Uvod

Iako se ezofagogastroduodenoskopija (EGD) rutinski i svakodnevno koristi već dulji niz godina čime je i postala standard moderne medicinske prakse, iz perspektive endoskopičara se i sam nerijetko zapitam o ispravnosti odluke o slanju pojedinoga bolesnika na istu. Jednako sam tako praktično svakodnevno svjedok često pogrešnih i nepotrebnih upućivanja bolesnika na EGD i od strane nadležnih liječnika obiteljske medicine kao i od strane mojih kolega, bolničkih specijalista. Razlozi su tome, vjerujem, raznovrsni – smjernice se redovito nadopunjuju i mijenjaju, ponekad je prisutan faktor pritiska i očekivanja od strane bolesnika i njegove okoline, nekad sigurnost vizualizacije/odgovora koju pruža sama endoskopija, ponekad navike i uvjerenja samih liječnika, a ponekad nažalost i neznanje. Stoga sam se odlučio napraviti kratki pregled najčešćih indikacija za upućivanje bolesnika na EGD. 

Hoće li dobiveni rezultati utjecati na daljnji dijagnostički i terapijski pristup bolesniku?

Svakako se prije odluke o upućivanju bolesnika na bilo koju pretragu, pa tako i EGD, treba zapitati hoće li dobiveni rezultati utjecati na daljnji dijagnostički i terapijski pristup bolesniku (korisnost same pretrage).  

1. Alarmantni simptomi i znakovi

Kao prvo i svakako najvažnije treba naglasiti tzv. alarmantne simptome i znakove (one koje u svome imenu jasno i nedvosmisleno ukazuju na potrebu za daljnjim djelovanjem). Baš svi bolesnici (neovisno o dobi ili spolu) s alarmantnim simptomima imaju indikaciju za žurnu, a ponekad i hitnu EGD. Navedeni simptomi i znakovi su: manifestno (hematemeza ± melena) ili klinički skriveno (okultno/opskurno/sideropenična anemija) krvarenje iz probavne cijevi, disfagija/odinofagija, inapetencija s gubitkom tjelesne mase, nejasno učestalo/perzistentno povraćanje, ingestija kaustičnoga sredstva, sumnja na strana tijela u gornjemu dijelu probavne cijevi, evaluacija patološkoga nalaza radioloških pretraga odnosno kombinacija bilo kojih od navedenih. 

2. Dob bolesnika

Drugi izrazito bitan čimbenik je dob bolesnika. Prema većini smjernica se svim bolesnicima starijim od 45-50 godina s prisutnim suspektnim tegobama od strane probavne cijevi (bol u abdomenu, dispepsija/refluks, inapetencija, podrigivanje, proljev, pozitivna obiteljska anamneza polipa/malignoma probavne cijevi) savjetuje učiniti EGD (primarno u svrhu ranoga otkrivanja predmalignih i malignih lezija kao i posljedica drugih kroničnih bolesti koje zbog svoga tijeka odnosno lijekova koji se koriste za liječenje istih mogu uzrokovati patologiju funkcije i strukture probavne cijevi). Bolesnike mlađe životne dobi s „nekompliciranim“ simptomima se ne savjetuje inicijalno uputiti na EGD (izuzetak čine mlađi bolesnici s prisutnim familijarnim polipoznim sindromima). 

3. Odgovor na primijenjenu dosadašnju terapiju

Kao treći čimbenik se navodi odgovor na primijenjenu dosadašnju terapiju – svi bolesnici kod kojih perzistiraju simptomi bolesti usprkos propisanoj terapiji (neovisno jesu li ranije već bili na EGD ili ne) imaju indikaciju za vršenjem/ponavljanjem pretrage – najranije se savjetuje pretragu učiniti 14-28 dana nakon započinjanja terapije odnosno 8-12 tjedana nakon ranije EGD; ako tijekom terapije dođe do razvoja alarmantnih simptoma pretraga se vrši žurno/hitno. 

4. Evaluacija u asimptomatskih osoba s kroničnim bolestima drugih organa i organskih sustava

U skupini asimptomatskih dermatoveneroloških bolesnika nije indicirana gornja endoskopija u svrhu traženja eventualne H. pylori infekcije – dovoljno je koristiti neinvazivne metode probira.

