Prevencija započinje u majčinoj utrobi i traje cijeli život. Uključuje unos kalcija 1000-1200 mg (iz hrane, suplementa- kalcij karbonat/citrat) i vitamina D (hrana, sunčanje, suplement- trudnice 600 IU, dojenčad 400 IU vit D, dob 1-70 god 600 IU). Dijagnosticiranje i liječenje osteoporoze definirano je prema smjernicama Hrvatskog reumatološkog društva kao i objavljenom Hrvatskom konsenzusu o osteoporozi iz 2013. godine.

Liječenje uključuje:

• nefarmakološke mjere (kretanje na otvorenom, tjelovježba, prestanak pušenja, prestanak uzimanja alkohola, pothranjenost, uklanjanje arhitektonskih barijera..) te
• farmakološke: adekvatan unos kalcija i  vitamina D, primjena antiresorptivnih lijekova (bisfosfonata kao lijekova prvog izbora) kao i ostalih lijekova (osteoanabolici, hormoni ...).

Prikaz slučaja

Umirovljena službenica 64 god, upućena je na rehabilitaciju nakon intraartikularnog prijeloma distalne lijeve podlaktice na malu traumu. Radiološki i klinički razvila kompleksni regionalni bolni sindrom lijeve šake. Očekivana rehabilitacija je godinu dana. Pred 6 godina imala je bimaleolarni prijelom desne potkoljenice, liječena je operativno; tadašnji denzitometrijski nalaz bio je osteopenija. Samoinicijativno je uzimala riblje perlice godinu dana.

1) Jesmo li mogli prevenirati osteoporotični prijelom adekvatnom nadoknadom vitamina D i edukacijom pacijenta? (- je li potrebno mjerenje 25 OH vitamina D? - kakva je suradljivosti pacijenta, - je li potrebna promjena prehrambenih navika, koji suplement odabrati, koliko dugo uzimati?)

2) Što učiniti s konkretnom pacijenticom; uz liječenje i rehabilitaciju onesposobljenja je radi prijeloma; potrebno je postaviti za  cilj i prevenciju slijedećeg prijeloma.

Predlažem slijedeće:

a) ciljana anamneza i klinički status  

b) dijagnostička reevaluacija osteoporoze, FRAX

c) odluka o primjeni lijekova uz nefarmakološke mjere

d) praćenje bolesnika 

Razrada:

a) iz anamneze i statusa saznajemo:

• rizični čimbenici za osteoporozu: menopauza 45 god, prethodni prijelom, komorbiditet (hipotireoza, hipertenzija, šećerna bolest, vertebrobazilarna insuficijencija), puši. Jedanput mjesečno padne.
• lijekovi: levotiroksin, lerkandipin, indapamid+perindropil, betahistin, antidijabetici.
• pred 6 godina bimaleolarni lijeve potkoljenice pri padu na ledu – tada dijagnosticirana osteopenija; preporučeni kolekalciferol 600 IU nije uzimala zbog nepodnošenja okusa;uzimala riblje perlice godinu dana.
• mliječni obrok 1x dnevno (400 mg Ca). Nikturija 1x. Alergije negira. Zubalo sanirano.
• iz statusa: snizila se 5 cm, BMI 22, test stajanja na 1 nozi 3 sek, kifotičan stav, u Rombergu nestabilna; klinički znaci kompleksnog regionalnog bolnog sindroma lijeve šake 

b) dijagnostička reevaluacija: denzitometrija: L total (-2,8), L4 ( -3,0), l. kuk T (-2,4), vrat (- 3,2), d. podlaktica T (-4,0)

Laboratorij: SE 20, KKS, transaminaze, kreatinin - uredni; ALP 54; urin proteini +, TSH 4,0; Ca u serumu 2,31; 25 OH vit D 24 nmol/l

Dg. Osteoporosis postmenopausalis., Hypovitaminosis D, Fracturam i.a. antebrachi l. sin dist., CRPS manus l. sin., Hypertensio arterialis., Diabetes mellitus., Insuff. VB. St. post fracturam bimalleolaris l. sin a .a. VI

c) cilj liječenja - prevencija novog prijeloma (FRAX 10 godišnji rizik za veliki prijelom 18%, prijelom kuka 6,5%)

liječenje: farmakoterapija (kalcij + vitamin D + bisfosfonat) + nefarmakološke mjere (fizikalna terapija+ edukacija)

Preporuka: prehrana bogata KALCIJEM dnevni unos 1000 mg (pisane upute), vitamin D u dovoljnoj dozi i aktivnom obliku- ALFAKALCIDIOL 1 mcg (nepodnošenje kapi, izražena hipovitaminoza, prednost aktivnog oblika vitamina D zbog bržeg učinka (kako bi se smanjio rizik od novog prijeloma), važnost jednostavnosti primjene radi suradljivosti bolesnika.

IBANDRONAT 1x150 mg mjesečno uz detaljnu uputu kako uzimati lijek radi prevencije GI nuspojava (obrazloženje - bisfosfonat 1. izbor, svi podjednako djelotvorni u smanjenju nevertebralnih i vertebralnih prijeloma), jednostavnost primjene.

Planira se ambulantna fizikalna terapija radi medicinske gimnastike. Savjetuje se i prestanak pušenja. Upute o svakodnevnoj tjelesnoj aktivnosti, uklanjanju barijera, adekvatnoj obući. Adekvatno liječenje komorbiditeta.

d) kontrola Ca u serumu kao i 25 OH vit D za 6 mj. Kontrolna denzitometrija na istom uređaju za 18 mjeseci radi praćenja učinka lijeka.

Pitanja za raspravu:

? širine dijagnostičke obrade

? primjene FRAXa

? primjene lijekova obzirom na djelotvornost, nuspojave, suradljivost bolesnika

? duljine primjene lijekova, metoda praćenja..što i kako često pratiti..