Uvod

Unatoč dvostrukoj antiagregacijskoj terapiji i dalje se javlja tromboza potpornice, događaj s ozbiljnim kliničkim posljedicama.

Ateroskleroza predstavlja kompleksan skup uvjetovanih, visokospecifičnih staničnih i molekularnih kaskadnih odgovora koji se najtočnije mogu sveobuhvatno definirati kao kronična degenerativna bolest s upalnom komponentom.

Aterosklerotska bolest srca i krvožilja, kao značajan uzrok pobola i vodeći uzrok smrti osoba srednje i starije životne dobi, zbog visokih je troškova zdravstvene zaštite i ukupnog ekonomskog opterećenja društva jedan od glavnih javnozdravstvenih problema razvijenih zemalja. U Republici Hrvatskoj 2010. godine zabilježena je 25.631 smrt zbog kardiovaskularnih bolesti (KVB) s udjelom od 49,2% u ukupnoj smrtnosti.

Koronarna bolest srca, odnosno akutni koronarni sindrom (AKS) kao njezina akutna komplikacija, podrazumijeva različita klinička stanja uzrokovano naglim nastankom poremećaja u koronarnom krvotoku s posljedičnom kritičnom ishemijom miokarda i obuhvaća spektar stanja od nestabilne angine pektoris (AP) do infarkta miokarda (IM) sa ili bez elevacije ST segmenta u elektrokardiogramu.

Odgovor trombocita na inhibiciju klopidogrelom i acetilsalicilnom kiselinom (ASK) značajno varira među pojedincima. Visoka ostatna reaktivnost trombocita u bolesnika na dvostrukoj antiagregacijskoj terapiji klopidogrelom i ASK-om povezana je sa značajno povišenim rizikom ishemičkih događaja, osobito u ispitanika nakon PCI-a (perkutana koronarna intervencija, eng. percoutaneous coronary intervention) s postavljanjem endovaskularnih proteza. Unatoč dvostrukoj antiagregacijskoj terapiji i dalje se javlja tromboza potpornice, događaj s ozbiljnim kliničkim posljedicama.

Agregacija trombocita – ključni korak u razvoju tromboze

Trombociti imaju ključnu ulogu u stvaranju tromba prilikom razvoja koronarnih događaja kao i u aterotrombotskim komplikacijama tijekom i nakon koronarnog zahvata. U fiziološkim uvjetima dnevno nastane oko 10¹¹ trombocita fragmentacijom citoplazme megakariocita, a navedeno se može povećati do 10 puta ovisno o potrebi. Životni vijek trombocita je oko 10 dana. Trombociti su stanice bez jezgre koje predstavljaju izvor kemokina, koagulacijskih čimbenika, čimbenika angiogeneze i čimbenika rasta, koji su skladišteni u zrncima. Aktivirani trombociti proizvode prostaglandine, primarno tromboksan A₂ (TXA₂) iz arahidonske kiseline. Tijekom oštećenja endotela, cirkulirajući trombociti prijanjaju na stijenku žile kao posljedica međudjelovanja sa subendotelnim čimbenicima (kolagen, von Willebrandov čimbenik, glikoprotein Ib i drugi adhezivni proteini, kao što su fibronektin, laminin i vitronektin). Nakon adhezije trombocita na subendotelne strukture, dolazi do konformacijskih promjena kao posljedica djelovanja niza vanjskih aktivatora, kao što su kolagen, trombin i adrenalin. Jednom aktivirani, trombociti otpuštaju sadržaj svojih gustih i alfa zrnaca (fibrinogen, von Willebrandov čimbenik, drugi adhezivni proteini, proupalni i protrombotski čimbenici) te TXA₂, koji su okidač unutarstaničnih trombocitnih signalnih putova u okolnim trombocitima. Aktivirani trombociti izlažu GPIIb/IIIa receptore na njihovoj površini omogućujući vezanje fibrinogena te formiraju mostove između susjednih aktiviranih trombocita uzrokujući njihovu agregaciju. Dodatno, otpuštanje sadržaja granula pojačava koagulaciju i upalni proces. Adenozin difosfat (ADP) ima ključnu važnost u aktivaciji i agregaciji trombocita. ADP se veže za susjedne trombocite putem dva receptora (P2Y₁ i P2Y₁₂) vezana za G protein i P2X1 receptorom povezan kationski kanal. Aktivacija P2X1 receptora posreduje u brzom prolaznom ulazu kalcija u trombocite, ali ne igra važnu ulogu u agregaciji trombocita. Stimulacija P2Y₁ receptora aktivira fosfolipazu C s posljedičnim prolaznim porastom citosolnog kalcija, rezultirajući u konformacijskim promjenama trombocita i slaboj, prolaznoj agregaciji trombocita. Aktivacija P2Y₁₂ receptora s ADP-om vodi održanoj, trajnoj agregaciji trombocita. Signalni događaji posredovani stimulacijom P2Y₁₂ receptora posreduju u stvaranju TXA₂, degranulaciji alfa zrnaca, i posljedičnom izražaju P-selektina na aktiviranim trombocitima. P2Y₁₂ receptor isto je tako uključen u rast tromba i njegovu stabilnost. Stimulacija oba receptora P2Y₁₂ i P2Y₁ nužna je za agregaciju trombocita induciranu ADP-om.

