Uvod

Danas se procjenjuje da svakih 3 sekunde u svijetu nastaje jedan osteoporotički prijelom.

Osteoporoza je kronična, progresivna bolest kostiju obilježena niskom koštanom gustoćom i promijenjenom mikroarhitekturom koja smanjuje kvalitetu kosti i povećava mogućnost nastanka prijeloma (1). Danas se procjenjuje da svakih 3 sekunde u svijetu  nastaje jedan osteoporotički prijelom (2).

Rizik osteoporotičkih prijeloma raste s dobi, tako da će veliki broj starijih osoba tijekom života doživjeti 2 ili više prijeloma.

Kada očekujemo prijelome kod osteoporoze?

Klinička iskoristivost poznavanja dobi javljanja pojedinih prijeloma je velika, jer jedan prijelom može prethoditi drugome prijelomu značajno težem po svojim karakteristikama.

Podlaktični prijelomi se javljaju u žena najčešće u vrijeme menopauze (srednja dob 65,5 godina), potom slijede vertebralni prijelomi (srednja dob 74,1 godina) i u visokoj životnoj dobi (srednja dob 82,0 godina) nastaju prijelomi bedrene kosti. Kod muškaraca prijelomi bedrene kosti nastaju u srednjoj dobi od 77,7 godina, a podlaktični prijelomi ranije nego li kod žena, u srednjoj dobi od 53,8 godina. Vertebralni prijelomi se kod muškaraca javljaju u srednjoj dobi od 66,4 godine, također ranije nego li kod žena i njihov nastanak je više povezan s radnim aktivnostima muškaraca nego li s osteoporozom (3). Klinička iskoristivost poznavanja dobi javljanja pojedinih prijeloma je velika, jer jedan prijelom može prethoditi drugome prijelomu značajno težem po svojim karakteristikama.

Verterbralni prijelomi

Prevalencija vertebralnih prijeloma je u starijih od 50 godina 25 − 50%.

Najčešći osteoporotički prijelomi su vertebralni. Premda značajno mogu smanjiti kvalitetu života i povećati mortalitet samo jedna trećina bolesnka ima kliničku manifestaciju vertebralnog prijeloma (4). Prevalencija vertebralnih prijeloma je u starijih od 50 godina 25 − 50% (5). Prema EVOS istraživanju (European Vertebral Osteoporosis Study) koje je uključilo 15.000 ispitanika iz 19 europskih zemalja utvrđena je prevalencija vertebralnih prijeloma od 12,2% kod žena i 12% kod muškaraca u dobnoj skupini 50 − 79 godina (6). Kod ispitanika u dobi 75 − 79 godina EPOS istraživanje (European Prospective Osteoporosis Study) je pokazalo višu incidenciju prijeloma u muškaraca 29,3 naspram 13,6 u žena (7). Vertebralni prijelom je definiran evidencijom kralješka koji ima 20% smanjenje u prednjoj, srednjoj ili stražnjoj visini.

Kako nastaje kaskada vertebralnih prijeloma?

Kaskadni fenomen podrazumijeva pojavu višestrukih vertebralnih prijeloma unutar godine dana.

Dosadašnja istraživanja su pokazala da upravo novonastali vertebralni prijelomi predstavljaju visoki rizik za nastanak daljnjih prijeloma tako da se sve više govori o mogućem kaskadnom fenomenu tj. pojavi višestrukih vertebralnih prijeloma unutar godine dana kada je rizik najviši. Kaskada vertebralnih osteoporotičkih prijeloma uključuje promjene spinalne mehanike i pojačano opterećenje susjednih kralježaka te torakalnu hiperkifozu. Degenerativne promjene diska su česte u bolesnika s osteoporozom i također mogu uzrokovati hiperkifozu. Hiperkifoza je povezana sa smanjenom mišićnom snagom, nestabilnošću pri hodu, smanjenom plućnom funkcijom, kroničnom boli i daljnjim opterećenjem kralježnice što pridonosi progresiji kaskade vertebralnih osteoporotičkih prijeloma (8).

