Osteoporoza

Simptomi osteoporoze su neprimjetni sve do pojave prijeloma uzrokovanih minimalnom traumom, najčešće na tipičnim mjestima kao što su kuk, kralježnica i ručni zglob.

Osteoporoza je sistemska, metabolička bolest skeleta koju karakterizira smanjena koštana masa i poremećaj mikroarhitekture koštanog tkiva s posljedičnom smanjenom čvrstoćom kosti i sklonosti prijelomima (1). Definirana je denzitometrijskom vrijednošću mineralne gustoće kosti (engl. bone mineral density,BMD) u području vrata bedrene kosti, izraženom kao T-score, koja je jednaka ili manja od 2,5 standardne devijacije ispod prosječne vrijednosti u mladih odraslih ženskih osoba (2). Ubraja se u česte kronične bolesti, a o njenoj učestalosti govori podatak o 9 milijuna osteoporotičnih prijeloma u svijetu tijekom 2000. godine (3). Simptomi osteoporoze su neprimjetni sve do pojave prijeloma uzrokovanih minimalnom traumom, najčešće na tipičnim mjestima kao što su kuk, kralježnica i ručni zglob.

Primarna i sekundarna osteoporoza

Uz spolne hormone i životnu dob, važni čimbenici u nastanku osteoporoze su tjelesna neaktivnost, genetska predispozicija, loše prehrambene navike uz smanjen unos vitamina D, kalcija i proteina, visoke serumske vrijednosti parathormona i terapija glukokortikoidima.

Dijeli se na primarnu (postmenopauzalnu i senilnu) i sekundarnu. Od postmenopauzalne osteoporoze, koja nastaje zbog gubitka funkcije spolnih hormona i koju karakteriziraju prijelomi trabekularne kosti, obolijevaju najčešće žene u dobi od 50 do 75 godina, obično 15 do 20 godina nakon menopauze. Senilnu osteoporozu karakteriziraju prijelomi trabekularne i kortikalne kosti, a javlja se iznad 60. godine života. Sekundarna osteoporoza posljedica je uzimanja nekih lijekova ili kroničnih bolesti, a javlja se u manje od 5% svih slučajeva. Uz spolne hormone i životnu dob, važni čimbenici u nastanku osteoporoze su tjelesna neaktivnost, genetska predispozicija, loše prehrambene navike uz smanjen unos vitamina D, kalcija i proteina, visoke serumske vrijednosti parathormona i terapija glukokortikoidima (GK).

Glukokortikoidima inducirana osteoporoza

GK, čak i u malim dozama od 2,5 do 7,5 mg dnevno, povećavaju rizik od prijeloma, ponajviše prijeloma kralježnice i to u 30 do 50% bolesnika s GIO

