Uvod

IE je infekcija endokardijalne površine srca (Slika 1). Iako su infekcijom najčešće zahvaćeni srčani zalisci (nativni i umjetni), bolest može zahvatiti i bilo koji drugi dio endokarda (npr. defekt septuma srca). Pod pojmom IE podrazumijeva se i endarteritis velikih intratorakalnih krvnih žila kao i infekcija stranih tijela u krvnoj struji (npr. elektrode elektrostimulatora srca).

Ova bolest se pojavljuje u najrazličitijim oblicima, varira u inicijalnoj kliničkoj prezentaciji, predisponirajućem stanju srca bolesnika i njegovim kroničnim bolestima, uzročniku te prisustvu komplikacija i načinu liječenja. Usprkos napretku u dijagnostici i liječenju IE posljednjih desetljeća, smrtnost od ove bolesti je još uvijek visoka i iznosi 22-30% godinu dana nakon liječenja u većini svjetskih centara. Smrt nastupa kao posljedica komplikacija ove bolesti koje mogu biti intrakardijalne (insuficijencija zaliska, paravalvularni apsces, smetnje provođenja) i ekstrakardijalne od kojih su najvažnije neurološke komplikacije koje se vide u 20-40% bolesnika s IE. Osim što su neurološke komplikacije česte, one su i raznolike (meningitis, septička encefalopatija, ishemijski i hemoragijski inzult, cerebritis, apsces mozga, subarahnoidalno krvarenje, mikotična aneurizma, konvulzije) i često se javljaju kao prva manifestacija IE. Kako je IE rijetka bolest potrebno je uvijek kod neuroloških manifestacija kod bolesnika s vrućicom tragati za znakovima IE.

Prikazi bolesnika

Prvi bolesnika

Bolesnica u dobi od 17 godina premještena je u Kliniku za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ 8. veljače 2016. godine šestog dana bolesti iz druge bolnice zbog febriliteta, glavobolje i slabijeg vida na desno oko. Imala je slabost u svim mišićima ekstremiteta koja je postupno progredirala. Javljala je jake bolove u leđima. Dana 5. veljače zamijećen je petehijalni osip na šakama i stopalima uz oteklinu desnog gležnja. Do ove bolesti nije bila teže akutno bolesna i nije imala poznate faktore rizika za nastanak IE.

U kliničkom pregledu kod prijema izdvaja se supfebrilitet 37,9 °C, lividan petehijalni osip na potkoljenicama i stopalima te šakama, holosistolički šum nad prekordijem 2/6, najglasniji nad mitralnim ušćem. Slezena je bila palpabilna za 2 cm. Svi mišići bili su jako bolni na pritisak. U neurološkom statusu zamijećeno je: slabija reakcija na svjetlost zjenice desnog oka (bez dvoslika i nistagmusa), asimetrično odsustvo miotatskih refleksa na nogama (patelarni se desno ne izaziva, lijevo je prisutan, a Ahilov refleks se desno izaziva, lijevo ne), dok su refleksi na rukama prisutni i simetrični. Bolesnica je zbog bolova u mišićima i leđima uz opću slabost bila praktično nepokretna.

