Prikaz slučaja

Radilo se o muškarcu starom 47 godina, koji se u hitnoj službi prezentirao s jakom boli u prsima i elektrokardiografski STEMI infarktom anteroseptalne lokalizacije. U obiteljskoj anamnezi majka je umrla u 56.g. života od akutnog infarkta miokarda. U osobnoj anamnezi liječi se od arterijske hipertenzije pet godina. Prije tri godine operacija karcinoma debelog crijeva uz istodobno odstranjivanje metastaza na jetri. Od tada je na kontinuiranoj terapiji monoklonskim antitijelom, bevacizumabom koji spada u skupinu inhibitora angiogeneze.

Sadašnja bolest je započela s bolovima u prsima, koja je počela sat vremena pred prijem i širenjem u obje ruke uz slabost i mučninu. Funkcije su bile uredne. Bivši je pušač. Od lijekova uzima lacidipin i bevacizumab svaka 4 tjedna.

U statusu pri prijemu uredne je osteomuskularne građe, eupnoičan, preznojen, blijed, afebrilan. Auskultatorni nalaz nad srcem i plućima bez osobitosti. Vrijednosti krvnog tlaka 160/90 mmHg, puls 90/min. Trbuh mekan, bezbolan, bez organomegalija. Udovi bez edema.

Odmah po prijemu bolesniku je objašnjeno da se radi o akutnom infarktu miokarda i da je neophodna žurna koronarografija radi optimalnog liječenja. Bolesnik odbija bilo kakav zahvat i primjenu lijekova bez konzultacije njegovog onkologa jer uzima biološki lijek (bevacizumab), kod kojeg postoji veliki rizik od krvarenja pri eventualnom zahvatu kao i opasnost interakcije s drugim lijekovima. Zadnja primljena doza bevacizumaba je bila prije desetak dana. Istovremeno s početnim zbrinjavanjem bolesnika u Koronarnoj jedinici (prikapčanje monitora, elektroda, vađenja krvi…) telefonski se pokušava kontaktirati nadležni onkolog. Potom dolazi do kardiorespiratornog aresta uslijed fibrilacije ventrikla. Učinjena je uspješna defibrilacija i uspostavljen je postojan sinus ritam uz oporavak svijesti. Odlučili smo se za urgentnu koronarografiju radijalnim pristupom. U međuvremenu smo uspjeli razgovarati s onkologom, koji je mišljenja da se zahvat treba napraviti ako je neophodan i da se primjenjuju lijekovi koji minimalno pospješuju krvarenje. U brzom preletu podataka na internetu pronašli smo sporadične slučajeve pri kojima su se koristile reducirane ili uobičajene doze lijekova uz standardnu PCI proceduru.

Koronarografijom je prikazana ostijalna okluzija lijeve prednje silazne grane, granična stenoza cirkumfleksne arterije i značajna stenoza hipoplastične desne koronarne arterije. Učinjen je PCI LAD s implantacijom BMS stenta ( engl. bare metal stent) u proksimalni segment, a periproceduralno je bolesnik dobio furosemid 40 mg iv., heparin 5000j. intrakoronarno i nitroglicerin (NTG) 600 mg intrakoronarno. Nakon povratka u koronarnu jedinicu bolesnik je dobio acetilsalicilnu kiselinu (ASA) 300 mg, klopidogrel 300 mg, enoksaparin 0.8 ml s.c., bisoprolol 5 mg i atorvastatin 80 mg. Sat vremena nakon intervencije ponovno se javlja jaka prsna bol uz elevaciju ST spojnice u anteroseptalnim odvodima. Učinjena je žurna rekoronarografija, kojom se prikazala akutna tromboza stenta u LAD. Učinjena je aspiracija s aspiracijskim kateterom i stent se dilatirao s balonom 3.5 x 20mm. Kako smo u tom trenutku osvjedočili trombozu odlučili smo se i za jaču antiagregacijsku i antikoagulantnu terapiju te smo ordinirali intrakoronarno eptifibatid (4.1 ml i.c. + 14 ml/h u KJ) i heparin (heparin 10000 i.j. i.c. + 25000j./0.9% NaCl 30ml/h-10ml/h u KJ) koji su nastavljeni i u kontinuiranoj intravenskoj infuziji uz klopidogrel tbl 75 mg 2x1, ASA tbl 100 mg 1x1, bisoprolol tbl 2.5 mg 1x1, atorvastatin tbl 80 mg 1x1, pantoprazol tbl 40 mg 1x1 (IA).