Za bolje razumijevanje nastanka kaskade vertebralnih prijeloma važne su koštane, kralježničke i neurofiziološke osobine bolesnika. Analiza koštanih osobina uključuje koštanu gustoću, koštanu kvalitetu, intravertebralnu raspodjelu koštane mase i mikroarhitekturu kosti. Kralježničke osobine uključuju analizu lokalnih i globalnih osobina. Lokalne osobine su vertebralna makrostruktura, integritet intervertebralnog diska i osnovne karakteristike prijeloma. Globalne osobine su kralježnička zakrivljenost i opterećenje, te mišićna slabost. Neurofiziološke osobine bolesnika uključuju kontrolu mišića trupa, ravnotežu, strah, bol i funkcionalnu pokretljivost. Ovi čimbenici čine jedinstveni dinamički model kojim se može bolje razumjeti kaskada vertebralnih prijeloma (9).

Rizik novog vertebralnog prijeloma

Rizik novih vertebralnih prijeloma je unutar 1 godine 5 puta veći nego li kod žena bez vertebralnih prijeloma.

Black i suradnici su u svom prospektivnom istraživanju na 9704 žene dobi od 65 godina i više, pokazali da su postojeći vertebralni prijelomi udruženi s 5 puta većim rizikom zadobivanja drugih vertebralnih prijeloma, štoviše relativni rizik (RR) zadobivanja prijeloma bedrene kosti je 2,8 (95% CI 2,3 −  3,4), a bilo kojeg nevertebralnog prijeloma 1,9 (95% CI 1,7 −  2,1) (10). Prisustvo većeg broja vertebralnih prijeloma je povezano s višim rizikom prijeloma nego li kod bolesnika s manjim brojem vertebralnih prijeloma i to neovisno o koštanoj gustoći (10, 11). U velikom multinacionalnom istraživanju na 2725 postmenopauzalnih žena relativni rizik novog vertebralnog prijeloma raste s brojem početnih vertebralnih prijeloma, tako da prema rezultatima ovog istraživanja rizik novih vertebralnih prijeloma je unutar 1 godine 5 puta veći nego li kod žena bez vertebralnih prijeloma (RR=5,1; 95% CI 3,1 − 8,4). U ovom istraživanju u godini dana nakon doživljenog vertebralnog prijeloma incidencija novog vertebralnog prijeloma je 19,2% (95% CI 13,6 − 24,8) što potvrđuje biološki fenomen kaskade vertebralnih osteoporotičkih prijeloma (12).

Prema francuskom istraživanju Che H. i suradinka, više od polovine kaskadnih vertebralnih osteoporotičkih prijeloma se dogodio u bolesnika sa sekundarnom osteoporozom. Unutar ove grupe bolesnika najčešći uzroci su bili glukokortikoidima inducirana osteoporoza, hematopatije (MGUS), uzimanje inhibitora aromataze, anoreksija nervoza, alkoholizam, primarni hiperparatireoidizam i hiperkortizolizam. U ovom istraživanju je zamijećeno da su kaskadni vertebralni prijelomi nastajali u 6,3% bolesnika rano unutar godine dana nakon prekida primanja antiosteoporotskog lijeka kao što su denosumab i zolendronat (13). Prince i suradnici su u randomiziranom kliničkom istraživanju CAIFOS (Calcium Intake Fracture Outcome Study) utvrdili da ispitanici s 1 ili više vertebralnim prijelomom imaju povišen HR za prijelom kralješka (HR=3,81;95% CI 2,26 − 6,43, p < 0,05), kuka (HR=1,77;95% CI 1,07 − 2,92, p < 0,05) i bilo koji prijelom (HR=1,54;95% CI 1,09 − 2,16, p < 0,05) neovisno o dobi i liječenju s kalcijem (14).

Kaskada osteoporotičkih prijeloma

Polovina bolesnika s prijelomom bedrene kosti ima prethodno i do 4 druga prijeloma.