Najvažniji inicijalni laboratorijski nalazi: L 6,8 x 10⁹/L s 85% neutrofila, E 4,17 x 10⁹/L, hemoglobin 113 g/L, MCV 79,6 fL, trombociti 60 x 10⁹/L. Vrijednost C-reaktivnog proteina 279,4 mg/dL, prokalcitonin 4,35 mcg/L , urea 10,5 mmol/L. Vrijednosti elektrolita i kreatinina bili su u granicama normale, a vrijednosti aspartat aminotransferaze i alanin aminotransferaze bili su blago povišene (AST 78, ALT 47). Bolesnica je imala hipoalbuminemiju od 24,4 g/L uz fibrinogen od 6,2 g/L. Odmah kod prijema u drugu bolnicu učinjena je lumbalna punkcija zbog sumnje na infekciju središnjeg živčanog sustava te je u cerebrospinalnom likvoru viđena pleocitoza 163/3 mm³ stanice (polimorfonukleari 95%, mononukleari 5%), glukoza u likvoru 3,4 mmol/L (glukoza u krvi 5,6 mmol/L), proteini 0,8 g/L. Višeslojna komjuterizirana tomografija pokazala je edem mozga u vidu užih sulkusa na konveksitetima te uži ventrikularni sustav lateralnih moždanih komora i treće komore. Iz četiri hemokulture porastao je Staphylococcus aureus (rezistentan na penicilin, osjetljiv na meticilin). Učinjena transtorakalna ehokardiografija je pokazala vegetaciju na stražnjem mitralnom kuspisu veličine 7x6 mm (Slika 2) uz mitralnu regurgitaciju 2. angio stupnja, bez vidljivog paravalvularnog apscesa. Likvor je ostao bakteriološki negativan.

Zbog sumnje na meningoencefalitis inicijalno je liječena ceftriaksonom i aciklovirom, a nakon porasta gram-pozitivnih koka i kliničkom reevaluacijom liječenje se nastavi flukloksacilinom 6x2 gr iv i klindamicinom 3x750 mg iv. Od 20. ožujka je na monoterapiji flukloksacilinom. Tridesetog dana parenteralne terapije nastaje urtikarija te se liječenje nastavlja peroralnim linezolidom 2x600 mg. Ukupno trajanje ciljanog antimikrobnog liječenja bilo je pet tjedana. Bolesnica je liječena u jedinici intenzivnog liječenja, gdje je primala koncentrate eritrocita, trombocita, svježe smrznutu plazmu i humane albumine. Imala je vrućicu prvih 11 dana boravka u klinici, hemokulture su se negativizirale nakon 5 dana ciljanog antimikrobnog liječenja. Ultrazvučno se prati potpuna rezolucija vegetacije na mitralnom zalisku. Kliničko stanje se postupno poboljšava te se otpušta kao izliječena.

Drugi bolesnik

Bolesnik u dobi od 59 godina premješten je u Kliniku za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ 31. svibnja 2016. godine iz druge ustanove zbog nastavka liječenja IE. Bolest je počela pred 4 mjeseca sa supfebrilnim temperaturama, pojačanim znojenjem i umaranjem zbog čega je trošio nekoliko peroralnih antibiotika. Dana 16. svibnja naglo nastaje hemiplegija lijevo zbog čega je hospitaliziran. Ranije nije teže akutno bolovao i nije imao kronične bolesti.

Dana 16. svibnja učinjen je hitni CT mozga koji je pokazao desno temporoparijetalno opsežnu ishemijsku leziju (Slika 3). 

Dana 17. svibnja nastaje pogoršanje stanja svijesti zbog čega je primljen u JIL, intubiran i mehanički ventiliran. Učinjen je MR mozga koji je pokazao lijevo subarahnoidalno prepontino i premedularno subarahnoidalno krvarenje, lijevo frontocerebralno intracerebralni hematom, kompresija na III. i lijevu lateralnu komoru uz pomak mediosagitalnih struktura za 5 mm. Ishemijska lezija desno u progresiji (Slika 4). 

Učinjena i DSA angiografija na kojoj se vidi aneurizma ogranka M2 segmenta a. cerebri mediae (ACM) lijevo (Slika 5). Zbog sumnje na IE učinjen je i transezofagusni ultrazvučni pregled srca na kojem se vidi miksomatozno promijenjen prednji mitralni kuspis, prolabira u lijevi atrij, a na stražnjem kuspisu s hipoehogenom zonom 1,6 x1,7 cm, rupturirana korda tendinea koja flotira u LA te značajna mitralna regurgitacija 3+. Bolesniku je učinjena trepanacija lubanje frontalno desno i ugrađena vanjska likvorska drenaža. 18. svibnja učinjena operacija aneurizme ACM uz evakuaciju intracerebralnog hematoma lijevo. Iz hemokultura od 19. svibnja porastao Staphylococcus hominis. Liječi se u JIL Klinike za infektivne bolesti.

