dr. sc. Mario Laganović, dr. med., specijalist internist, nefrolog,
13.05.2014.
Hipertenzija u trudnoći predstavlja jedan od glavnih čimbenika rizika morbiditeta i mortaliteta kako za majku tako i za dijete. Trudnica s hipertenzijom je pod povećanim rizikom razvoja ozbiljnih komplikacija kao što su abrupcija placente, cerebrovaskularni incident, zatajivanje organa i diseminirana intravaskulana koagulacija. Kod fetusa je povećan rizik intrauterinog zastoja u rastu, preranog rođenja i intrauterine smrti.
Hipertenzija u trudnoći se danas definira prema apsolutnim vrijednostima arterijskog tlaka > 140/90 mmHg, rjeđe kao porast tlaka u drugom trimestru u odnosu na bazalne vrijednosti iz prvog trimestra. Važno je potvrditi povišene vrijednosti tlaka u barem dva mjerenja. Podjela: Kronična hipertenzija -vrijednosti tlaka > 140/90 mmHg prije trudnoće ili porast prije 20. tjedna trudnoće. Traje obično preko 42 dana nakon poroda. Može biti povezana s proteinurijom. Gestacijska hipertenzija – hipertenzija inducirana trudnoćom, javlja se obično nakon 20. tjedna trudnoće. Može biti prisutna i proteinurija. Gestacijska hipertenzija udružena sa značajnom proteinurijom (>500 mg/dU) naziva se pre-eklampsija. Obično prolazi unutar 42 dana od poroda. Kronična hipertenzija uz superponiranu gestacijsku hipertenziju i proteinuriju - karakteririzirana je daljnjim pogoršanjem arterijskog tlaka i porastom proteinurije > 3 g/dU nakon 20. tjedna trudnoće. Neklasificirana hipertenzija u trudnoći – pojava hipertenzije nakon 20. tjedna trudnoće, bez ranije anamneze o povišenom tlaku. Evaluacija je potrebna nakon 42 dana po porodu. U slučaju normotenzije, stanje se klasificiran kao gestacijska hipertenzija. Ako hipertenzija traje, radilo se vjerojatno o kroničnoj hipertenziji. Edemi se javljaju u > 60% zdravih trudnica i ne koriste se više u dijagnozi pre-eklampsije.
Hipertenzija u trudnoći, osobito gestacijska hipertenzija, može imati za posljedicu promjene u hematološkim, bubrežnim i jetrenim nalazima.
Bolesnice s esencijalnom hipertenzijom i normalnom renalnom funkcijom imaju dobru prognozu. One su kandidati za nefarmakološko liječenje s obzirom da nema dokaza da farmakološko liječenje ima utjecaja na ishod trudnoće. Preporuča se kratka hospitalizacija radi isključenja pre-eklampsije.
Hitna je hospitalizacija potrebna kod tlaka >170/110 mmHg. Nermakološke mjere liječenja treba uvesti u trudnica s arterijskim tlakom do 149/99 mmHg, a one obuhvaćaju: povremeno mirovanje na lijevom boku; normalnu dijetu bez restrikcije soli; mjere za smanjivanje incidencije pre-eklampsije: nadoknada kalcija (2g/dan), riblje ulje i davanje acetilsalicilne kiseline nisu pokazle nedvojbeno koristan učinak. Određeni povoljni rezultati opaženi su kod davanja niskih doza aspirina trudnicama s ranim nastankom pre-eklampsije (<28 tjedana). Redukcija tjelesne težine se ne preporuča u pretilih trudnica.
