Uvod

Dijagnostička strategija u pravcu „endoskopija za sve“iziskivala bi značajan organizacijski napor i financijski trošak, neprihvatljiv za većinu zapadnoevropskih zemalja i SAD.

Pojmom dispepsija označavamo pojavu boli ili nelagode u gornjem dijelu abdomena. Prijevod dispepsije - „loša probava", izveden iz grčkih riječi „dys" i „peptin"- ukazuje nam da se radi o nespecifičnom pojmu, koji zapravo objedinjuje širok spektar simptoma poput epigastrične nelagode, nadimanja, podrigivanja, regurgitacije, anoreksije, rane sitosti, mučnine, bolova u trbuhu i žgaravice. Iako pobrojani simptomi mogu biti posljedica drugih bolesti ili stanja (žučni kamneci, pankreatitis, dijabetes mellitus, hipotireoidizam, hiperkalcemija) uglavnom se radi o četiri najčešće bolesti gornjeg dijela probavne cijevi:
• peptičkoj ulkusnoj bolesti,
• gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti,
• funkcijskoj („neulkusnoj") dispepsiji, i
• malignomu.
Iako nije sporno je da endoskopija (ezofagogastroduodenoskopija) vrijedna dijagnostička pretraga za svako od navedenih bolesti, treba znati slijedeće. Velik broj bolesnika (u rasponu od 30 do 60%) upućenih s dijagnozom dispepsije ima uredan endoskopski nalaz (1). Nadalje, bolesnici s dispepsijom predstavljaju čest problem u ordinaciji liječnika obiteljske medicine. Dijagnostička strategija u pravcu „endoskopija za sve" iziskivala bi značajan organizacijski napor i financijski trošak, neprihvatljiv za većinu zapadnoevropskih zemalja i SAD. Stoga je danas vodeća dijagnostička paradigma dispepsije prisutnost tzv. alarmantnih simptoma malignoma gornjeg dijela probavne cijevi, te „testiraj i liječi" pristup („test and treat").

Alarmantni simptomi

Kod bolesnika s dispepsijom i znakovima alarma inidiciran je endoskopski pregled. Ova indikacija stoji i kod bolesnika bez znakova alarma, ako postoji klinička sumnja na karcinom gornjeg dijela probavne cijevi.

Dob i prisutnost alarmantnih znakova za pojavu malignoma gornjeg dijela probavne cijevi, predstavljaju prikladne parametre za upućivanje na endoskopski pregled. Među znakove alarma (2) ubrajamo:
• novonastala dispepsija u starijih od 50 godina
• obiteljska anamneza malignoma gornjeg dijela probavne cijevi
• anemija
• znaci krvarenja iz probavnog sustava
• odinofagija, disfagija
• neželjen gubitak na tjelesnoj težini
• povraćanje
• limfadenopatija ili palpabilna masa abdomena
• žutica

Bolesnici s alarmantnim obilježjima i dispepsijom imaju značajno lošije ishode u smislu veće pojavnosti malignoma probavne cijevi i smrtnosti, u odnosu na opću populaciju. Usprkos tomu, pozitivna prediktivna vrijednost ovih simptoma i znakova relativno je niska (između 6 i 11%), dok je prediktivna vrijednost visoka (97%-99%) iz razloga što je ukupna prevalencija karcinoma gornjeg dijela probavne cijevi niska (3,4).

Iako se pojavnost organskih uzroka dispepsije poveća s dobi, pri čemu se kao granica postavlja dob od 50 godina, problem u svakodnevnom radu jest taj da usprkos kliničkom utisku, demografiji, čimbenicima rizika, i prisutnosti simptoma, nije moguće jasno razlučiti strukturnu od funkcijske bolesti kod bolesnika s dispepsijom koji se upućuju na endoskopski pregled. Utjehu ne pruža ni činjenica, da 25% bolesnika s malignomom gornjeg dijela probavne cijevi i dispepsijom, nema znakove alarma (4).

Ipak, kod bolesnika s dispepsijom i znakovima alarma inidiciran je endoskopski pregled. Ova indikacija stoji i kod bolesnika bez znakova alarma, ako postoji klinička sumnja na karcinom gornjeg dijela probavne cijevi.

Bolesnici bez alarmantnih znakova

U slučaju da je nalaz testiranja pozitivan, tada treba infekciju eradicirati, najčešće kombinacijom dva antibiotika i inhibitorom protonske pumpe (IPP) u dvostrukoj dozi.

