Uvod

IE u trudnoći je veoma rijedak i javlja se ili kao komplikacija već postojeće lezije srca ili je rezultat intravenskog uzimanja droge.

Infekcijski endokarditis (IE) težak je oblik bolesti srčanih zalistaka koja, unatoč značajnom napretku u dijagnostici i terapijskim mogućnostima, još uvijek ima lošu prognozu i visoku stopu smrtnosti. Incidencija IE tijekom trudnoće zabilježena je u 0,006% slučajeva. Dakle, IE u trudnoći je veoma rijedak i javlja se ili kao komplikacija već postojeće lezije srca ili je rezultat intravenskog uzimanja droge. Mortalitet majki dostiže 33%, pri čemu je najviše smrti povezano sa srčanom insuficijencijom ili pojavom embolije, dok fetalni mortalitet iznosi 29%.

Svaku trudnicu s neobjašnjivom temperaturom i srčanim šumom treba pažljivo pregledati jer je pravodobno otkrivanje IE i odgovarajuće liječenje jako važno u smanjenju rizika mortaliteta majki i fetusa.

Klinička slika i podatci o pacijentici

Trudnica, 31 godina starosti, u 36. tjednu trudnoće, hospitalizirana je u lokalnoj bolnici na ginekološkom odjelu poradi urinarnog infekta, febriliteta, boli u prsima i dispneje. Dva tjedna prije hospitalizacije imala je povišenu tjelesnu temperaturu do 39,5 C. Od lijekova je primala cefuroksim i paracetamol. Mjesec dana prije hospitalizacije osjećala je bol u desnoj nozi, ali se nije javila liječniku. Tijekom hospitalizacije ehosonografski je ustanovljena embolija desne površinske femoralne arterije. Četvrtoga dana liječenja dolazi do izrazitog pogoršanja stanja u smislu zatajenja srca. Postavljena je sumnja na akutnu disekciju aorte. Premještena je u Koronarnu jedinicu KB Dubrava. Kod prijema su prisutni znaci zatajenja srca teškog stupnja (NYHA III), tahikardija 120/min, hipotenzija, RR 105/55 mmHg, registrira se dijastolički šum parasternalno lijevo i tihi sistolički šum na iktusu 1/6 uz zastojne hropčiće na plućima obostrano. Arterijske pulzacije na desnoj potkoljenici nepalpabilne.

Dijagnoza i liječenje

Laboratorijski nalazi: ubrzana sedimentacija, SE 74mm/h, leukocitoza 15700, hemoglobin 9,3 gr/dl i blaža trombocitopenija 125000.

UZV: vegetacija na desnom koronarnom kuspisu s posljedičnom aortnom regurgitacijom 4. angio stupnja (Slika 1. i 2.). Vegetacija je bila vrlo mobilna, veličine 18x6 mm. Isključena je disekcija torakalne aorte. Ginekološki ultrazvuk pokazuje longitudinalnu poziciju fetusa i odgovarajuću veličinu za 36 tjedana trudnoće. U terapiju su uvedeni penicillin i gentamycin.

Stručni konzilij se odlučio za hitni porod carskim rezom, a potom za zamjenu aortne valvule biološkom valvulom. Novorođenče je zbrinuto u Klinici za ginekologiju, a bolesnica je liječena na kardiokirurgiji i na kardiologiji uz ablaktaciju s bromokriptinom i antibiotsku terapiju u ukupnom trajanju od 6 tjedana. Nakon operacije, hemokulture su bile sterilne, a 37. dana liječenja bolesnica je otpuštena na kućnu njegu. Ehokardiografija  nakon operacije pokazuje urednu funkciju implantirane biološke aortne valvule. Nakon godinu dana kontrolna ehokardiografija pokazuje urednu funkciju biološke aortne valvule i urednu funkciju lijeve klijetke.

Rasprava i zaključci

Što ranija klinička dijagnoza, simultano hitan carski rez i implantacija aortne valvule kod hemodinamski kompromitirane trudnice doprinosi spašavanju oba života.

Kod ovog kompleksnog slučaja bilo je više problema kako u dijagnostici tako i u terapijskom pristupu. Prvi problem je bio neadekvatno liječenje urinarnog infekta uz posljedičnu bakterijemiju i nastanak infekcijskog endokarditisa aortne valvule. Zatim se javila znatno otežana dijagnostika u trudnice zbog čega je postavljena sumnja na disekciju aorte. Pitanje je bilo i koji terapijski pristup odabrati, budući da se radi o po život opasnoj komplikaciji i visokom stupnju trudnoće.

Cilj liječenja je smanjiti rizik kako za trudnicu, tako i za plod, zbog čega se u nekim slučajevima priklanjamo medikamentom liječenju. Međutim, ako je bolest refrakterna na medikamentnu terapiju uz pogoršanje kliničkog stanja trudnice, tada je neizbježan kardiokirurški zahvat. U slučajevima u kojima je moguće stabilizirati stanje trudnice u visokom stupnju trudnoće, kardiokirurški zahvat može se izvršiti i nekoliko dana nakon poroda. Transtorakalna i transezofagealna ehokardiografija najvažnija je dijagnostička metoda za otkrivanje infekcijskog endokarditisa kod trudnica. Što ranija klinička dijagnoza, simultano hitan carski rez i implantacija aortne valvule kod hemodinamski kompromitirane trudnice doprinosi spašavanju i majke i fetusa.

Literatura

1. Naber CK, Erbel R, Baddour LM, Horstkotte D. New guidelines for infective endocarditis: a call for collaborative research. Int J Antimicrob Agents 2007; 29: 615–16

2. Montoya ME, Karnath BM, Ahmad M. Endocarditis during pregnancy. South Med J 2003; 96:1156–57.