Četvrti čimbenik na koji treba obratiti pažnju je evaluacija potencijalne patologije gornjega dijela probavne cijevi u asimptomatskih osoba s kroničnim bolestima drugih organa i organskih sustava; primjerice traženje sekvela portalne hipertenzije (variksi jednjaka/želuca, portohipertenzivna gastropatija) u bolesnika s cirozom jetre, uzroka kombinirane anemije ili predtransplantacijska obrada u bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom ili potencijalne nuspojave kronične terapije nesteroidnim antireumaticima u bolesnika s kroničnim upalnim ili degenerativnim promjenama koštanomišićnoga sustava. U skupini asimptomatskih dermatoveneroloških bolesnika nije indicirana gornja endoskopija u svrhu traženja eventualne H. pylori infekcije – dovoljno je koristiti neinvazivne metode probira. 

5. Ezofagogastroduodenoskopija u odnosu na Rtg pasažu

Indicirana je kada rezultati slikovnih pretraga ukazuju na suspektan malignitet, prisustvo ulkusa (posebice želuca), strikturu, retenciju i ahalaziju.

EGD je svakako superiornija RTG pasaži jednjaka i gastroduodenuma te ne samo da predstavlja alternativu navedenim pretragama već  je danas metoda prvoga izbora. Definitivno je indicirana kada rezultati slikovnih pretraga ukazuju na suspektan malignitet, prisustvo ulkusa (posebice želuca), strikturu, retenciju i ahalaziju. Svakako nije indicirana za daljnju evaluaciju radiološki slučajno detektirane asimptomatske hijatalne hernije, kontrolu nakon zadovoljavajuće terapije radiološki detektiranog ulkusa duodenuma ili kod prisustva neopstruirajuće „postulkusne“ deformacije bulbusa duodenuma. EGD se također koristi za dijagnostičku (pre)evaluaciju prije vršenja drugih endoskopskih pretraga kao što su endoskopski ultrazvuk – EUZ i endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija – ERCP.

6. Terapijske endoskopske intervencije

Indikacije za EGD-a su u zadnje vrijeme sve češće različite terapijske endoskopske intervencije (zaustavljanje krvarenja, endoskopska dilatacija, endoskopska polipektomija/mukozektomija/submukozna disekcija, postavljanje samoekspandirajućih stentova, koagulacija/fulguracija arteriovenskih malformacija, tumoroznih promjena i krvarećih lezija, postavljanje nazogastrične/nazojejunalne sonde ili perkutane endoskopske gastrostome, ekstirpacija stranih tijela). 

Najčešće indikacije za EGD

GERB

Posebnu skupinu čine oni bolesnici sa suspektnim ekstraezofagealnim simptomima refluksne bolesti (promuklost, kronični kašalj, erozije zubala, nelagoda/pritisak/bol u prsima, globus pharingeus), a koji nemaju tipične simptome - neovisno o dobi i odsustvu alarmantnih simptoma kod svih je ovih bolesnika indicirana EGD.

Za postavljanje dijagnoze gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) jednjaka dovoljna je kombinacija prisustva tipičnih refluksnih simptoma (žgaravica ± regurgitacija) i zadovoljavajućeg odgovora na antisekretornu terapiju (trajanja 7-14 dana). EGD je jasno indiciran kod svih bolesnika s tipičnim refluksnim simptomima koji su stariji od 45-50 godina, kod svih bolesnik kod kojih učestali (>3x tjedno; praktično svakodnevni) refluksni simptomi traju dulje od dvije godine, kod grupe bolesnika s neuspjehom inicijalne empirijske antisekretorne terapije (u dvostrukoj dozi kroz minimalno 4 tjedana), kod onih kod kojih postoje dodatni rizični čimbenici za razvoj Barrett-ovog jednjaka (noćni simptomi, od ranije poznata hijatalna hernija, debljina, pušenje) kao i kod onih kod kojih je u razmatranju eventualno operativno liječenje hijatalne hernije. Posebnu skupinu čine oni bolesnici sa suspektnim ekstraezofagealnim simptomima refluksne bolesti (promuklost, kronični kašalj, erozije zubala, nelagoda/pritisak/bol u prsima, globus pharingeus), a koji nemaju tipične simptome  - neovisno o dobi i odsustvu  alarmantnih simptoma kod svih je ovih bolesnika indicirana EGD. Kontrolna EGD (nakon 8-12 tjedana antisekretorne terapije) je indicirana u onoj grupi bolesnika kod kojih je inicijalnom EGD utvrđen teži erozivni oblik GERB-a (stupnja C i D prema Los Angeles klasifikaciji) – ukoliko se kontrolnom EGD vizualizira uredno cijeljenje sluznice (uz zadovoljavajuću kontrolu subjektivnih simptoma) nisu potrebne daljnje endoskopske kontrole; s druge strane ukoliko se vizualiziraju znakovi i dalje prisutne erozivne bolesti, Barrett-ovog jednjaka ili komplikacija GERB-a (primjerice strikture) odluku o daljnjim endoskopskim kontrolama donosi endoskopičar. Naravno u svih bolesnika s GERB-om su perzistiranje ili ponovna pojava tegoba (posebice alarmantnih simptoma) uz antisekretornu terapiju svakako indikacija za kontrolnu EGD. 