Slijedeći dan učinjena je rekoronarografija, kojom se prikazala uredna prohodnost stenta. U daljnjem boravku bolesnik je subjektivno bio bez tegoba. Ultrazvukom srca se prikazala ishemijska kardiomiopatija s hipokinezijom septuma i oslabljena sistolička funkcija (EF oko 40 %).

Rasprava

Radilo se o bolesniku s akutnim infarktom miokarda, koji je zbog specifične onkološke terapije odbijao koronarografiju i uobičajenu medikamentoznu terapiju prije konzultacije svog onkologa. Kako je došlo do kardiorespiratornog aresta i potom uspješne reanimacije odlučili smo se za dijagnostičku koronarografiju, a potom i perkutanu koronarnu intervenciju na okludiranoj lijevoj prednjoj silaznoj arteriji. Bolesnik nije primio prije procedure uobičajenu dozu zasićenja dvojne antiagregacijske terapije, već ju je primio naknadno u reduciranoj dozi. Tijekom intervencije je primio modificiranu antikoagulacijsku terapiju, a izostavljena je i terapija eptifibatidom. Sve to je bilo u svrhu smanjenja rizika krvarenja. Kako je došlo do akutne tromboze stenta i reinfarkta u daljnjem liječenju korištene su maksimalne doze antiagregacijske i antikoagulantne terpije.

Zaključak

Zaključno se može reći da je liječenje akutnih koronarnih bolesnika, a posebice ovako kompleksnih, hod po žici između tromboze i krvarenja. Uvažavajući smjernice o liječenju i lijekovima potrebno je stalno praćenje kliničke slike i laboratorijskih nalaza te uz angiografski nalaz optimizirati antiagregacijsku i antikoagulantnu terapiju u svrhu postizanja što povoljnijeg odnosa sigurnosti i učinkovitosti .

Literatura

1.  BC Cancer Agency Cancer Management Guidelines  8/10 Management Guidelines of Bevacizumab-Related Side Effects Developed: August 2006 Revised: 1 December 2006
2. Hambleton J, Novotny WF, Hurwitz H. Bevacizumab does not increase bleeding in patients with metastatic colorectal cancer receiving concurrent anticoagulation. J Clin Oncol 2004;22 (July 15 Suppl): Abstract 3528.
3. Hambleton J, Skillings J Kabbinavar F. Safety of low-dose aspirin in a pooled analysis of 3 randomized, controlled trials of bevacizumab with chemotherapy in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2005; 23 (June 1 Suppl): Abstract 3554.
4. Scappaticci FA, Fehrenbacher L, Cartwright T. Surgical wound healing complications in metastatic colorectal cancer patients treated with bevacizumab. J Surg Oncol 2005;91:173- 80. 14. Ellis LM, Curley SA, Grothey A. Surgical resection after downsizing of colorectal liver metastasis in the era of bevacizumab. J Clin Oncol 2005;23, 4853-55.
5. Gordon CR, Patel M, Zins JE, Grana G, Kann B, Simons R, Atabek U. A review on bevacizumab and surgical wound healing: an important warning to all surgeons. Ann Plast Surg. 2009 Jun;62(6):707-9.
6. FDA Approval for Bevazicumab, National Cancer Institute, January 23,2013