Uvod

Ugrubo gledajući i dalje su uzroci neplodnosti u trećini slučajeva zbog muškog faktora, u trećini zbog ženskog, a ostatak je zbog smetnji kod oba partnera. Važno je naglasiti pojavnost tzv. idiopatske neplodnosti kod koje ni najsuvremenijim pretragama nije moguće otkriti uzroke neplodnosti.

Razlikujemo primarnu neplodnost kod žene koja nikada nije bila trudna i sekundarnu neplodnost kod žene koja je barem jednom bila trudna.

Ukoliko nakon godine dana od nezaštićenih odnosa nije došlo do trudnoće, bilo bi dobro potražiti savjet stručnjaka. Isto tako, u određenim okolnostima je bolje ranije potražiti pomoć i to ukoliko osobe imaju između 35 i 40 godina, pokušavaju zanijeti dulje od 6 mjeseci, ukoliko žena ima iregularne cikluse ili ih uopće nema, ukoliko joj je tijekom života dijagnosticirana endometrioza ili upalna bolest zdjelice, ukoliko je ranije liječena kemoterapijom i ukoliko je imala više od jednog pobačaja.

Muškarci bi se trebali ranije javiti andrologu ukoliko uoče otok skrotuma, ukoliko su ranije bili na operaciji testisa, ukoliko su uočili upadljivo male testise ili imaju poteškoća sa seksualnom funkcijom ili željom, te ukoliko su ranije liječeni kemoterapijom.

Ugrubo gledajući i dalje su uzroci neplodnosti u trećini slučajeva zbog muškog faktora, u trećini zbog ženskog, a ostatak je zbog smetnji kod oba partnera. Važno je naglasiti pojavnost tzv. idiopatske neplodnosti kod koje ni najsuvremenijim pretragama nije moguće otkriti uzroke neplodnosti.

Uzroci neplodnosti

Rizični faktori koji kod oba spola otežavaju zanošenje uključuju uznapredovalu dob, pušenje i prekomjerno konzumiranje alkohola, prekomjernu ili nedovoljnu tjelesnu masu i prekomjernu fizičku aktivnost. 

Uzroci ženske neplodnosti

• Poremećaji ovulacije – hiperprolaktinemija, sindrom policističnih jajnika, prekomjerna fizička aktivnost, poremećaji prehrane, ozljede ili tumori središnjeg živčanog sustava
• Neprohodnost jajovoda – najčešće uzrokovano upalnom bolesti zdjelice ili endometriozom
• Endometrioza – utječe na neplodnost na više razina
• Strukturne anomalije maternice (miomi, operacije na cerviksu, urođeni poremećaji spajanja razvojnih osnova maternice - jednoroge i dvoroge maternice, maternične pregrade)
• Primarna ovarijska insuficijencija – poznatija pod nekada češće korištenim sinonimom prijevremene menopauze, označava popuštanje funkcije jajnika prije 40.godine života, a najčešće nastaje zbog višestrukih operacija na jajnicima, zračenja i kemoterapije ili zbog autoimunih poremećaja
• Ostali uzroci

Uzroci muške neplodnosti

• Abnormalna količina i/li funkcija sjemena – zbog različitih razloga poput dijabetesa, nespuštenih testisa, prethodnih infekcija, ozljeda ili operacija
• Problemi sa transportom sjemena – retrogradna ejakulacija, oštećenja i ozljede dijelova reproduktivnog sustava, seksualni problemi koji onemogućuju pravilnu ejakulaciju
• Izloženost toksinima i kemikalijama (pesticidi, iradijacija, duhanski dim, alkohol, marihuana, egzogeni steroidi)
• Oštećenja nastala zračenjem ili kemoterapijom

Timski pristup u liječenju neplodnosti

Terapeutski postupci za muškarce uključuju antibiotsku terapiju u slučaju infekcija, hormonske terapije, ali i psihološku pomoć u slučaju seksualnih problema. Liječenje žena uključuje stimulacije ovulacije uz tempirane odnose, kirurške korekcije reproduktivnog sustava i intrauterine inseminacije.

Prvi korak nakon javljanja para liječniku koji se bavi neplodnošću je pronalaženje uzroka neplodnosti. Pri tome je kao i u drugim granama medicine najvažnija detaljna anamneza, te ciljani pregledi.

Prvi korak kod procjene muške neplodnosti je analiza sjemena ili spermiogram. Ukoliko je on uredan, tu u pravilu završava testiranje kod muškarca. Jedino još mora prije eventualnih postupaka medicinske oplodnje učiniti testove na bolesti koje se prenose krvlju (HIV, hepatitis i sifilis). Ukoliko je pak spermiogram neodgovarajući, potrebno je muškarca uputiti andrologu koji će zatražiti dodatne hormonske analize, prema potrebi učiniti i ultrazvučni pregled, genetsko testiranje i u konačnici, u najtežim slučajevima i biopsiju testisa.

Ženi je potrebno učiniti kompletan ginekološki i ultrazvučni pregled te specifične i ciljane testove: dokaz ovulacije (ultrazvučno praćenje ili hormonske analize), testove prohodnosti jajovoda (danas u pravilu ultrazvučno, iznimno radiološki ili prilikom operacije), testove rezerve jajnika (broj antralnih folikula ili AMH - anti-mullerov hormon), ostale hormonske analize i prema potrebi druge specifične testove. U određenim situacijama potrebno je učiniti i laparoskopiju i/li histeroskopiju zbog dodatne evaluacije ili liječenja.

Ovdje je važno još jednom naglasiti da je i uz sve testove koji su nam na raspolaganju, još uvijek uzrok neplodnosti nepoznat kod dobrog dijela parova, po nekim procjenama i do 20% i to stanje se naziva idiopatskom neplodnošću.