Glukokortikoidima inducirana osteoporoza (GIO) ubraja se u sekundarnu osteoporozu i predstavlja veliki javnozdravstveni problem budući da su GK važni i nezamjenjivi u svakodnevnoj kliničkoj praksi u liječenju brojnih upalnih, alergijskih, imunoloških i malignih bolesti. Njihova se primjena povezuje sa značajnim rizikom od gubitka koštane mase, ponajviše u prvih nekoliko mjeseci primjene. GK, čak i u malim dozama od 2,5 do 7,5 mg dnevno, povećavaju rizik od prijeloma, ponajviše prijeloma kralježnice i to u 30 do 50% bolesnika s GIO (4). GK djeluju direktno na osteoblaste, osteocite i osteoklaste povećavajući resorpciju kostiju i smanjujući stvaranje kosti (5, 6). Stimuliraju proliferaciju osteoklasta suzbijajući sintezu osteoprotegerina, inhibitora diferencijacije osteoklasta iz krvotvornih stanica makrofaga, te stimulirajući proizvodnju aktivatora receptora nuklearnog faktora kappa-B (RANK), potrebnog za osteoklastogenezu. Visoke razine GK također stimuliraju sintezu RANK liganda (RANKL) u pre-osteoblastnim/stromalnim stanicama, podržavajući diferencijaciju osteoklasta i resorpciju kosti (7). GK potiču resorpciju kosti inhibirajući sekreciju gonadotropina koja dovodi do smanjene sekrecije androgena i estrogena (8). Smanjuju apsorpciju kalcija u crijevima, dijelom inhibirajući učinak vitamina D i smanjujući ekspresiju kalcijevih kanala u dvanaesniku te povećavaju izlučivanje kalcija kroz bubrege smanjujući njegovu resorpciju (9). Niske vrijednosti kalcija dovode do povećanja serumskog paratiroidnog hormona (PTH) i posljedično povećane resorpcije kosti (10). GK smanjuju stvaranje kosti izravnom inhibicijom proliferacije i diferencijacije osteoblasta i povećanjem stope apoptoze zrelih osteoblasta i osteocita (11). Navedenim se može objasniti i nastanak osteonekroze pri uzimanju GK (12). Inhibiraju anaboličko djelovanje PTH kao i proizvodnju inzulinu sličnog faktora rasta (13, 14). Prijelomi se, u oboljelih od GIO, javljaju pri višim razinama mineralne gustoće kostiju (BMD) nego u postmenopauzalnoj osteoporozi (15). Incidencija prijeloma veća je u poodmakloj dobi, pri većim dozama GK i duljem trajanju liječenja (16). Rizik od prijeloma ovisi i o karakteristikama osnovne bolesti u čijem liječenju se primjenjuju GK. Kronične autoimune bolesti kao što su reumatoidni artritis (RA) i sistemski eritematozni lupus (SLE), same po sebi, multifaktorijalno dovode do smanjenja koštane gustoće i povećanog rizika od prijeloma. U patogenezi navedenih bolesti je kronična, sistemska upala koju karakterizira interakcija proupalnih citokina i osteocita (17). Proupalni citokini interleukin-1 (IL-1) i IL-6 potiču proliferaciju prekursora osteoklasta i aktivaciju diferenciranih osteoklasta. IL-1 i IL-6 ključni su aktivatori receptor activator of nuclear factor-kappaB liganda (RANKL) uključenog u osteoklastogenezu. Diferencijacija iz prekursorske stanice osteoklasta u potpuno aktivni multinuklearni osteoklast ovisi prvenstveno o RANKL-u te o permisivnoj ulozi čimbenika rasta kolonija makrofaga (M-CSF). RANKL aktivira svoj receptor RANK na osteoklastima i potom nekoliko ključnih regulacijskih transkripcijskih faktora i enzima potiču diferencijaciju, proliferaciju, multinukleaciju, aktivaciju i preživljenje osteoklasta. Rezultat svega navedenog je resorpcija kosti (18).

Za razvoj osteoporoze važna je spolna distribucija kroničnih autoimunih bolesti kao i činjenica da žene liječene GK i citotoksičnim lijekovima ranije ulaze u postmenopauzu te se zbog preosjetljivosti i kožnih promjena ne izlažu suncu (17, 19 − 22). Važna obilježja navedenih bolesti su bol i umor koji smanjuju tjelesnu aktivnost oboljelih, što također povećava mogućnost razvoja osteoporoze (17).

Procjene prevalencije osteoporoze tj. GIO, u oboljelih od kroničnih autoimunih bolesti, variraju. Podaci iz velikih istraživanja procjenjuju da je osteoporoza prisutna u 20% bolesnika od SLE i u 20% do 30% oboljelih od RA (17). Osteoporotični prijelomi, uz iznimku prijeloma podlaktice, povezani su s povećanim mortalitetom (23). Prema literaturi, značaj BMD u predviđanju prijeloma usporediv je sa značajem arterijske hipertenzije u predviđanju cerebrovaskularnog inzulta i veći je od značaja hiperkolesterolemije u predviđanju infarkta miokarda (24). BMD je bitan čimbenik i u odluci o daljnjem liječenju osnovne bolesti i osteoporoze. Preporuča se određivanje BMD na početku GK liječenja te nakon godinu dana. Ukoliko je kontrolni BMD bez promjene ili bolji, preporuča se kontrola za 2 do 3 godine, a ukoliko su GK isključeni iz terapije onda za 5 godina. Verificirane niže kontrolne vrijednosti BMD ukazuju na nužnu reevaluaciju ili promjenu načina liječenja.

Prevencija glukokortikoidima inducirane osteoporoze

Preporuča se redovno uzimanje kalcija 1000 do 1200 mg/dan i vitamina D 600 do 800 IU/dan.

U svrhu prevencije GIO u svih bolesnika na GK terapiji dužoj od 3 mjeseca, treba primijeniti najmanje doze kroz najkraći mogući period, primjenjivati alternativne lijekove kada je to god moguće te preporučiti bolesnicima prestanak pušenja, izbjegavanje alkohola te provođenje redovne tjelovježbe.

Preporuča se redovno uzimanje kalcija 1000 do 1200 mg/dan i vitamina D 600 do 800 IU/dan (25).