Iako je cilj liječenja hipertenzije u trudnoći smanjenje rizika majke, odabrani lijekove moraju biti sigurni i za fetus. Trudnice s kroničnom hipertenzijom nastavljaju svoje dosadašnje liječenje osim ACE inhibitorom ili blokatorom angiotenzinskih receptora koji su kontraindicirani u trudnoći. Granična vrijednost tlaka od 140/90 mmHg za početak liječenja odnosi se na: bolesnice s kroničnom hipertenzijom i oštećenjem ciljnih organa; bolesnice s gestacijskom hipertenzijom bez proteinurije ili ranije hipertenzije prije 28. tjedna trudnoće; bolesnice s gestacijskom hipertenzijom i proteinurijom; bolesnice s kroničnom hipertenzijom i superponiranom gestacijskom hipertenzijom.
Za ostale su granične vrijednosti započimanja liječenje 150/95 mmHg. Lijekovi izbora su metildopa, labetalol, atenolol, nifedipin. U pre-eklampsiji lijekovi izbora su atenolol, labetalol, urapidil. U eklampsiji lijek izbora je magnezijev sulfat. Diuretici nisu lijek izbora, osobito ne u pre-eklampsiji gdje je volumen plazme smanjen. Indicirani su jedino uz pridruženu oliguriju. Indukcija poroda je indicirana uz gestacijsku hipertenziju s proteinurijom i drugim pridruženim stanjima kao što su poremećaji vida, koagulopatija, fetalni distres.
Svi antihipertenzivi se izlučuju u mlijeku. Većina se izlučuje u niskim koncentracijama osim propranolola i nifedipina čije su koncentracije u mlijeku podjednake koncentraciji u plazmi majke. Treba imati na umu i da kod supresije laktacije bromokriptinom može doći do porasta tlaka.
Osim što hipertenzija u trudnoći nosi povećani KV rizik komplikacija tijekom same trudnoće kod majke, povezana je i s povećanim KV rizikom u kasnijem životu. Tome govore u prilog sve veći broj studija koje su našle da rizik razvoja trajne hipertenzije raste 3,7 puta, rizik nastanka ishemične bolesti srca 2-7 puta dok najveći rizik nosi hipertenzivni sindrom kod majke udružen s intrauterinom zastojem u rastu i/ili preranim porodom djeteta kod kojeg je zabilježen 11 puta veći rizik smrtnosti od ishemičke bolesti srca u kasnijem životu. Zbog svega navedenog vrlo je važno redovito kontrolirati takve žene, razvijati svijest o potrebi zdravog života, reducirati KV čimbenike rizika te pravovremeno liječiti manifestne bolesti. Slična situacija je i kod djece rođene iz trudnoća kompliciranih hipertenzivnim sindromom. Zbog neadekvatnog intrauterinog razvoja (preranog poroda, intrauterinog zastoja u rastu...) dolazi do strukturnih i funkcionalnih promjena u organizmu fetusa koje, trenutno doprinose boljem preživljavanju, ali dugoročno mogu imati za posljedicu sklonost razvoju kroničnih bolesti u kasnijem životu (tzv. „fetalno programiranje“). Povezanost niske porođajne težine i arterijskog tlaka je dokazana u mnogim studijama na različitim populacijama i u svim dobnim skupinama (Barkerova hipoteza). Velike metaanalize na više od 400.000 ispitanika svih dobnih skupina, našle su inverznu povezanost arterijskog tlaka i porođajne težine i to u prosjeku za svaki kilogram porasta porođajne težine smanjenje sistoličkog tlaka za 2-4 mmHg. Također je opažen i povećan rizik bubrežnog oštećenja. Brojni su mehanizmi koji se istražju, a najznačajnijima se čine smanjen broj nefrona i neadekvatni vaskularni razvoj. S obzirom na sadašnje spoznaje, dobra perinatalna skrb, prevencija intrauterinog zastoja u rastu i niske porođajne težine kao i razvijanje zdravih životnih navika od najranijeg djetinjstva treba imati značajno mjesto u smanjivanju sklonosti razvoja hipertenzija i dugih metaboličkih komplikacija u kasnijem životu a time i značajnu ulogu u smanjivanju morbiditeta i mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti.