U cijelom postupku uz ginekologa se po potrebi uključuju i stručnjaci različitih drugih profila, najviše urolozi-androlozi i endokrinolozi.

Nakon kompletne procjene neplodnog para, potrebno je još jednom iscrpno razložiti sve otkriveno i dogovoriti plan liječenja. Pri tome je neobično važno razumjeti da je liječenje neplodnosti bremenito brojnim psihološkim problemima, etičkim i svjetonazorskim pitanjima, i sve navedeno trebamo uključiti u konačno donošenje odluke. Isto tako, važan faktor u postupku odlučivanja je i dob pacijenata, odnosno vrijeme koje imamo za postupak liječenja. Važno je pojasniti da najčešće ne postoji samo jedan put do željenog cilja, ali da su oni vrlo različiti, sa različitim učinkovitostima i rizicima, te je zajedno potrebno pronaći optimalni put koji će se prema potrebi tijekom liječenja reevaluirati i korigirati. 

Kada se govori o liječenju neplodnosti, prva asocijacija većini laika, pa i dobrom dijelu liječnika koji se ne bave ovim područjem je izvantjelesna oplodnja. I zaista, od prvog djeteta začetog tim putem, davne 1978. godine, ovom metodom su se rodili desetci tisuća zdrave djece. Malo koje područje medicine je u tako kratko razdoblju doživjelo tako velike pomake. Ipak, radi se o samo jednoj od metoda u liječenju neplodnosti koja je rezervirana za najteže slučajeve.

Terapeutski postupci za muškarce uključuju antibiotsku terapiju u slučaju infekcija, hormonske terapije, ali i psihološku pomoć u slučaju seksualnih problema. Naravno, uz nužnost naglašavanja pravilne prehrane, promjene stila života i umjerene tjelovježbe.

Liječenje žena uključuje stimulacije ovulacije uz tempirane odnose, kirurške korekcije reproduktivnog sustava i intrauterine inseminacije. 

Situacija u Hrvatskoj

Trenutno nemamo jasnih i preciznih podataka o ukupnom broju postupaka izvantjelesne oplodnje, kao i broju živorođene djece.

Usprkos situaciji u zdravstvenom sustavu koji je bremenit problemima, možemo bez imalo oklijevanja utvrditi da su osiguranici u Hrvatskoj u bitno boljem položaju nego i u bitno bogatijim i razvijenijim zemljama. Naravno da treba uvijek težiti boljem, ali isto tako treba cijeniti ono što su nam generacije naših učitelja ostavile. Ponajprije, u Hrvatskoj imamo dugogodišnju tradiciju u liječenju neplodnosti, što je omogućilo kvalitetan razvoj struke koja je organizacijski i materijalno na pristojnoj razini, a stručno na vrlo dobroj, negdje i odličnoj razini.

Trenutno u Hrvatskoj imamo ukupno 13 centara u kojima se mogu raditi gotovo svi postupci izvantjelesne oplodnje, od toga su 7 državnih i 6 privatnih centara. Ono što je velika prednost u odnosu na većinu europskih zemalja je razmjerno veliki broj postupaka koji se mogu učiniti potpuno besplatno za sve osiguranike Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. Trenutno osiguranici Zavoda imaju pravo na 6 postupaka izvantjelesne oplodnje, od čega 2 u prirodnom ciklusu (bez lijekova), te 4 u stimuliranom ciklusu. Svaki od stimuliranih ciklusa omogućuje i eventualno potrebne postupke krioprezervacije. Naravno da trebamo uvijek tražiti više i bolje, ali obzirom na cjelokupnu situaciju imamo i razloga za zadovoljstvo. Trenutno nemamo jasnih i preciznih podataka o ukupnom broju postupaka, kao i broju živorođene djece. U trenutku pisanja ovog teksta provodi se testiranje registra postupaka medicinske oplodnje, te ćemo vrlo skoro imati precizne brojke broja postupaka, uspješnosti i broja živorođene djece za svaki centar ponaosob.

Zadnje službene brojke datiraju iz 2012. godine i prema njima, te je godine u RH učinjeno oko 3000 ciklusa izvantjelesne oplodnje. U javnosti se povremeno govori o odlasku na liječenje u susjedne zemlje.

Najčešći uzrok odlaska na liječenje u inozemstvo je donacija jajnih stanica ili sjemena. Svi ostali razlozi su bitno rjeđi. Važno je naglasiti da je prekogranično liječenje vrlo često u ovom području, i nije samo specifikum naše zemlje nego i većine europskih. 

Zaključak

Neplodnost je i dalje veliko opterećenje za par, a liječenje iscrpljujuće i često neizvjesnog ishoda. Ipak, suvremene tehnologije, zajedno sa kvalitetnim individualnim pristupom velikoj većini parova omogućuje rađanje živog i zdravog djeteta.

Literatura

1. Kuohung W i sur. Patient information: Evaluation of the infertile couple (Beyond the Basics). http://www.uptodate.com/home. Pristupljeno 10.12.2015.
2. Kuohung W i sur. Evaluation of female infertility. http://www.uptodate.com/home. Pristupljeno 10.12.2015.
3. Kuohung W i sur. Overview of infertility. http://www.uptodate.com/home. Pristupljeno 10.12.2015.
4. Assisted Reproductive Technology (ART) – Patient Resources. http://www.cdc.gov/art/. Pristupljeno 10.12.2015.
5. Šimunić V i sur. Reprodukcijska endokrinologija i neplodnost. Školska knjiga, Zagreb, 2012