Uvod

Kao mogući etiološki čimbenici ističu se aterosklerotska bolest aorte, cistična medijalna nekroza, upalne bolesti aorte (infektivne i neinfektivne), posttraumatske bolesti aorte te prirođene-genetski uvjetovane bolesti aorte.

Aneurizmatske bolesti aorte odnosno njihove komplikacije predstavljaju jedan od vodećih uzroka smrtnosti u SAD-u, posebice kod bolesnika starijih od 55 godina. Podjela ovih bolesti najčešće se temelji na anatomskom principu pa se govori o aneurizmatskim bolestima torakalne ili abdominalne aorte. Iako su aneurizme abdominalne aorte češće od onih torakalnog dijela aorte, potrebno je naglasiti da je incidencija aneurizmatskih bolesti torakalne aorte u značajnom porastu dok incidencija abdominalnih aneurizmi opada. U kliničkom radu se najčešće koristi Stanford klasifikacija aneurizmi aorte pa se govori o tipu „A“ uvijek kada je bolešću zahvaćena ascendentna aorta neovisno o eventualnom zahvaćanju distalnijih dijelova aorte, odnosno o tipu „B“ kada je bolešću zahvaćen descendentni dio torakalne aorte (počevši najčešće iza polazišta lijeve potključne arterije) sa ili bez zahvaćanja abdominalne aorte i njezinih ogranaka. Nadalje, osim anatomske podjele vrlo je važna i podjela po kliničkoj prezentaciji. Naime, bolest može biti asimptomatska i slučajno otkrivena, dok s druge strane može biti praćena akutno nastalim ili kroničnim tegobama (ruptura, disekcija, intramuralni hematom, ulkus aorte, pseudoaneurizma). Osim navedenog, vrlo je važno naglasiti da postoje različiti patofiziološki mehanizmi nastanka aneurizmatske bolesti aorte. Kao mogući etiološki čimbenici ističu se aterosklerotska bolest aorte, cistična medijalna nekroza, upalne bolesti aorte (infektivne i neinfektivne), posttraumatske bolesti aorte te prirođene-genetski uvjetovane bolesti aorte (Marfanov sindrom, bikuspisna aortna valvula, Loeys-Dietzov sindrom, Ehlers-Danlos sindrom, obiteljska predispozicija za aneurizmatske bolesti aorte).

Prikaz slučaja

53-godišnja bolesnica hitno je hospitalizirana u KBC Zagreb zbog visokog febriliteta i kašlja.

Od ostalih tegoba navodi da je mjesec dana ranije imala višednevne bolove u prsnom košu.

Radi se o bolesnici koja je 1994. godine podvrgnuta hitnom neurokirurškom zahvatu zbog subarahnoidalnog krvarenja u čijoj podlozi se nalazila ruptura intrakranijalne aneurizme lijeve srednje moždane arterije. Učinjena je ligacija vrata aneurizme s dobrim postoperativnim oporavkom. Godinu dana poslije učinjena je korektivna kranioplastika. Od tada je poznata umjereno teška arterijska hipertenzija. Potom je 2001. godine liječena zbog preterminalne bubrežne insuficijencije kada je učinjena i biopsija bubrega s nalazom koji je upućivao na aktivni, kronični tubulointersticijski nefritis. Zbog terminalnog bubrežnog zatajenja peritonejska dijaliza započeta je 2005. godine, a 2010. godine bolesnica je bila podvrgnuta kadaveričnoj transplantaciji bubrega. U 2011. godini bolesnica je u dva navrata hospitalizirana u jedinicama intenzivnog liječenja zbog respiratornih infekcija, a u jednoj od tih hospitalizacija zbog pleuropneumonije bila je podvrgnuta i torakalnoj drenaži.

U ovom je bolničkom boravku isprva učinjen nativni CT toraksa i abdomena u svrhu identifikacije upale u imunokompromitirane bolesnice kojim nije nađeno žarište infektivnog zbivanja te je, kao slučajan nalaz, registrirana aneurizma uzlaznog dijela te luka torakalne aorte. Učinjena je CT aortografija s rekonstrukcijama kojom se verificira da je riječ o pseudoaneurizmi uzlaznog dijela i luka aorte promjera 6,2x2,7 cm smještenoj sprijeda i lateralno od uzlaznog dijela aorte i luka koja se proteže do ishodišta lijeve zajedničke karotidne i lijeve potključne arterije sa širokom komunikacijom između pseudoaneurizme i aorte. Osim navedenog, uočena je i aneurizmatski dilatirana lijenalna arterija promjera 2,6 cm.

S obzirom na potrebu da se bolest kirurški liječi, preoperativno je učinjena i klasična koronarografija transfemoralnim pristupom kojom se nije našlo patologije epikardijalnih koronarnih krvnih žila.

Postproceduralno dolazi do razvoja većeg hematoma u području trbušnog zida, odnosno retroperitonealnog prostora te se aktivno krvarenje zaustavilo perkutanom procedurom u smislu okluzije donje epigastrične arterije BeadBlock Terumo sferičnim česticama uz optimalan rezultat.

Zbog opsega krvarenja, bolesnica je dobila ukupno 7 doza koncentrata eritrocita, a zbog protekcije transplantiranog bubrega nakon učinjenih kontrastnih pretraga u nekoliko navrata su provedene i hemodijalize.

Nakon provedenog antibiotskog liječenja, bolesnica je bila dobrog općeg stanja, afebrilna, bez neuroloških ispada, hemodinamski i respiratorno posve stabilna. U KB Dubrava je učinjena resekcija pseudoaneurizme uz rekonstrukciju aorte graftom s brzim i povoljnim postoperativnim oporavkom.

Rasprava

Pseudoaneurizma (lažna aneurizma) aorte zapravo predstavlja kolekciju krvi i vezivnog tkiva izvan zida aorte kao posljedicu spontano zadržane rupture aorte. Pseudoaneurizma uzlazog dijela i luka torakalne aorte je rijedak klinički entitet s visokim rizikom za potpunu rupturu i iznenadnu smrt. Osim konvencionalnih postupaka u smislu promptne i vrlo striktne kontrole krvnog tlaka i frekvencije srca, liječenje uključuje konvencionalno kirurško zbrinjavanje, hibridnu tehniku kirurškog zbrinjavanja kombiniranog s endovaskularnim - perkutanim zahvatom, embolizaciju sa zavojnicama odnosno potpuno endovaskularno – perkutano zbrinjavanje aorte i njezinih supraaortalnih ogranaka.

Zaključak

U ovom je radu prikazana imuokompromitirana bolesnica s anamnezom rupture intrakranijalne aneurizme te registriranom aneurizmom lijenalne arterije kojoj je klasičnim kirurškim zahvatom uspješno operativno zbrinuta pseudoaneurizma torakalne aorte.

Literatura

1. http://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcaus10.html
2. Weimin Z, Wei Z, Jiehua Q­: Endovascular repair of an aortic arch pseudoaneurysm with double chimney stent grafts: a case report. J Cardiothoracic Surgery2013, 8:80.
3. Sanchez MJ, Ananian CL, Berkmen T: Embolization of an aortic arch pseudoaneurysm with coils and N-butyl-cyanoacrylate. J Vasc Interv Radiol. 2006 Oct;17(10):1677-9.