Antitrombocitni (antiagregacijski) lijekovi

Kombiniranje antitrombocitne i fibrinolitičke terapije u bolesnika s infarktom miokarda sa ST-elevacijom (STEMI) proizilazi iz kompleksnog međudjelovanja fibrinolize i trombocita; fibrinoliza naime paradoksalno pojačava proces primarne hemostaze, a time i retromboze. Antitrombocitni lijekovi imaju ključnu ulogu kod uspjeha PCI-a.

Antitrombocitni lijekovi sprječavaju ključne procese u razvoju trombotske okluzije koronarne arterije odnosno adheziju, aktivaciju i agregaciju trombocita, koji formiranjem okluzivnog ugruška na mjestu puknuća aterosklerotskog plaka čine patofiziološku osnovu akutnog koronarnog sindroma (AKS). Obzirom da se ovi procesi odvijaju istovremeno, terapija usmjerena na samo jedan od ovih procesa nije dovoljna u prevenciji aterotrombotskih komplikacija, osobito kod koronarnih zahvata. Tri su glavna mehanizma djelovanja antitrombocitnih lijekova: inhibicija ciklooksigenaze-1 (COX-1) pomoću acetilsalicilne kiseline (ASK), inhibicija ADP-receptora pomoću tienopiridina i blokada GpIIb/IIIa receptora istoimenim blokatorima. Metaanaliza 200 randomiziranih studija antitrombocitne terapije (Antithrombotic Trialists Collaboration) dokazala je relativno smanjenje smrtnosti, reinfarkta miokarda i moždanog udara za 22% uz uporabu ovih lijekova. Kombiniranje antitrombocitne i fibrinolitičke terapije u bolesnika s infarktom miokarda sa ST-elevacijom (STEMI) proizilazi iz kompleksnog međudjelovanja fibrinolize i trombocita; fibrinoliza naime paradoksalno pojačava proces primarne hemostaze, a time i retromboze. Antitrombocitni lijekovi imaju ključnu ulogu kod uspjeha PCI-a. 

Acetilsalicilna kiselina

Upotreba ASK bila je povezana sa smanjenjem relativne smrtnosti od STEMI-a za 23% u odnosu na placebo, a kod bolesnika s NSTEMI-em dokazano je 46%-tno smanjenje vaskularnih događaja.

Standardna antiagregacijska terapija djeluje na različitim razinama. Acetilsalicilna kiselina (ASK) ireverzibilno inaktivira trombocitni enzim ciklooksigenazu (COX), koji pak posreduje u pretvorbi arahidonske kiseline u prostaglandin G₂ i potom u prostaglandin H₂, iz kojeg djelovanjem enzima tromboksan sintetaze A₂ nastaje TXA₂. ASK je u niskim dozama relativno selektivan za izoenzim COX-1, koja se dominantno nalazi u trombocitima. Učinak ASK traje 7-10 dana, koliko je životni vijek trombocita. Trombociti ne raspolažu genetskim materijalom potrebnim za sintezu novog enzima, tako da je djelovanje nepovratno. ASK nepovratno blokira COX-1 acetiliranjem serinskog ostatka u sredini molekule, čime onemogućuje vezanje supstrata, tj. molekule arahidonske kiseline. Navedeno sprječava pretvorbu arahidonske kiseline u TXA₂. TXA₂ je snažan posrednik trombocitne aktivacije i agregacije, a na razini krvnih žila djeluje kao snažan stimulator vazokonstrikcije i proliferacije glatkih mišićnih stanica u aterosklerotskom plaku. Brojne studije dokazale su učinkovitost ASK kod kardiovaskularnih bolesti: stabilna AP, AKS, prolazna moždana ishemija, ishemijski moždani udar, stanje nakon operacije CABG-a (eng. Coronary artery bypass graft surgery). Upotreba ASK bila je povezana sa smanjenjem relativne smrtnosti od STEMI-a za 23% u odnosu na placebo, a kod bolesnika s NSTEMI-em dokazano je 46%-tno smanjenje vaskularnih događaja. U kombinaciji sa streptokinazom, dodatak ASK uzrokovao je čak 42%-tno smanjenje smrtnosti, i to bez povećanja rizika od krvarenja. Korist od terapije ASK-om u STEMI-u nije slabila s vremenom za razliku od streptokinaze. Smjernice Europskog kardiološkog društva za dijagnosticiranje i liječenje AKS-a iz 2011. godine preporučuju primjenu ASK u svih bolesnika bez kontraindikacija, s početnom dozom od 150 do 300 mg te dozom održavanja 75 do 100 mg dnevno doživotno.ASK dokazano smanjuje rizik od nefatalnog IM-a za trećinu, nefatalnog moždanog udara za četvrtinu i smrtnost za šestinu. U 10-20% bolesnika unatoč redovitoj primjeni ASK ponovit će se akutni aterotrombotski događaj, što je potaknulo kliničare na razvoj novih antitrombocitnih lijekova. ASK koči samo jedan put aktivacije trombocita, dok ostali mehanizmi, kao što su aktivacija trombocita uzrokovana ADP-om, trombinom, kolagenom, adrenalinom, ostaju intaktni, a osim ovih mehanizama trombociti se mogu dodatno aktivirati i mehanički. Jedan od razloga recidiva aterotrombotskih događaja je i otpornost na ASK.

