Životni ciklus toksoplazmoze

Oociste i tkivne ciste infektivne su za životinje i čovjeka ako ih progutaju.

T. gondii je unutarstanični parazit svih stanica s jezgrom, te najčešće ulazi u endotelno i živčano tkivo. U životnom ciklusu toksoplazme tri su tipična stadija: stadij tahizoita u kojem se uzročnici brzo umnožavaju i razaraju stanice; stadij bradizoita u kojem se uzročnici sporo umnožavaju unutar cista i sporozoiti koji nastaju u oocistama probavnog sustava mačke. Tahizoiti i bradizoiti nalaze se u tkivu, a oociste se izlučuju mačjim izmetom. Oociste i tkivne ciste infektivne su za životinje i čovjeka ako ih progutaju. Neposredno izlučene oociste mačjim izmetom nisu odmah infektivne, već moraju proći fazu sporulacije u tlu. Duljina trajanja sporulacije ovisi o temperaturi i količini vlage u zemlji te može trajati tjednima.

Kako nastaje infekcija?

Infekcija najčešće nastaje gutanjem oocista kontaminiranom hranom i vodom ili ingestijom nedovoljno termički obrađenog mesa različitih zaraženih životinja koje sadrži tkivne ciste. Nakon ingestije u crijevu nastaje liza (raspadanje) oociste ili tkivne ciste, oslobađanje parazita, prodiranje u krvotok i širenje po organizmu. Ciljni organi najčešće su mišići, srce, jetra, slezena, limfni čvorovi i središnji živčani sustav (SŽS).

Primarna infekcija u trudnice

Tahizoiti imaju sposobnost prodrijeti i kroz posteljicu te inficirati plod in utero, pa je primarna infekcija trudnice uvijek vrlo opasna. Tkivne ciste ostaju doživotno prisutne i izvor su latentne infekcije koja se u određenim okolnostima oštećenja imuniteta može reaktivirati. Prijenos s čovjeka na čovjeka, osim transplacentarno, nije dokazan.

Klinička slika toksoplazmoze

Kliničko značenje primarne infekcije u trudnoći je mogućnost prijenosa infekcije na plod, neovisno o tome je li infekcija majke simptomatska ili asimptomatska. Zdrave žene koje su imale infekciju T. gondii prije nego su zatrudnjele, zaštićene su od prijenosa infekcije na fetus.

Klinička slika toksoplazmoze ovisi o tome pojavljuje li se infekcija u imunokompetentne ili kompromitirane osobe. Toksoplazmoza se najčešće dijeli na infekciju majke nastale tijekom trudnoće, kongenitalnu toksoplazmozu i infekciju u imunokompetentne osobe.

Infekcija T. gondii u većine trudnica prolazi asimptomatski. Najčešća klinička manifestacija infekcije je regionalna limfadenopatija. Kliničko značenje primarne infekcije u trudnoći je mogućnost prijenosa infekcije na plod, neovisno o tome je li infekcija majke simptomatska ili asimptomatska. Zdrave žene koje su imale infekciju T. gondii prije nego su zatrudnjele, zaštićene su od prijenosa infekcije na fetus. Klinički manifestne posljedice infekcije trudnice pojavljuju se u različitim vremenskim razdobljima nakon rođenja. Kao posljedica konatalne toksoplazmoze najčešće nastaje korioretinitis, strabizam, sljepoća, epilepsija, psihomotorna i mentalna retardacija, encefalitis, mikrocefalija, kalcifikacije mozga, hidrocefalus, makulopapulozni osip, generalizirana limfadenopatija, anemija, žutica, trombocitopenija i neutropenija, pneumonitis, hepatosplenomegalija, proljev i hipotermija. Ako novorođenče već pri porođaju ima uočljive simptome infekcije posljedice su u pravilu teške. Hidrocefalus, obostrani korioretinitis i intrakranijalne difuzne kalcifikacije karakteristični su trijas lezija u dojenčadi s kongenitalnim encefalitisom uzrokovanim T. gondii.

