Uvod

Primarna perkutana koronarna intervencija (PCI) metoda je izbora liječenja akutnog infarkta miokarda s ST elevacijom (STEMI). Organiziranje primarne PCI u režimu 24/7 smatra se jednim od najvećih doprinosa moderne medicine smanjenju smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti. Tako je u većini registara smrtnost bolesnika sa STEMI infarktom liječenih primarnom PCI manja od 5%. No, unatoč velikom napretku tehnologije, farmakologije i organizacije, u nekim segmentima najoptimalnije strategije liječenja nisu do kraja diferencirane.

Trombaspiracija

Jedna od takvih dilema obuhvaća i rutinsku upotrebu trombaspiracije u ovih bolesnika. Kateteri za trombaspiraciju se mogu naći u svakom laboratoriju. Relativno jednostavnom tehnologijom, primjenom manualne vakuum sukcije, pruža se mogućnost evakuacije trombotske mase iz okludirane koronarne arterije. Ponekad je obim odstranjenog tromba zapanjujuć. Trombaspiracija je značajnije zaokupila pažnju intervencijske zajednice nakon objave rezultata TAPAS studije 2008. godine. Studija je na nešto više od 1000 bolesnika pokazala da trombaspiracija prije postavljanja stenta u STEMI infarktu rezultira boljim blush grade-om i značajnijom rezolucijom ST elevacije, te boljim jednogodišnjim preživljenjem (1, 2). Shodno dokazima, u slijedećim smjernicama američkih i europskih kardioloških udruženja trombaspiracija je preporučena kao rutinska metoda prije postavljanja stenta u primarnoj PCI (klasa dokaza IIa, razina B) (3). Spomenute kliničke benefite je međutim pobila veća multicentrična skandinavska studija TASTE na 7244 ispitanika u kojoj nije zabilježen statistički značajan doprinos trombaspiracije u smanjenju smrtnosti (4).