Kod bolesnika s dispepsijom i bez alarmantnih obilježja, preporuča se tzv „test and treat" pristup, koji se odnosi na neinvazivno testiranje i liječenje Helicobacter pylori infekcije

Naime, nesporna je povezanost H. pylori infekcije s nastankom želučanog i duodenalnog ulkusa, te karcinoma želudca. Prema ispitivanjima s kraja 90tih godina prošlog stoljeća, prosječna stopa prevalencije infekcije H. pylori među pučanstvom Hrvatske u dobi između 20 i 70 godina iznosi između 60,4% i 68% (6). Prevalencija infekcije znatno raste u starijim dobnim skupinama, i to posebno iznad 45 godina života. Danas se za detekciju H. pylori infekcije preporučuje učiniti izdisajni test ili određivanje antigena u stolici. Ako je bolesnik na terapiji inhibitorima protonske pumpe, i ako se odlučimo za urea izdisajni test, tada inhibitore treba obustaviti najmanje 2 tjedna prije, radi mogućnosti dobivanja lažno negativnih rezultata.

U slučaju da je nalaz testiranja pozitivan, tada treba infekciju eradicirati, najčešće kombinacijom dva antibiotika i inhibitorom protonske pumpe (IPP) u dvostrukoj dozi.

Terapijski režimi H. pylori infekcije i njihova učinkovitost

Hrvatska preporuka za liječenje HP-infekcije

Protusekretorni lijek (inhibitor protonske pumpe - IPP)

Uz to se daje jedna od sljedećih kombinacija antibiotika: metronidazol (2x400-500mg) ili tinidazol (2x500 mg) i makrolidski antibiotik; amoksicilin (2x1000mg) i makrolidski antibiotik; amoksicilin (2x1000mg) i metronidazol (2x400-500mg) ili tinidazol (2x500 mg);

Makrolidski antibiotik: azitromicin 1 x 1000 mg - 3 dana klaritromicin 2 x 500 mg - 7 dana Terapija se uzima 7 dana (osim azitromicina koji se uzima samo prva 3 dana).

Bolesnika s dispepsijom i negativnim nalazom neinvazivnog testiranja na H. pylori

Kod bolesnika s dispepsijom i negativnim nalazom neinvazivnog testiranja na H. pylori treba pokušati liječenje s IPP, u standardnoj dozi tijekom 4 tjedna. Ako su simptomi i dalje prisutni tada bolesnika treba uputiti na endoskopski pregled, radi daljnjeg razjašnjenja tegoba. U slučaju pozitivnog endoskopskog nalaza, liječenje je specifično sukladno nalazu. U slučaju urednog endoskopskog nalaza, moguća je daljnja dijagnostička obrada u smislu funkcijskih pretraga gornje probavne cijevi (manometrija i pH metrija jednjaka, elektrogastrogram), pa u terapijski plan mogu biti uključeni prokinetici, spazmolitici, ili njihove kombinacije, te inhibitori ponovne pohrane serotonina. Ovakvi dijagnostičko-terapijski angažmani u pravilu bi se trebali provoditi uz konzultaciju gastroenterologa.

Zaključak

Dispepsija je čest problem u ordinaciji liječnika obiteljske medicine. Preporučen dijagnostički pristup uključuje anamnestičko i kliničko etabliranje simptoma i znakova alarma, te u slučaju njihove prisutnosti bolesnike treba uputiti na endoskopski pregled. Ako su simptomi alarma negativni, tada treba provesti neinvazivnu dijagnostiku i liječenje H. plyori infekcije, a kod onih koji su negativni, pokušati terapiju s inhibitorima protonske pume u standardnoj dozi. Kod bolesnika s dispepsijom, mlađih od 50 godina, bez znakova alarma i bez dokazane infekcije s H. pylori, uputno je provesti dijagnostičko-terapijski plan uz konzultaciju gastroenterologa.

Literatura

1. Johnsen R, Bernersen, Straumbe i sur. Prevalences of endoscopic and histological fi ndings in subjects with and without dyspepsia. BMJ 1991;302:749.
2. Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American Gastroenterological Association technical review on the evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 2005;129:1756-80.
3. Meineche-Schmidt V, Jorgensen T. ‘‘Alarm symptoms'' in patients with dyspepsia: a three-year prospective study from general practice. Scand J Gastroenterol 2002;37:999-1007.
4. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, i sur. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systemic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;131:390-401.
5. Fransen GA, Janssen MJ, Muris JW, i sur. Meta-analysis: the diagnostic value of alarm symptoms for upper gastrointestinal malignancy. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1045-52.
6. Presečki V, Strnad M, Smilović V i sur. Seroprevalencija infekcije Helicobacter pylori na izabranim područjima Hrvatske. Zbornik radova 1. Hrvatskog epidemiološkog kongresa, Split Hrvatska, 12-15.05.1999.