Definicija

Osnovna definicija NSTEMI podrazumijeva sve srčane infarkte kojima je zajednički nazivnik izostanak ST elevacije u pripadajućem elektrokardiografskom zapisu.

Novim spoznajama u području patofiziologije srčanog udara, inicijalno jedinstvena dijagnoza „akutni srčani infarkt“ raščlanjena je na tri jasno definirana elementa akutnog koronarnog sindroma.

Akutni koronarni sindrom predstavlja skup kliničkih stanja kojima je zajednički nazivnik naglo nastala formacija krvnih ugrušaka (tromba) unutar koronarne arterije. Sastoji se od nestabilne angine pektoris, infarkta miokarda bez ST elevacije (NSTEMI) i infarkta miokarda sa ST elevacijom (STEMI). Osnovna definicija NSTEMI podrazumijeva sve srčane infarkte kojima je zajednički nazivnik izostanak ST elevacije u pripadajućem elektrokardiografskom zapisu. Jednostavno rečeno, sve što nije STEMI, a ima obilježja srčanog infarkta (bol u prsima, pozitivni srčani biokemijski markeri nekroze miokarda) jest NSTEMI. Naravno, u navedenoj definiciji vidi se čvrsta distinkcija prema STEMI, no činjenica je da prema nestabilnoj angini pektoris jedinu razliku čini pozitivitet odnosno negativitet biokemijskih markera srčane nekroze – prvenstveno srčanih troponina (TnT ili TnI) što ponekad čini kliničke poteškoće („cut-off“ normalnosti TnT odnosno TnI u ovisnosti o laboratorijskom protokolu).

Epidemiologija i rizični čimbenici

Nakon šest mjeseci NSTEMI predstavlja identičan rizik smrtnog ishoda kao i STEMI tako da ga se nikako ne smije olako shvatiti.

Epidemiološki gledano, incidencija NSTEMI je značajno veća od STEMI, kako u svijetu tako i u Hrvatskoj. Bolesnici su načelno starije životne dobi, uz značajnije komorbiditete koji zahtijevaju kompleksnije liječenje. Iako je inicijalni mortalitet niži kod bolesnika sa NSTEMI, nakon šest mjeseci NSTEMI predstavlja identičan rizik smrtnog ishoda kao i STEMI tako da ga se nikako ne smije olako shvatiti.

Glede rizičnih čimbenika, načelno vrijede ista pravila kao i za ostale elemente akutnog koronarnog sindroma, odnosno svi poznati promjenjivi (pušenje, povišene masnoće, dijabetes, hipertenzija) i nepromjenjivi (dob, spol, genetika) rizični čimbenici za koronarnu bolest predstavljaju rizične čimbenike i za nastup NSTEMI.

Dijagnostički postupci

Temelj dijagnostičkog postupka kod NSTEMI je određivanje srčanih troponina T ili I (TnT ili TnI) koji predstavljaju zlatni standard.

Klinička prezentacija NSTEMI obično podrazumijeva prolongiranu stenokardiju (srčanu, torakalnu bol) u mirovanju, novonastalu stenokardiju, destabilizaciju do tada poznate stabilne angine, odnosno perzistirajuću stenokardiju nakon srčanog infarkta.

Iako u elektrokardiografskom nalazu (EKG) nema ST elevacije (što proizlazi iz definicije NSTEMI), često nalazimo promjene u smislu negativnih T valova i/ili depresije ST segmenta u pripadajućim odvodima. Korisna je usporedba s ranijim EKG zapisima bolesnika, s obzirom na činjenicu da dinamika u ST segmentu ima dijagnostičku značajnost i korisnost, a svakako se preporuča i serijsko snimanje EKG zapisa. Bitno je naglasiti da uredan EKG zapis ne isključuje NSTEMI.

Temelj dijagnostičkog postupka kod NSTEMI je određivanje srčanih troponina T ili I (TnT ili TnI) koji predstavljaju zlatni standard. Tipično se bilježi porast troponina nakon 2 do 4 sata od nastupa stenokardije (srčane boli). Bitno je naglasiti da klinički kontekst bolesnika također ima veliku, ako ne i presudnu ulogu, jer porast troponina možemo naći i kod drugih kliničkih entiteta kao što je teška sepsa, tahi i bradi srčane aritmije, miokarditis, disecirajuća aneurizma aorte, plućna embolija, bubrežna insuficijencija, moždani udar ili subarahnoidalno krvarenje.

Ključna je uloga anamneze i kliničkog pregleda bolesnika u kontekstu specifičnog kliničkog događanja jer se jedino tako može osigurati optimalno liječenje bolesnika i točna dijagnoza NSTEMI.

Liječenje

Kod NSTEMI preporuča se invazivna kardiološka obrada unutar 72h od prijema bolesnika u bolnicu za sve bolesnike s povišenim rizikom (kalkulacija rizika uz pomoć GRACE risk kalkulatora), no uz preporuku da se postupak primjeni unutar dva sata kod bolesnika s vrlo visokim rizikom (životno ugrožavajući klinički znakovi), odnosno unutar 24 sata za bolesnike s visokim rizikom.

U liječenju bolesnika temelj predstavlja kontrola promjenjivih čimbenika rizika uz farmakoterapiju koja prvenstveno uključuje nitrate (simptomatsko olakšanje bolova u prsima), antiagregacijske lijekove (acetilsalicilnu kiselinu i klopidogrel ili tikagrelor ili prasugrel), antikoagulacijske lijekove (UF heparin ili LMW heparin), beta-blokatore, ACE-inhibitore i statine.

U liječenju bolesnika sa NSTEMI ključno je tempiranje invazivne kardiološke obrade u kontekstu rizičnosti bolesnika. Kod NSTEMI preporuča se invazivna kardiološka obrada unutar 72h od prijema bolesnika u bolnicu za sve bolesnike s povišenim rizikom (kalkulacija rizika uz pomoć GRACE risk kalkulatora), no uz preporuku da se postupak primjeni unutar dva sata kod bolesnika s vrlo visokim rizikom (životno ugrožavajući klinički znakovi), odnosno unutar 24 sata za bolesnike s visokim rizikom (GRACE zbroj veći od 140, daljnji porast troponina, dinamičke promjene ST segmenta). Neupitna i neizostavna je uloga ehokardiografije kao temeljne metode u kardiološkoj dijagnostici i stratifikaciji rizika.

Za bolesnike s niskim rizikom preporuča se prvenstveno neinvazivna (stres echo, ergometrija, MSCT koronarografija) kardiološka obrada i stratifikacija rizika te temeljem iste, odluka o invazivnoj strategiji.

Praćenje bolesnika

Bolesnici sa NSTEMI zahtijevaju kontinuirano ambulantno praćenje kod liječnika obiteljske medicine, koji će modificirati promjenjive čimbenike rizika uz pomoć metoda edukacije i pripadajuće farmakoterapije. Uloga kardiologa je periodično praćenje s neinvazivnim, prvenstveno stres kardiološkim testovima i ehokardiografski inicijalno u šest mjesečnim intervalima, a nakon dvije godine stabilne bolesti može se u kontekstu kliničkog stanja prijeći i na godišnje kontrole. Temelj praćenja i liječenja bolesnika sa NSTEMI je kontinuirana i repetitivna procjena rizika u kontekstu nastupa nepovoljnog ishoda liječenja, s ciljem izbjegavanja istog, uz korištenje svih dostupnih metoda liječenja konzervativne i invazivne kardiologije odnosno kardijalne kirurgije.

Dodatne informacije i literatura

• http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/ACS-non-ST-segment-elevation.aspx