Rasprava

Zbog porasta incidencije stafilokoknog IE tijekom 21. stoljeća, IE se češće prezentira kao akutna, a rjeđe kao subakutna ili kronična bolest. Najčešći simptom bolesti je vrućica (prisutna u 90% bolesnika) mada ona može biti minimalna ili čak odsutna (kod subakutnog IE). Naša bolesnica se prezentirala kao akutni IE, a drugi bolesnik kao subakutni IE sa subfebrilitetom. Većina bolesnika (85%) ima auskultacijski čujan šum na srcu što u kombinaciji s vrućicom i pozitivnom hemokulturom (osobito ako se radi o tipičnim uzročnicima IE) liječnika treba navesti na moguću dijagnozu IE. Ako uz navedeno postoji poremećaj svijesti, glavobolja i neurološki deficit indeks sumnje treba biti viši (Tablica 1).

Dijagnoza IE postavlja se na temelju pažljivo uzete anamneze i detaljnog fizikalnog pregleda, laboratorijskih nalaza i nalaza hemokultura, elektrokardiograma, radiograma prsnog koša i u konačnici najvažnije pretrage, ehokardiografije. Primjena transtorakalnog (TTE) i/ili transezofagusnog ultrazvuka srca (TEE) neophodna je za točnu dijagnozu, odluku o načinu liječenja i praćenje bolesnika s IE. Važno je istaknuti kako je senzibiliziranost liječnika (visoka razina sumnje tijekom pregleda da bi bolesnik mogao imati IE) ključna u dijagnostičkom postupku.

Liječenje IE često se provodi u JIL zbog brojnih komplikacija koje prate ovu bolest. Najčešća komplikacija IE zbog koje je indiciran prijem u JIL je kongestivno zatajenje srca (KZS) kao posljedica akutno nastale valvularne regurgitacije zbog oštećenja zaliska vegetacijom. Druge indikacije su neurološke te septičke i embolijske komplikacije. Simptomatske neurološke komplikacije pojavljuju se kod 20-40% bolesnika, mada se klinički inaparentne cerebrovaskularne komplikacije (ishemija i mikrohemoragija) mogu pojaviti u čak do 80% bolesnika. One su ponekad inicijalna manifestacija IE, tako da u bolesnika koji se prezentiraju s meningitisom, moždanim udarom (uz vrućicu) ili apscesom mozga uvijek potrebno pomisliti da se radi o kardiogenoj embolizaciji i IE lijeve strane srca kao osnovnoj bolesti. Kod naša dva bolesnika prva manifestacija IE bio je meningitis odnosno cerebrovaskularni ishemijski i hemoragijski inzult i SAH. Klinička prezentacija odgodila je dijagnozu IE i odgodila adekvatno antimikrobno liječenje koje je ključno započeti što ranije.

Najčešća neurološka komplikacija je moždani udar (40-50% svih neuroloških komplikacija IE) zbog septičke embolizacije. Druge komplikacije su mikro i makroapscesi, infektivne aneurizme, septička encefalopatija, konvulzije, a vrlo česta je i meningitis s ili bez pozitivne kulture cerebrospinalnog likvora. Kod našeg drugog bolesnika bile su prisutne čak tri neurološke komplikacije: ishemijski inzult, hemoragijski inzult i SAH kao posljedica mikotične aneurizme.

Neurološke komplikacije utječu na sve načine liječenje IE (medikamentozno i kirurško) i u liječenju ovakvih bolesnika treba sudjelovati multidisciplinarni tim koji se sastoji od kardiologa, neurologa, subspecijaliste intenzivnog liječenja i infektologa. Neurološke komplikacije IE povećavaju smrtnost i kompliciraju odluku o kirurškom liječenju. Oralnu antikoagulantnu terapiju (ako je bolesnik prima) treba zamijeniti nefrakcioniranim heparinom barem dva tjedna. Nedavno objavljena istraživanja pokazala su da nakon ishemijskog moždanog udara nije nužno odgađati kardiokirurško liječenje, ako postoji indikacija za operaciju, primjerice zatajenje srca ili visok rizik novih embolizacija, ako bolesnik nije komatozan ili ako nema teški neurološki deficit. Kardiokirurški zahvat treba odgoditi 2 do 3 tjedna kod bolesnika s hemoragijskim inzultom.

