65-godišnja umirovljenica dolazi u fizijatrijsko-reumatološku ambulantu i žali se na bolove u predjelu oba ramena, nadlakticama, u predjelu vanjske strane kukova i duž natkoljenica unatrag 4 mjeseca. Navodi izraziti umor tijekom čitavog dana, loše spava, iscrpljena je. Bolovi su neovisni o opterećenju i mirovanju. Ranije je bila aktivna, vozila bicikl, a sada se sa teškoćama oblači, otežano ustaje iz kreveta i sa stolice, hoda tek na kraće relacije bez potrebe za odmorom.
Iz anamneze
Uzimala NSAIL (nesteroidne antiinflamatorne lijekove) neredovito i bez značajnijeg učinka. Povrede i padove negira.
VAS (vizualna analogna skala) boli 9, VAS umora 9
U menopauzi od 49. godine života, potom bez hormonalne nadomjesne terapije. Od komorbiditeta dislipidemija, ventrikulska ekstrasistolija pod kontrolom kardiologa, kronični gastritis. Od lijekova redovito uzima propofenon a 150 mg 3x1 i atorvastatin a 20 mg 1x1.
Iz kliničkog statusa
Afebrilna, održanog turgora kože, dobro prokrvljene kože i vidljivih sluznica. Kardiorespiratorno kompenzirana, RR 135/80 mmHg.
Ekstremiteti bez edema. Hod otežan na široj osnovi, na prste i pete se postavlja ali ne hoda, čučanj polovičan zbog bolova u kukovima. U uspravnom stavu reducirane fiziološke krivine kralježnice. Bolne palpacija i sukusija spinoznih nastavaka cervikalno i lumbalno uz povišen tonus pripadajuće paravertebralne muskulature. Mm trapeziusi palpatorno osjetljivi i napeti. Kretnje u svim segmentima kralježnice polovične. Ramena difuzno palpatorno bolna, aktivno polovičnih kretnji, pasivno primjerenih. GMS (gruba mišićna snaga) ramenog obruča simetrično oslabljena, MMT (manualni mišićni test) 3-4/5. Degenerativni noduli DIP (distalni interfalangealni zglobovi) etaža obje šake. Šake formira, GMS šaka simetrično slabija. Kukovi: trohanteri palpatorno bolni, test valjanja obostrano negativan, kretnje u kukovima primjerenog opsega kretnji. U koljenima motilitetno krepitacije. Hipotrofična zdjelično-natkoljena muskulatura, GMS oslabljena simetrični, MMT 4/5. Obostrano hallux valgus, spušteni svodovi stopala. GMS stopala simetrično slabija. Bez ispada senzibiliteta.
Dijagnostička obrada
Iz nalaza učinjene dijagnostičke obrade: SE 70; E 3,9; Hb 128; Hct 0,380; MCV 84,7; MCH 28,6; MCHC 336;RDW 10,8;L 5,7; DKS b.o. ; T 282;, MPV 9,4; bil/uk 5,9; ureja 7,0; urat 327; kreatinin 66; GUK 4,0; kolesterol 4,5; HDL 1,9; LDL 2,5; trigliceridi 1,2; Ca 2,21;, P 1,09; ALP 67; GGT 16; AST 12; ALT 12; CK 57;LDH 181; proteini uk. 74; CRP 22;RF < 20,0. Urin: b.o.
Denzitometrija: Kuk BMD: vrat 0.579; troh. 0.596; inter. 0.937; total 0.771. Kuk T-score: vrat ;-2.4; troh. -1.1; inter. -1.1; total -1.4. L BMD: L1 0.678; L2 0.754; L3 0.804; L4 0.796; total L 0.761. L T-score: L1 -2.2; L2 -2.5; L3 -2.5; L4 - 2.9; total -2.6; U regiji lijevog kuka (total T-score: -1.4, Neck T-score.-2.4) registrira se osteopenija. U području L-kralježnice (total T-score: -2.6) registrira se osteoporoza.
Radiološkom obradom ramena, kukova i čitave kralježnice opisane degenerativne promjene.
Radna dijagnoza, liječenje i praćenje
Uvidom u anamnezu (dob iznad 50 godina, simetrična zahvaćenost proksimalnih dijelova ekstremiteta uz bolove i jutarnji umor duže od 30 min., tegobe duže od 2 tjedna), klinički status (aktivne kretnje u ramenima i kukovima reducirane, pasivno primjerene) i nalaze učinjene obrade (SE>40 mm/h) postavljena je sumnja na Polymyalgiu rheumaticu. U terapiju su uvedeni metilprednizolon 10 mg dnevno i celekoksib 2x200 mg, uz značajno ublažavanje tegoba već nakon 3 dana čime je dg. i potvrđena. Obzirom na denzitometrijski nalaz osteoporoze i potrebu duže glukokortikoidne terapije, preporučena je dalje slijedeća terapija:, Celekoksib 2x100mg, metilprednizolon10 mg dnevno, bisfosfonat / risedronat tbl a 75mg dva uzastopna dana jednom mjesečno, alfakalcidol 0,5 mcg dnevno, inhibitor protonske pumpe 20mg ujutro (zbog ranijih gastričnih tegoba), uz dotadašnju terapiju.
Nakon tjedan dana na kontrolnom pregledu pacijentica se bolje osjeća, tegobe su blažeg intenziteta, VAS boli 5, VAS umora 5; u laboratorijskim nalazima prati se pad upalnih parametara (SE 56, CRP 18), te je preporučen nastavak terapije: Metilprednizolon 10 mg dnevno tijekom 3 tjedna, potom 8 mg dnevno, uz ostalu dotadašnju terapiju; kontrolni pregled za mjesec dana sa lab. nalazima SE, CRP, ALP, GGT, AST, ALT, ac. uricum, ureja, kreatinin, urin.
Pitanja za raspravu:
1. Važnost prevencije / liječenja osteoporoze u reumatskoj polimialgiji?
2. Glukokortikoidna terapija i osteoporoza – prevencija i liječenje osteoporoze?
3. Hrvatske smjernice u prevenciji i liječenju osteoporoze.