Prema Scottish National Health Service polovina bolesnika s prijelomom bedrene kosti ima prethodno i do 4 druga prijeloma (15). Rizik povratnih prijeloma za žene je viši nego li za muškarce. Retrospektivnom analizom bolesnika s prijelomom kuka uočeno je da 40% ima od ranije barem jedan vertebralni prijelom, a 20% i više od jednog (4). Metaanaliza koja je obuhvatila rezultate 12 istraživanja pokazala je povećan rizik za prijelom bedrene kosti kod žena koje su doživjele prijelom ručnog zgloba (RR=1,43;95%CI 1,27 − 1,60), dok kod muškaraca nije bilo značajnog porasta rizika (RR=2,11;95%CI 0,93 − 4,85) (16). U skupini postmenopauzalnih žena 1,4 do 4,4 puta je povećan rizik nastanka sljedećeg osteoporotičkog prijeloma nakon prvog prijeloma (17). Britansko istraživanje s velikom kohortom je pokazalo vezu između prijeloma distalne podlaktice s 2 puta većim rizikom kasnijeg prijeloma bedrene kosti, a s 1,5 puta većim rizikom vertebralnog prijeloma, premda vertebralni prijelom sam po sebi vodi povećanju rizika od 2,9 puta za prijelom bedrene kosti (18). Premda je gubitak koštane mase zajednički predisponirajući čimbenik za prijelome u starijoj populaciji, drugi čimbenici također utječu na prijelome. Prijelomi podlaktice najčešće nastaju kod zdravijih osoba, a prijelomi bedrene kosti kod krhkih osoba koji obično padaju ili straga ili postranično uz jake sile traume koje određuju rizik prijeloma više nego li gubitak koštane mase. Vertebralni prijelomi su uglavnom rezultat prekomjernog opterećenja skeleta tijekom dnevnih aktivnosti, no sedmina ovih prijeloma ipak nastaje prilikom pada (3). U istraživanju koje je uključilo žene i muškarce u dobi od 35 godina i više, kumulativna incidencija vertebralnih prijeloma 10 godina nakon prvog prijeloma distalnog dijela podlaktice bila je 24% kod žena i 8% kod muškaraca, ali u oba spola viša od očekivane. 10-godišnja kumulativna incidencija prijeloma bedrene kosti nakon vertebralnog prijeloma bila je 17% kod žena i 12% kod muškaraca, ponovno viša od očekivane. Kada se analizirala kumulativna incidencija prijeloma bedrene kosti 20 godina nakon prijeloma distalnog dijela podlaktice bila je 12% kod žena i 4% kod muškaraca (19). Ovi rezultati su u skladu s onima drugih autora koji su izračunali umjereni cjeloživotni rizik za prijelom bederene kosti nakon prijeloma distalnog dijela podlaktice u dobi od 65 godina (17% kod žena i 10% kod  muškaraca), a nakon vertebralnog prijeloma 18% kod žena i 7% kod muškaraca (20). Rizik sljedećeg velikog osteoporotičkog prijeloma (bedrena kost, kralježnica, podlaktica, humerus) nakon prvog prijeloma je povišen u oba spola kroz 25 godina s umjerenim slabljenjem kroz vrijeme i početno je kod muškaraca viši.Osim u dobnoj skupini starijih od 90 godina rizik ostaje povišen u svim dobnim skupinama (21). Prema podacima švedske studije koja je uključila žene od 55 do 90 godina s osteoporotičkim prijelomom, oko tri četvrtine žena u periodu između dvaju prijeloma nije liječeno, što odgovara procjeni da kod žena unutar Europe postoji veliki jaz neliječenih od 60 do 85% (2).

Stručna društva kroz preporuke promiču kvalitetnije liječenje

Pravodobna detekcija vertebralnih prijeloma omogućava ispravnije klasificiranje bolesnika u pripadajuću rizičnu skupinu i time utječe i na izbor terapijske opcije, kao i na trajanje liječenja.

Ovakvi podaci nalažu veću svjesnost kod provođenja dijagnostičkih postupaka kojima bi se povećala učinkovitost u otkriću ne samo osteoporoze već i bržem prepoznavanju prijeloma, a time i pristupilo liječenju. Bez obzira kojom metodom su prikazani epidemiološki podaci, potrebu za sekundarnom prevencijom osteoporotičkih prijeloma su prepoznali svjetski eksperti i uključili u smjernice brojnih stručnih društava (22).

