidenciju novih vertebralnih prijeloma za 40 – 50 %, od­nosno nevertebralnih za 30 – 36 %. Kliničke studije pokazale su da risedronat manje supri­mira koštanu pregradnju nego alendronat, te da ima nešto bolju gastrointestinalnu podnošlji­vost.

Selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM) su lijekovi različite kemijske građe koji, vežući se za estrogenske receptore, djeluju agonistički ili antagonistički na estrogen ovisna tkiva. Neki od najčešće korištenih SERM-ova su raloksifen i tamoksifen. Dokazano je da raloksifen smanjuje brzinu koštane pregradnje te da može smanjiti rizik za prijelom kralješka, no ne utječe na rizik od nevertebralnih prijeloma, stoga se preporuča uglavnom postmenopauzalnim ženama s blagom osteoporozom kralježnice. Povoljno djeluje i na sastav lipopreoteina u serumu.
Najčešća nuspojava je pogoršanje postmenopauzalnih vazomotornih smiptoma, a najozbiljnija je rizik od venske tromboze.

Hormonska nadomjesna terapija estrogenom dovodi do porasta koštane mase. Estrogeni usporavaju i razgradnju i izgradnju kosti, ali je učinak na razgradnju jači. Kontraindicirana je kod žena s karcinomom dojke, endometrija ili jajnika i s opstruktivnom žuticom, a potreban je oprez kod hipertenzije, anamneze tromboembolije i migrenskih glavobolja. Žene koje imaju uterus uz estrogene moraju uzimati i gestagen za prevenciju hiperplazije odnosno karcinoma endometrija. Danas se hormonska nadomjesna terapija smatra dobrim izborom za razdoblje perimenopauze i rane postmenopauze u žena koje imaju izražene simptome manjka estrogena.

Kalcitonin je endogeni polipeptid kojeg stvaraju C stanice štitnjače, a djeluje tako da se veže na specifične stanične receptore te koči aktivnost osteoklasta i inducira njihovu apoptozu. Primjenjuje se u obliku nazalnog raspršivača ili supkutanom injekcijom. Ima slab antiresorptivni učinak, ali ima i analgetsko djelovanje. Kod liječenja dužeg od 6 mjeseci u većine bolesnika mogu se naći cirkulirajuća protutijela koja smanjuju djelovanje kalcitonina.

Teriparatid je osteoanabolik, dakle, lijek koji stvara novu kost i povećava gustoću kosti. Smanjuje rizik i od vertebralnih i nevertebralnih prijeloma. Primjena mu je iz sigurnosnih razloga (pojava osteosarkoma u štakora) ograničena na 24 mjeseca, nakon čega se preporuča nastavak liječenja bisfosfonatima. Primjenjuje se dnevno u supkutanim injekcijama.

Stroncij ranelat je lijek i s osteoanaboličnim i antiresorptivnim djelovanjem. Smanjuje rizik od vertebranih i nevertebralnih prijeloma. Ima relativno dobru gastrointestinalnu podnošljivost, a najvažnija nuspojava mu je povećan rizik od venske tromboze.

Nefarmakološko liječenje

Nefarmakološko liječenje obuhvaća uklanjanje rizičnih čimbenika, dostatan unos kalcija (1000-1500 mg/dan) i vitamina D3 (400-800 IJ/dan), pravilnu prehranu, različite oblike fizikalne terapije i različite modele rehabilitacije usmjerene na smanjenje boli i povećanje funkcije kod bolesnica, kao i korištenje različitih funkcijskih pomagala, koja značajno olakšavaju aktivnosti svakodnevnog života. Najvažniji oblik nefarmakološkog liječenja je medicinska gimnastika koja daje najbolje rezultate ukoliko je individualna, prilagođena dobi i komorbiditetu bolesnice.

Komplikacije

Najvažnija posljedica promjena na kostima je njihova povećana lomljivost i sklonost prijelomima. Prevalencija bilo kojeg osteoporotičnog prijeloma je značajno veća kod žena (6 : 1), nego kod muškaraca u dobi od 55 do 70 godina, a nakon te dobi je razlika između spolova manja (2:1). Najčešći su prijelomi vrata bedrene kosti (20 %), prijelomi kralješka (19 %) i prijelomi palčane kosti (16 %), a mogući su prijelomi i ostalih, najčešće dugih kostiju. Procjenjuje se da će skoro svaka druga žena poslije navršene 55-te godine života doživjeti najmanje jedan osteoporotični prijelom kosti, a čak 20 % će ih zadobiti prijelom kuka, koji je najteža komplikacija osteoporoze. 25 % bolesnica s prijelomom kuka umire tijekom prve godine, obično zbog različitih komplikacija ostalih bolesti, tromboem­bolijskih incidenata ili hipostatske pneumonije.

Zaključak

S obzirom na kompleksnost same bolesti, u prevenciju, di­jagnostiku i liječenje osteoporoze trebaju biti uključeni i različiti profili specijalista (fizijatar, endokrinolog, ortoped, traumatolog, ginekolog, radio­log, nutricionist, reumatolog, farmakolog). Rehabilitacija bolesnika s osteoporotičnim prijelomima, trajna invalidnost te visoka smrtnost, poglavito zbog prijeloma kuka, značajno opterećuju zdravstvenu potrošnju zbog čega bi trebalo pravovremeno prepoznati bolest te započeti adekvatno liječenje. Jedan od lijekova izbora je i risedronatna kiselina (Risbon, Pliva), koji se uzima mjesečno, i to dva uzastopna dana po jedna tableta od 75 mg. Risbon pokazuje brz učinak na reduk­ciju vertebralnih i nevertebralnih prijeloma, uz dobru gastrointestinalnu podnošljivost.

 

Literatura

 

1. Vlak T. Nefarmakološko liječenje osteoporoze, Medicina Fluminensis, Vol. 48 No. 4, 12/2012.
2. Babić-Naglić Đ. Nefarmakološko liječenje osteoporoze. Reumatizam 2006;53:40–50.
3. Šimić P., Giljević Z., Šimunić V.,Vukičević S., Koršić M. Liječenje osteoporoze. Arhiv za higijenu rada i toksikologiju, Vol. 58 No. 1, 2007.
4. Magaš S. Rizični čimbenici osteoporoze.Medix, Vol 19 No 104/105 Travanj 2013.
5.  Klobučar Majanović S., Crnčević Orlić Ž., Jurišić Eržen D.,Vlahović Palčevski V., Štimac D. Terapijski pristup osteoporozi, Medicina Fluminensis Vol.47 No.3 ,2011.

Karelović D., Marković V., Vlak T., Vučinović Z. Osteoporoza. Jedinica za znanstveni rad KBC Split, 2008.