Klopidogrel

U studiji CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events) dokazano je da dodatak klopidogrela ASK-u smanjuje smrtnost, pojavu IM-a i moždanog udara za 20% u bolesnika s AKS-om.

Klopidogrel spada u skupinu tienopiridina, antagonista ADP-receptora. On je prolijek koji zahtijeva oksidaciju putem jetrenih citokroma P450 (CYP450) da bi nastao aktivni metabolit. Samo mali dio klopidogrela biva metaboliziran putem CYP450, većinom je hidroliziran putem esteraza u neaktivni oblik, derivat karboksilne kiseline, koja čini 85% cirkulirajućih tvari povezanih s klopidogrelom. Biotransformacija u aktivni oblik nastaje zahvaljujući djelovanju jetrenih CYP450, i to izoenzima 3A4, 3A5, 2B6 i 2C19, a manjim dijelom izoenzima 1A1 i 1A2. Enzimi CYP3A4 i CYP3A5 odgovorni su za oksidaciju klopidogrela prvo u 2-oksoklopidogrel, a zatim se dodatnom oksidacijom formiraju obje karboksilne i tiol grupe. Tako aktivirani metabolit klopidogrela stvara disulfidnu vezu s dva ekstracelularna cisteinska ostatka locirana na P2Y₁₂ receptoru na površini trombocita i uzrokuje nepovratnu blokadu vezivanja ADP-a za cijeli životni vijek trombocita. Kod uobičajene doze zasićenja od 300 mg maksimalni antiagregacijski učinak klopidogrel postiže za 6 sati, a nakon doze zasićenja od 600 mg, to postiže već za 2 sata. Klopidogrel se u kroničnoj terapiji daje u dozi od 75 mg jednom dnevno. U studiji CAPRIE (Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemia events) klopidogrel je uspoređen s ASK-om te se pokazalo da je učinkovitiji u smanjenju nepovoljnih kardiovaskularnih ishoda od ASK u pacijenata s ustanovljenim KVB-om, uz bolju sigurnost i podnošljivost. U studiji CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events) dokazano je da dodatak klopidogrela ASK-u smanjuje smrtnost, pojavu IM-a i moždanog udara za 20% u bolesnika s AKS-om. U bolesnika s NSTEMI-em koji su podvrgnuti liječenju PCI-om primjena dvojne antiagregacijske terapije smanjila je pojavnost kardiovaskularnih događaja za 31%, što je potvrđeno studijom PCI-CURE. Studija CREDO (Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention) dokazala je prednost uporabe dvostruke antitrombocitne terapije u trajanju od 12 mjeseci u odnosu na samo mjesec dana kod bolesnika nakon elektivnog PCI-a. Klopidogrel se smatra obveznim dijelom liječenja bolesnika sa STEMI-em. U studiji CLARITY-TIMI (Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation) primjena klopidogrela u dozi zasićenja od 300 mg kao i nastavka liječenja dnevnom dozom od 75 mg dokazali su korist u bolesnika sa STEMI-em liječenih fibrinolizom. U kliničkoj studiji (CURRENT OASIS) potvrđeno je da udarna doza od 600 mg klopidogrela ima brže djelovanje od 300 mg. Ovo je ispitivanje potvrdilo da je dvojna antitrombocitna terapija primjenom ASK i klopidogrela učinkovita u sprječavanju akutne/subakutne tromboze potpornice. Kod primarnog PCI-a u bolesnika sa STEMI-em klopidogrel se primjenjuje u dozi zasićenja od 600 mg, jer je u usporedbi s 300 mg postignuta brža antiagregacija. 