TOTAL studija

U travnju 2015. su u New England Journal of Medicine objavljeni rezultati do sada najveće randomizirane studije o trombaspiraciji u akutnom STEMI infarktu. U TOTAL studiji je ukupno 10.063 ispitanika randomizirano na dvije različite strategije: rutinsku trombaspiraciju prije implantacije stenta (tzv. upfront) ili samo PCI, ali uz mogućnost tzv. bail-out trombaspiracije prema odluci intervencijskog kardiologa (5). Zanimljivo, ova mogućnost je korištena u 7,1 % bolesnika randomiziranih u samo PCI grupu. U konačnici, nisu zabilježene statistički značajne razlike u kliničkim ishodima (smrtnost, reinfarkt, šok i NYHA IV status unutar 180 dana), dok je u trombaspiracijskoj grupi registrirano značajno više moždanih udara u ranom postintervencijskom razdoblju, što je bio ključni sigurnosni ishod. Očekivano, u trombaspiracijskoj grupi procedure su trajale dulje (39 nasuprot 35 min), korištene su šire arterijske uvodnice, rjeđe je primijenjivan GPIIb/IIIa blokator (37,4 % nasuprot 41,4 %), dok je učestalost direktnog stentiranja bila veća (38,3 % nasuprot 21,3 %). U studiji su korišteni Export kateteri, uglavnom veličine 6F (96,7 %), kojima se u 82,5 % slučajeva u prvom pokušaju prošlo culprit leziju infarkta, te u dodatnih 5,9 % nakon predilatacije. Zanimljivo, incidencija TIMI III protoka i no-reflow fenomena nakon postavljanja stenta je bila slična. Vodeći se idejom da trombaspiracija donosi najveću korist u bolesnika s velikim obimom trombotskih masa, posebno su analizirane određene subgrupe bolesnika (stratifikacija po veličini tromba prema TIMI thrombus grade skoru, prema prvom TIMI protoku, prema dobi, trajanju simptoma), no ni u jednoj subgrupi razlike nisu bile značajne. Zanimljivi podaci iz TOTAL studije prezentirani su i na ovogodišnjem EuroPCR skupu u Parizu. Tako je u 200 bolesnika iz studije nakon intervencije (tj. postavljanja stenta) učinjena optička koherencijska tomografija (eng. optical coherence tomography – OCT) kojom je procijenjen obim rezidualnog tromba na leziji. Potpuno neočekivano, rezidualne trombotske mase su volumenom u obje randomizirane skupine bile jednake i bitno manje od predmnijevanih (6). Štoviše, već nakon prve intervencije, što znači trombaspiracije u prvoj, a balon angioplastike u drugoj grupi, nije bilo razlike u volumenu rezidualnih trombotskih masa. Naredna podstudija analizirala je myocardial blush grade (MBG) i pojavnost distalne embolizacije tromba te ih korelirala s kliničkim ishodima na 1600 bolesnika iz studije (7). I opet, suprotno očekivanjima, nije bilo razlike u incidenciji MBG 0 ili 1, ali je zabilježena značajna razlika u incidenciji distalne embolizacije i to 30 % manja u trombaspiracijskoj grupi. Ova razlika je korelirala s tri puta većim mortalitetom u grupi bolesnika u kojih je distalna embolizacija detektirana, a nalaz je potvrđen i u multivarijatnoj analizi. U trećoj podstudiji prezentirani su podatci o moždanom udaru. Detaljnom vremenskom raščlambom uvjedilo se da je incidencija moždanog udara značajno veća samo u prvih 48 sati, dok je u narednim periodima razlika bez značajnosti. Time je i jasnije potvrđena povezanost trombaspiracije kao etiološkog čimbenika inzulta. Treba napomenuti da je incidencija bila jako mala (0,3 % nasuprot 0,1 %), ali i povezana s visokim mortalitetom (30,8 % u grupi bolesnika s moždanim udarom). Preneseno u realne brojke, ukoliko ste intervencijski kardiolog sa sto primarnih PCI u STEMI godišnje i radite rutinski trombaspiraciju svim bolesnicima, idući moždani udar ćete vidjeti za tri godine. U studiji nije utvrđeno grupiranje inzulta u pojedinom centru ili kod pojedinog operatera. Protokol je specificirano zahtijevao da vodeći (eng. guiding) kateter ostane unutar lumena koronarne arterije tijekom vađenja trombaspiracijskog katetera, da se vađenje obavlja pod negativnim tlakom te da se na kraju izdašno aspirira i vodeći kateter.

Zaključak

Iz šume ovih podataka treba izdvojiti da se rutinska primjena trombaspiracije u svih STEMI bolesnika nije pokazala superiornom već je bila povezana s malim, ali povišenim rizikom od moždanog udara. S druge strane, trombaspiracija ni nije metoda osmišljena za rutinsku terapiju (kao npr. dvojna antiagregacijska terapija), već je namijenjena selekcioniranim slučajevima ovisno o koronarnoj patomorfologiji. Ona omogućuje evakuaciju trombotskih masa van koronarnog sustava za razliku od balon angioplastike koja ih rasprši po koronarnoj mikrocirkulaciji, a ova razlika se reflektira i u kliničkim ishodima. Trombaspiracija kao tehnika ima svoje mjesto u svakom intervencijskom laboratoriju, te u nekim STEMI slučajevima, ali ne u svim.

Literatura

1. Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC, et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2008;358:557 – 67.

2. Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet 2008;371:1915-20.

3. Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569-619.

4. Fröbert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, et al. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013;369:1587-97.

5. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S, et al; TOTAL Investigators. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med. 2015;372:1389-98.

6. Jolly S. OCT substudy of the TOTAL trial: a randomised trial of manual aspiration thrombectomy versus PCI alone. Program and abstracts of EuroPCR 2015; May 19-22, 2015; Paris, France.

7. Overgaard C. Myocardial blush and microvascular reperfusion following manual thrombectomy during PCI for STEMI: insights from the TOTAL trial. Program and abstracts of EuroPCR 2015; May 19-22, 2015; Paris, France.

8. Jolly S, Cairns JA, Yusuf S, et al. Stroke in the TOTAL trial: randomised trial of manual aspiration thrombectomy in STEMI. Program and Abstracts of EuroPCR 2015; May 19-22, 2015; Paris, France.