Toksoplazmoza u imunokompetentnih osoba općenito ima blagi tijek i većinom prolazi asimptomatski. U Americi i Europi, samo 10–20% inficiranih T.gondii razvije simptomatsku bolest, najčešće cervikalnu limfadenopatiju bez značajnijih općih infektivnih simptoma. Limfni čvorovi su najčešće generalizirano povećani, ali dominiraju u jednom području, najčešće na vratu. Na palpaciju su obično bezbolni i rijetko su veći od 3 cm u promjeru.

Simptomi infekcije se obično povlače tijekom nekoliko tjedana, dok limfadenopatija može perzistirati nekoliko mjeseci. Laboratorijski nalazi obično nisu značajnije poremećeni, osim blage limfocitoze, ubrzane sedimentacije i neznatno povišenih jetrenih enzima.

Dijagnostika infekcije T. gondii

Prisutnost samo protutijela IgG razreda ukazuje na raniju infekciju u prošlosti i u pravilu, isključuje akutnu infekciju.

Dijagnoza toksoplazmoze nije uvijek jednostavna, a zasniva se na direktnim tehnikama dokaza uzročnika ili indirektnoj serološkoj dijagnostici koja se danas najčešće primjenjuje u mikrobiološkim laboratorijima. Od seroloških testova, dugi niz godina „zlatni standard“ bio je test intravitalnog bojenja, tzv. Dye test po Sabinu i Feldmanu, koji se zasniva na sposobnosti živih toksoplazmi da dobro primaju boju metilensko modrilo, ali se teško boje ako su izložene specifičnim protutijelima iz seruma oboljelog. Izvođenje navedenog testa zahtjeva laboratorijski uzgoj toksoplazmi, te su ga potisnuli noviji testovi kao što su enzimski imunotestovi (EIA, ELISA) i testovi florescencije (IFA). Enzimski imunotestovi najčešće su upotrebljavane metoda za određivanje protutijela IgM i IgG razreda, dok test intravitalnog bojenja otkriva prisustvo protutijela IgG razreda. Protutijela IgM razreda pojavljuju se rano, tijekom desetak dana od početka infekcije i obično nestaju tijekom 6 - 9 mjeseci nakon infekcije. IgM protutijela su biljezi akutne infekcije, ali su opisani rijetki slučajevi perzistiranja IgM protutijela do 18 mjeseci. Protutijela IgM razreda ne prolaze placentu, osim u rijetkim slučajevima oštećenja placente. Protutijela IgG razreda pojavljuju se kasnije od IgM protutijela i vrh vrijednosti dostižu 2 do 5 mjeseci nakon početka kliničkih simptoma. IgG protutijela se prenose transplacentarno i mogu se u novorođenčeta naći do kraja trećeg mjeseca, a rijetko i do kraja prve godine života. Vlastite IgG dijete počne stvarati nakon trećeg mjeseca života. Za određivanje vremena infekcije neophodno je praćenje dinamike titra protutijela. Potrebno je odrediti titar protutijela u najmanje dva uzorka seruma koji su uzeti u razmaku od 2–3 tjedna i testirani istovremeno istom metodom na jednom mjestu. Kada je potrebno utvrditi točno vrijeme nastanka infekcije (pri sumnji na akutnu infekciju trudnice), traže seprotutijela IgM razreda, te određuje aviditet IgG protutijela. Prisutnost samo protutijela IgG razreda ukazuje na raniju infekciju u prošlosti i u pravilu, isključuje akutnu infekciju.