ASBMR (American Society for Bone and Mineral Research) su objedinili rad svjetskih eksperata koji se bave različitim segmentima osteoporoze putem kliničkih preporuka široj medicinskoj zajednici koja je tako dobila stručni oslonac za stvaranje kvalitetnijih terapijskih opcija za visokorizične bolesnike (23). Ove kliničke preporuke kroz 13 podjedinica naglašavaju potrebu dobre komunikacije s bolesnikom kojega treba upoznati s rizikom prijeloma i ishodima liječenja, a osobito ako se bolesnik nalazi u ranom periodu nakon jednog prijeloma zbog visokog rizika za nastanak drugog prijeloma. Upravo u 4. podjedinici ovih preporuka naglašava se da je pojava vertebralnog prijeloma ili prijeloma kuka u starijih bolesnika od 65 godina dovoljna za uspostavu dijagnoze osteoporoze i liječenje bez obzira na denzitometrijsku vrijednost koštane gustoće, zbog značajnog rizika naknadnog prijeloma (23 − 27). Pravodobna detekcija vertebralnih prijeloma omogućava ispravnije klasificiranje bolesnika u pripadajuću rizičnu skupinu i time utječe i na izbor terapijske opcije, kao i na trajanje liječenja (28).

Vertebralni prijelomi utječu na kvalitetu života i mortalitet

Vertebralni prijelomi su povezani s porastom mortaliteta duže od 1 godine nakon doživljenog prijeloma.

Vertebralni prijelomi utječu na kvalitetu života bolesnika, pa tako studije koje su istraživale vrijeme nakon nastanka vertebralnog prijeloma pokazale su rezidualne učinke i do 7 godina nakon prijeloma (29).Vertebralni prijelomi su povezani s porastom mortaliteta duže od 1 godine nakon doživljenog prijeloma (30). Brojnost i težina komorbiditeta u vrijeme prijeloma utječe na mortalitet nakon doživljenog prijeloma. Rizični čimbenici kao što su mala koštana gustoća, gubitak kosti, slabost mišića, sarkopenija utječu nezavisno od samog prijeloma na mortalitet (31).

Zaključak

Kvalitetnijim povezivanjem različitih specijalnosti koji su uključeni u tkz.“koštanu problematiku“ moguće je premostiti dugoročne izazove ovog kompleksnog problema.

Budući da su fizičke, psihičke, socijalne i javnozdravstvene posljedice prijeloma značajno pojačane nastupom novih prijeloma, identifikacija bolesnika s rizikom budućih prijeloma predstavlja prioritet za kliničara. Makar je denzitometrija danas široko zastupljena dijagnostička metoda u svakodnevnoj kliničkoj praksi ne smije se zaboraviti da ona ne daje sve potrebne informacije za razumijevanje složenog fenomena kaskade osteoporotičkih prijeloma. Kvalitetnijim povezivanjem različitih specijalnosti koji su uključeni u tkz.“koštanu problematiku“ moguće je premostiti dugoročne izazove ovog kompleksnog problema, na zadovoljstvo bolesnika.   