Neliječeni IE je redovito smrtonosna bolest. Odgovarajuća i pravovremena antimikrobna terapija najvažnija je sastavnica u liječenju IE. Baktericidni antimikrobni lijekovi čine osnovu liječenja, a potrebno ih je primjenjivati najčešće 4-6 tjedana i u visokim koncentracijama, najčešće intravenskom primjenom, u bolnici.

Tablica 1. Postavljanje kliničke sumnje na infektivni endokarditis

Stanja kod kojih treba posumnjati na IE:

kad je prisutna većina kliničkih simptoma i znakova IE (vrućica, zimice, tresavice, gubitak teka, gubitak na težini, šum na srcu, petehije, Janeway lezije, neurološke manifestacije)

kod febrilnog bolesnika s novonastalim šumom na srcu

kod bolesnika s vrućicom:  i preegzistentnim bolestima srca (kongenitalnim ili stečenim srčanim greškama  osobito degenerativne promjene zalistaka sa stenozom ili regurgitacijom, prolaps mitralnog zaliska; već preboljeli IE) i umjetnim zaliskom i endovaskularnim kateterom intravenskih korisnika droga i novonastalim smetnjama atrioventrikularnog provođenja i kardijalnom dekompenzacijom i novonastalim moždanim udarom i perifernim apscesom (bubrega, slezene, mozga, kralješnice) nejasnog uzroka

ako se iz hemokultura izoliraju tipični mikroorganizama koji uzrokuju IE (stafilokoki, streptokoki, enterokoki, HACEK skupina)

ako sepsa perzistira uz vrućicu > 4 dana uz optimalnu antimikrobnu terapiju

kod bilo koje nove neobjašnjiva embolizacije (npr. u mozak ili ekstremitete)

kod intravaskularne infekcije povezana s kateterom s perzistentno pozitivnim hemokulturama 72 sata nakon odstranjenja katetera

kod vrućice nejasnog porijekla

Zaključak

Usprkos novim spoznajama u dijagnostici i liječenju IE ova bolest i dalje ima visoku smrtnost i značajan morbiditet. Senzibiliziranost liječnika (visoka razina sumnje tijekom pregleda da bi bolesnik mogao imati IE) ključna je u dijagnostičkom postupku. Neurološka manifestacija trebala bi biti signal za traženje IE kako bi se što prije počelo adekvatno antimikrobno liječenje. Kako se radi o kompleksnim bolesnicima uvijek je potreban multidisciplinaran pristup.

Literatura

1. Sonneville R, Mirabel M, Hajage D, Tubach F, Vignon P, et al. ENDOcarditeen REAnimation Study Group. Neurologic complications and outcomes of infective endocarditis in critically ill patients: the ENDOcardite en REAnimation prospective multicenter study. Crit Care Med. 2011 Jun;39(6):1474-81.
2. Snygg-Martin U, Gustafsson L, Rosengren L, Alsiö A, Ackerholm P, et al. Cerebrovascular complications in patients with left-sided infective endocarditis are common: a prospective study using magnetic resonance imaging and neurochemical brain damage markers. Clin Infect Dis. 2008 Jul 1;47(1):23-30.
3. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J. 2009 Oct;30(19):2369–413.
4. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miró JM, Fowler VG Jr, Bayer AS, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009 Mar 9;169(5):463–73.
5. Barsic B, Dickerman S, Krajinovic V, Pappas P, Altclas J, Carosi G, et al. Influence of the timing of cardiac surgery on the outcome of patients with infective endocarditis and stroke. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2013 Jan;56(2):209–17.