Uvod

Obzirom na razvoj transplantacijske medicine i povoljne karakteristike mehaničkih potpora indikacije za primjenu mehaničke potpore su se postupno promijenile.

Većina bolesnika kojima se implantira mehanička potpora lijevom ventriklu (tzv. LVAD – Left Ventricular Assisted Device) imaju stadij D i klasu IV kroničnog srčanog zatajenja. Prelaskom s pulzatilnog na kontinuirani protok bolesnicima je omogućeno duže korištenje mehaničke potpore kao i veći komfor zbog manje veličine uređaja kao i trajanja baterije. Obzirom na razvoj transplantacijske medicine i povoljne karakteristike mehaničkih potpora indikacije za primjenu mehaničke potpore su se postupno promijenile.

Strategije korištenja mehaničke potpore mogu biti: premoštenje vremena do transplantacije srca („bridge to transplantation“ - BTT), premoštenje vremena do oporavka („bridge to recovery“ - BTR), premoštenje vremena do odluke o načinu liječenja (“bridge to decision“ - BTD) i destinacijska terapija („destination therapy“ - DT). 

Prikazi bolesnika

Prikaz bolesnika 1

66-godišnji bolesnik s arterijskom hipertenzijom, šećernom bolesti tipa II, preboljelim infarktom miokarda 2000. godine, hospitaliziran je u rujnu 2011. godine zbog pritiska u prsima i osjećaja nedostatka zraka. Klinički i radiološki su prisutni znakovi srčanog popuštanja, a elektrokardiografski i laboratorijski isključen je akutni koronarni sindrom. Učinjenom ehokardiografskom obradom utvrdi se hipertrofična lijeva klijetka, globalno reducirane sistoličke funkcije s ejekcijskom frakcijom 20%, teškom mitralnom regurgitacijom i urednim dimenzijama desne klijetke. Učinjenom angiografijom koronarnih arterija utvrđena je trožilna koronarna bolest, a scintigrafijom miokarda dokaže se ožiljkasto tkivo miokarda bez vijabilnosti. U listopadu 2011. godine indicirana je implantacija LVAD-a. Jedina komplikacija godinu dana nakon implantacije je bila infekcija kože na izlaznoj kanili koja je liječena bez komplikacija. Tri godine kasnije bolesnik i dalje obavlja poljoprivredne poslove na svom seoskom domaćinstvu kojih se ne želi odreći.  

Prikaz bolesnika 2

65-godišnja bolesnica s poznatom arterijskom hipertenzijom, šećernom bolesti tipa II i terminalnim srčanim zatajenjem u podlozi dilatativne kardiomiopatije kao posljedice preboljelog miokarditisa indicirana je na kardiološko-kardiokirurškom konziliju implantacija LVAD-a u travnju 2010. godine kao „bridge to decision“ (BTD) strategija. Zbog tvrdokorne infekcije stome kanile LVAD-a uz posljedičnu sepsu indicirana je transplantacija srca koja je učinjena u listopadu 2011. godine. U lipnju 2012. godine zbog asistoličkih pauza dužih od 3s uz posljedične recidivirajuće sinkope indicirana je implantacija trajnog elektrostimulatora DDDR. Bolesnica se dobro osjeća uz dobro toleriranje fizičkog napora, urednih ehokardiografskih i koronarografskih parametara.

Prikaz bolesnika 3

63-godišnjoj bolesnici sa šećernom bolesti tipa II, preboljelim ST-elevacijskim infarktom miokarda s učinjenom primarnom perkutanom koronarnom intervencijom, verificiranom trožilnom koronarnom bolesti, učinjenim dvostrukim aortokoronarnim premoštenjem (RIM-LIMA, LAD-VSM) sa značajnom polivaskularnom arterijskom bolesti te prethodno učinjenim intervencijama na femoralnoj i ilijakalnoj arteriji, renalnom i hepatalnom disfunkcijom, razvijenim vaskularnim promjenama u mozgu, indicirana je implantacija LVAD-a. Ehokardiografski je utvrđena dilatirana lijeva klijetka (LVIDd 6 cm), kontraktibilne samo baze stražnje stjenke te reducirane sistoličke funkcije s ejekcijskom frakcijom oko 15%. Zbog razvitka heparinskih protutijela implantacija je odgođena u prosincu 2011. godine te je u svibnju 2012. nakon negativizacije protutijela učinjena implantacija uz jednostruko aortokoronarno premoštenje (RCA-SVG). Tri mjeseca poslije razvija ST-neelevacijski infarkt miokarda. U veljači 2013. godine bolesnica je hospitalizirana sa znakovima popuštanja lijeve strane srca uz ehokardiografski verificiranu parcijalnu rupturu kordi te srednje tešku mitralnu insuficijenciju, bez znakova endokarditisa. Ponavljane hemokulture su sterilne. Na primjenjenu diuretsku terapiju uz kraću primjenu inotropa dolazi do poboljšanja kliničkog stanja. Zbog niza komorbiditeta te razvitka heparinskih protutijela primjena LVAD-a predstavlja destinacijsku terapiju kroničnog srčanog zatajenja.  

Rasprava i zaključak

Kod svakog bolesnika je potreban individualiziran pristup kod postavljanja indikacije kao i timski rad nakon same implantacije.

Implantacija LVAD-a predstavlja najbolje rješenje kao alternativa transplantacije srca kod bolesnika kojima je indikacija za transplantaciju granična ili za bolesnike kojima bi funkcija i kvaliteta života bila bolja s potporom cirkulaciji nego čekanje na dugim transplantacijskim listama. Kod svakog bolesnika je potreban individualiziran pristup kod postavljanja indikacije kao i timski rad nakon same implantacije. Prikazom ova tri bolesnika željeli smo prikazati kako različita etiologija može dovesti do terminalnog srčanog zatajenja, a time mogućnosti liječenja postaju značajno ograničene. Razvojem transplantacijske medicine primjena LVAD-a se sve više postavlja na stranu destinacijske terapije. 

Literatura

1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012;33:1787-847;
2. Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, et al. The Fourth INTERMACS Annual Report: 4,000 implants and counting. J Heart Lung Transplant. 2012;31:117-26;
3. Aurora P, Edwards LB, Kucheryavaya AY, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: thirteenth official pediatric lung and heart-lung transplantation report—2010. J Heart Lung Transplant. 2010;29:1129-41.