Literatura

1. Kanis JA. Assessment of  fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis:synopsis of a WHO report.WHO Study Group. Osteoporosis Int 1994;4:368-381.
2. Toth E, Banefelt J, Akesson K, et al.History of previous fracture and imminent fracture risk in Swedish women aged 55 to 90 years presenting with a fragility fracture. J Bone Miner Res 2020;35(5):861-868.
3. Melton LJ, Amin S. Is there a specific fracture 'cascade'? BoneKEy Reports 2013;2(367):1-4.
4. Kelly MA, McCabe E, Bergin D, et al.Osteoporotic vertebral fractures are common in hip fracture patients and are under-recognized. Journal of Clinical Densitometry 2021;24(2):183-189.
5. Melton LJ, Lane AW, Cooper C, et al.Prevalence and incidence of vertebral deformities.Osteoporosis Int 1993;3:113-119.
6. O'Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, et al. The prevalence of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996;11:1010-1018.
7. Felsenberg D, Silman AJ, Lunt M, et al. Incidence of vertebral fracture in Europe: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). J Bone Miner Res 2002;17:716-724.
8. Broy SB. The vertebral fracture cascade: etiology and clinical implications. Journal of Clinical Densitometry 2016;19(1):29-34.
9. Briggs AM, Greig AM, Wark JD.The vertebral fracture cascade in osteoporosis: a review of aetiopathogenesis. Osteoporosis Int 2007;18:575-584.
10. Black DM, Arden NK, Palermo L, et al. Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Bone Miner Res 1999; 14:821-828.
11. Siris ES, Genant HK, Laster AJ, et al.Enhanced prediction of fracture risk combining vertebral fracture status and BMD. Osteoporosis Int 2007;18:761-770.
12. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001;285:320-323.
13. Che H, Breuil V, Cortet B, et al.Vertebral fractures cascade: potential causes and risk factors.Osteoporosis Int 2019;30:555-563.
14. Prince RL, Lewis JR, Lim WH, et al.Adding lateral spine imaging for vertebral fractures to densitometric screening:improving ascertainment of patients at high risk of incident osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 2019;34:282-289.
15. McLellan AR, Reid DM, Forbes K, et al.Effectiveness of strategies for the secondary prevention of osteoporotic fractures in Scotland (CEPS 99/03).Glasgow, Scotland:NHS Quality Improvement Scotland;2004.
16. Johnson NA, Stirling ERB, Divall P, et al. Risk of hip fracture following a wrist fracture-A meta analysis.Injury 2017;48(2):399-405.
17. Klotzbueher CM, Ross PD, Landsman PB, et al.Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000;15:721-739.
18. van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. Does a fracture at one site predict later fractures at other sites?A British cohort study. Osteoporosis Int 2002;13:624-629.
19. Leslie WD, Lix LM, Wu X.Competing mortality and fracture risk assessment. Osteoporosis Int 2013;24:681-688.
20. Haentjers P, Johnell O, Kanis JA, et al.Evidence from data searches and life- table analyses for gender- related differences in absolute risk of hip fracture after Colles or spine fracture: Colles fracture as an early and sensitive marker of skeletal fragility in white men. J Bone Miner Res 2004;19:1933-1944.
21. Morin SN, Yan L, Lix LM, Leslie WD. Long-term risk of subsequent major osteoporotic fracture and hip fracture in men and women: a population-based observational study with a 25-year follow-up. Osteoporosis Int 2021;32:2525-2532.
22. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (ACE) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis-2020 Update. Endocr Pract 2020;26(1):1-46.
23. Conley RB, Adib G, Adler RA, et al. Secondary fracture prevention: Consensus clinical recommendation from a multistakeholder coalition. J Bone Miner Res 2020;35(1):36-52.
24. Ross PD, Davis JW, Epstein RS, Wasnich RD. Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women.Ann Intern Med 1991;114(11):919-23.
25. Cauley JA, Hochberg MC, Lui LY, et al. Long-term risk of incident vertebral fractures.JAMA 2007;298(23);2761-7.
26. Nevitt MC,Ross PD,Palermo L, et al. Association of prevalent vertebral fractures, bone density, and alendronate treatment with incident vertebral fractures: effect of number and spinal location of fractures. The Fracture Intervention Trial Research Group. Bone 1999;25(5):613-9.
27. Kanis JA, Harvey NC, Johansson H, et al. FRAX and fracture prediction without bone mineral density. Climacteric 2015;18(2):2-9.
28. Lems WF, Paccou J, Zhang J, et al.Vertebral fracture:epidemiology, impact and use of DXA vertebral fracture assessment in fracture liaison services. Osteoporosis Int 2021;32:399-411.
29. Hallberg I, Bachrach-Lindstrӧm M, Hammerby S, et al. Health- related quality of life after vertebral or hip fracture: a seven-year follow-up study.BMC Musculoskelet Disord 2009;10:135.
30. Bliuc D, Nguyen ND, Milch VE, et al. Mortality risk associated with low –trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women.JAMA 2009;301:513-521.
31. Bliuc D, Center JR.Determinants of mortality risk following osteoporotic fractures. Curr Opin Rheumatol 2016;28:413-9.