Rezultati meta analize 27 randomiziranih kliničkih istraživanja pokazali su značajno poboljšanje BMD lumbalne kralježnice i vrata bedrene kosti u oboljelih od GIO na terapiji bisfosfonatima (26). Ovisno o tom koliki je rizik od prijeloma određen prema Fracture Risk Assessment Tool (FRAX), preporuča se primjena bisfosfonata, prvenstveno alendronata i risedronata (25). The American College of Rheumatology (ACR) preporuča primjenu bisfosfonata u oboljelih od GIO sa srednje visokim i visokim rizikom od prijeloma prema FRAX (25), za razliku od The National Osteoporosis Guidelines Group Velike Britanije koji preporuča primjenu bisfosfonata u GIO s visokim FRAX rizikom (27). Ukoliko se pojave nuspojave pri peroralnoj primjeni bisfosfonata, preporuča se njihova parenteralna primjena ili teriparatid ili denosumab. 

Literatura

1. Consensus Development Conference Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med. 1993;94:646–50. 
2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H i sur. A reference standard for the description of osteoporosis; Bone 2008;42:467-75.
3. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2006;17:1726. 
4. van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002;13:777.
5. Manolagas SC, Weinstein RS . New developments in the pathogenesis and treatment of steroid-induced osteoporosis. J Bone Miner Res. 1999;14:1061.
6. Gennari C, Imbimbo B . Effects of prednisone and deflazacort on vertebral bone mass. Calcif Tissue Int. 1985;37:592. 
7. Khosla S. Minireview: the OPG/RANKL/RANK system.Endocrinology. 2001;142:5050. 
8. MacAdams MR, White RH, Chipps BE .  Reduction of serum testosterone levels during chronic glucocorticoid therapy. MacAdams MR, White RH, Chipps BE. Ann Intern Med. 1986;104:648. 
9. Canalis E, Mazziotti G, Giustina A, Bilezikian JP .  Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy. Osteoporos Int. 2007;18:1319.
10. Nielsen HK et al. The effects of high-dose glucocorticoid administration on serum bone gamma carboxyglutamic acid-containing protein, serum alkaline phosphatase and vitamin D metabolites in normal subjects. Bone Miner. 1988;4:105. 
11. Manolagas SC, Weinstein RS. New developments in the pathogenesis and treatment of steroid-induced osteoporosis. J Bone Miner Res. 1999;14:1061. 
12.Weinstein RS, Nicholas RW, Manolagas SC . Apoptosis of osteocytes in glucocorticoid-induced osteonecrosis of the hip. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:2907. 
13. Pereira RM, Carvalho JF, Canalis E  Glucocorticoid-induced osteoporosis in rheumatic diseases. Clinics (Sao Paulo). 2010;65:1197.  
14. MacAdams MR, White RH, Chipps BE .  Reduction of serum testosterone levels during chronic glucocorticoid therapy. Ann Intern Med. 1986;104:648. 
15. Canalis E, Mazziotti G, Giustina A, Bilezikian JP . Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy. Osteoporos Int. 2007;18:1319.
16. Angeli A, et al.  High prevalence of asymptomatic vertebral fractures in post-menopausal women receiving chronic glucocorticoid therapy: a cross-sectional outpatient study. Bone. 2006;39:253.
17. Almehed K, Forsblad E, Kvist G, Ohlsson C, Carlsten H. Prevalence and risk factors of osteoporosis in female SLE patients – extended report. Rheumatology 2007, 46:1185-90.
18. Rachner TD, Khosla S, Hofbauer LC. New horizons in osteoporosis. Lancet Apr 9, 2011;377:1276-1287.
19. Schmajuk G, Yelin E, Chakravarty E, Nelson L M, Panopolis P,  Yazdany J, Osteoporosis screening, prevention, and treatment in systemic lupus erythematosus: application of the systemic lupus erythematosus quality indicators. Arthritis Care Res 2010, 62: 993–1001.
20. Lips P. Vitamin D physiology. Prog Biophys Mol Biol 2006;92:4-8.
21. Becker A, Fischer R, Scherbaum WA, Schneider M. Osteoporosis screening in systemic lupus erythematosus: impact of disease duarion and organ damage. Lupus 2001;10:809-14.
22. Medeiros MM, Silveira VA, Menezes AP, Carvalho RC. Risk factors for ovarian failure in patients with systemic lupus erythematosus. Braz J Med Biol Res 2001;34:1561-8.
23. Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ i sur; Population-based study of survival after osteoporotic fractures; Am J Epidemiol 1993;137:1001-5.
24. World Health Organisation Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group; World Health Organ Tech Rep Ser 1994;843:1–129.
25. Buckley L, et al. 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol. 2017;69:1521.
26. Allen CS, Yeung JH, Vandermeer B, Homik J. Bisphosphonates for steroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;10:CD001347. Epub 2016 Oct 5. 
27. Compston  J et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) . Arch Osteoporos. 2017;12(1):43. Epub 2017 Apr 19.