Ostali P2Y12 antagonisti

Kangrelor je intravenski, reverzibilni, direktni inhibitor P2Y12 receptora. Nakon intravenske primjene kangrelor djeluje unutar 20 minuta i postiže 85%-tnu inhibiciju funkcije trombocita.

Tiklopidin je tienopiridin prve generacije, a zamijenjen je klopidogrelom zbog lošijih farmakokinetskih svojstava kao i zbog znatno češćih nuspojava. Kao ozbiljna nuspojava tiklopidina navodi se teška, obično reverzibilna neutropenija, koja može nastati u 1-2% liječenih bolesnika. Problem spore biotransformacije klopidogrela u dvije faze i brza razgradnja aktivnog metabolita potaknule su farmaceutsku industriju na sintezu tienopiridina treće generacije poput prasugrela. Prasugrel nepovratno blokira aktivaciju trombocita posredovanu ADP-om vežući se svojom sulfhidrilnom skupinom na P2Y₁₂ receptore. Zahvaljujući bržoj aktivaciji lijeka, za koju je potrebna samo jedna kemijska reakcija, i većoj stabilnosti aktivnog metabolita, što mu omogućuje ciklopropil-ketonska skupina, prasugrel postiže raniji i snažniji antitrombocitni učinak. Prasugrel u dozi zasićenja od 60 mg već nakon 30 minuta postiže jači antitrombocitni učinak u odnosu na maksimalni učinak klopidogrela nakon doze od 600 mg tijekom prva 24 sata. Studija TRITON TIMI-38 (Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes) jasno je dokazala prednost prasugrela pred klopidogrelom na bolesnicima koji su bili podvrgnuti PCI-u u AKS-u, pri čemu je postignuto relativno smanjenje kombiniranog ishoda za 19%. S obzirom na probleme koje u kliničkoj primjeni izaziva nepovratna inhibicija funkcije trombocita, npr. kod potrebe za prekidanjem terapije zbog kirurških zahvata, nastala je nužnost sinteze reverzibilnih blokatora P2Y₁₂ receptora kangrelora i tikagrelora. Tikagrelor i kangrelor jesu blokatori P2Y₁₂ receptora iz skupine ciklopentil-triazolo-pirimidina. Oba lijeka ostvaruju antitrombocitni učinak izravnom inhibicijom, tj. bez potrebe prethodne aktivacije. Dok se tikagrelor primjenjuje na usta, kangrelor je lijek za intravensku primjenu. Tikagrelor ima određene farmakološke prednosti i povoljnije kliničke ishode u nekim kliničkim studijama (PLATO; Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes). Prema važećim se smjernicama tikagrelor daje kod AKS-a u dozi zasićenja od 180 mg i potom dva puta na dan po 90 mg i preporuča se primijeniti kod svih bolesnika s umjerenim do visokim rizikom aterotrombotskih događaja bez obzira na prethodnu terapiju. Zbog svoje reverzibilnosti u kliničkoj praksi ima prednost u odnosu na tienopiridine. Postojeća genska varijabilnost kod nekih bolesnika stvara otpornost na klopidogrel, stoga tikagrelor pruža veću pouzdanost učinkovite blokade P2Y₁₂ receptora. Metaanaliza, u kojoj su se uspoređivali učinci prasugrela u odnosu na tikagrelor kod bolesnika s AKS-om, dokazala je nadmoć prasugrela i tikagrelora u odnosu na klopidogrel te sličnu učinkovitost primjene prasugrela i tikagrelora. Kangrelor je intravenski, reverzibilni, direktni inhibitor P2Y₁₂ receptora. Nakon intravenske primjene kangrelor djeluje unutar 20 minuta i postiže 85%-tnu inhibiciju funkcije trombocita.

Inhibitori glikoproteinskih receptora IIb/IIIa

U kliničkoj se primjeni osim ASK i inhibitora P2Y₁₂ receptora koriste i intravenski inhibitori glikoproteinskih receptora IIb/IIIa (GpIIb/IIIa): abciksimab, tirofiban i eptifibatid. Zahvaljujući GpIIb/IIIa receptorima, aktivirani trombociti međusobno se povezuju spajajući se na suprotne krajeve molekule fibrinogena u postupku agregacije trombocita. Zahvaljujući blokiranju zajedničkog puta agregacije, inhibitori GpIIb/IIIa receptora najsnažniji su antitrombocitni lijekovi. Danas ih osobito uspješno koristimo u bolesnika s AKS-om.