Liječenje toksoplazmoze

Liječenje toksoplazmoze ovisi o težini kliničke slike, dobi i imunološkom stanju oboljele osobe. Akutna infekcija zdrave imunokompetentne osobe najčešće se ne liječi. Infekciju imunokompromitirane osobe obavezno treba liječiti nekoliko tjedana, a HIV oboljele i doživotno. Lijekovi koji se primjenjuju za liječenje toksoplazmoze djeluju primarno na tahizoite i ne eradiciraju tkivne ciste (bradizoite). Pirimetamin se smatra najučinkovitijim sredstvom u liječenju toksoplazmoze i uvijek treba biti uključen u protokole liječenja. Terapija toksoplazmoze u pravilu treba biti dvojna i uključivati pirimetamin kao osnovni lijek uz dodatak drugog lijeka, najčešće sulfadiazin ili klindamicin. Spiramicin se primjenjuje u liječenju trudnica s akutnom infekcijom  T. gondii, da bi se smanjila transplacentarna infekcija fetusa.

Prevencija toksoplazmoze

Preporuka je napraviti prvo serološko testiranje trudnica na protutijela na T. gondii što ranije u trudnoći

Prevencija toksoplazmoze je osobito važna za trudnice i imunokompromitirane bolesnike. Učestalost primarne infekcije toksoplazmom može se smanjiti konzumiranjem termički dobro obrađenog mesa, mlijeka i jaja, dobro opranog voća i povrća te izbjegavanjem kontakta s mačkom. U kućanstvima koja drže mačke kao kućne ljubimce treba primjenjivati visoke higijenske navike. Pojedine zemlje poput Francuske provode serološko testiranje trudnica na početku trudnoće s ciljem otkrivanja seronegativnih trudnica i prevencije akutne infekcije majke za vrijeme trudnoće. Preporuka je napraviti prvo serološko testiranje trudnica na protutijela na T. gondii što ranije u trudnoći. Serološki probir novorođenčadi također bi bio od koristi jer liječenje asimptomatske kongenitalne infekcije značajno smanjuje učestalost kasnih posljedica bolesti.

Literatura

1. Montoya J, Remington JS. Toxoplasma gondii. U: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ur. Principles and Practise of Infectious Diseases. 7. izd. New York: Churchill Livigstone; 2010, str. 3495 -522.

2. Lukšić B, Goić-Barišić I. Toxoplasma gondii. U: Karelović D i suradnici, ur. Infekcije u ginekologiji i perinatologiji, 1. izd. Medicinska naklada; 2012, str 565-580.

3. Ivić I, Bradarić N. Toksoplazmoza u djece. Paediatr Croat 2005;49: 219 -25.

4. Tonkić M. Toksoplazmoza. U: Punda -Polić V, Bradarić N, ur. Najčešće zoonoze u svakodnevnoj praksi - klinički i dijagnostički pristup. Poslijediplom ski tečaj stalnog medicinskog usavršavanja. Split: Sveučilište u Splitu Medicinski fakultet; 2008, str. 38 -41.

5. Mont oya JG, Rosso F. Diagnosis and management of toxoplasmosis. Clin Perinatol 2005;32:705 -26.

6. Montoya JG. Laboratory diagnosis of Toxoplasma gondii infection and toxoplasmosis. J Infect Dis 2002;185:73 -82.

7. Sensini A. Toxoplasma gondii infection in pregnancy: opportnities and pitfalls of serological diagnosis. Clin Microbiol Infect 2006;12:504 -12.

8. Petersen E. Toxoplasmosis. Sem Fetal Neonatal Med 2007;12:214 -23.

9. Đaković Rode O. Dijagnostika toxoplazmoze i bartoneloze. Paediatr Croat 2005; 49: 212 –218.

10. Centers for Disease Cont rol. Treating oppor tunistic infections among HIV-exposed and infected children. MMWR RecommRep 2004; 53:1 -63.

11. Šiško-Kraljević K. Krvno-tkivni protisti. U: Uzunović-Kamberović S, ur. Medicinka mikrobiologija, 1 izd. Štamparija Fojnica; 2009, 1051-1071.