Helicobacter pylori

Po provedenoj eradikaciji H. pylori infekcije je svakako indicirana kontrola uspjeha iste – u slučaju nekomplicirane dispepsije, GERB-a ili peptične ulkusne bolesti duodenuma nije indicirana kontrolna EGD već neinvazivno testiranje (minimalno 14 dana po prekidu terapije inhibitorom protonske pumpe).

EGD nije indicirana za evaluaciju eventualne H. pylori infekcije želučane sluznice u bolesnika mlađih od 45 godina kod kojih su prisutne nekomplicirane dispeptične/refluksne tegobe – kod istih su indicirane druge neinvazivne metode traženja (urea izdisajni test, antigen H. pylori u stolici, serologija). Kod bolesnika s dugogodišnjim svakodnevnim tegobama (usprkos provedenoj adekvatnoj terapiji), svih bolesnika starijih od 45-50 godina, kao i kod svih bolesnika s alarmantnim simptomima indicirano je učiniti EGD s uzimanjem uzoraka želučane sluznice za određivanje infekcije s H. pylori. Po provedenoj eradikaciji H. pylori infekcije je svakako indicirana kontrola uspjeha iste – u slučaju nekomplicirane dispepsije, GERB-a ili peptične ulkusne bolesti duodenuma nije indicirana kontrolna EGD već neinvazivno testiranje (minimalno 14 dana po prekidu terapije inhibitorom protonske pumpe). Kontrolna EGD s biopsijom želučane sluznice u svrhu kontrole uspjeha eradikacije H. pylori infekcije je indicirana u bolesnika s ranije verificiranom ulkusnom bolešću želuca, teškim erozivnim oblikom GERB-a odnosno u bolesnika s povratkom/perzistiranjem tegoba usprkos uzimanju/provođenju terapije – savjetovani vremenski interval je nakon 8-12 tjedana. Ukoliko se nakon dva pokušaja eradikacije i dalje neinvazivnim/invazivnim testiranjem bilježi prisustvo H. pylori infekcije indicirana je EGD s uzimanjem uzoraka želučane sluznice za mikrobiološku kultivaciju i određivanje antibiograma. Nakon ciljane antimikrobne terapije dovoljno je ponovno neivazivno testiranje uspjeha eradikacije. U našoj državi postoji svojevrsna specifičnost eradikacije osoba alergičnih na penicilin; s obzirom na nedostupnost više komponenata raznih shema eradikacijskoga liječenja (tertraciklin, bizmut, levofloksacin) i prisutnu visoku rezistenciju na klaritromicin treba ozbiljno razmotriti opravdanost endoskopskog pregleda s kulturom H. pylori već pri prvoj dijagnostičkoj obradi ove skupine bolesnika kao i nakon svakog neuspjeha terapije. 

Peptična ulkusna bolest

Ukoliko se dijagnoza nekomplicirane peptične ulkusne bolesti želuca ili dvanaesnika postavi gornjom endoskopijom (u sklopu obrade dispeptičnih/refluksnih tegoba), nije potrebna kontrolna endoskopska vizualizacija cijeljenja ulkusa dvanaesnika; s druge strane rutinski se nakon 8-12 tjedana terapije vrši endoskopska kontrola cijeljenja nekompliciranog i kompliciranog (krvarenje/strikture/perforacija) ulkusa želuca kao i kompliciranog ulkusa dvanaesnika.

Dugotrajna terapija NSAR

EGD je jasno indicirana kod razvoja probavnih simptoma (dispepsija, povraćanje, inapetencija) odnosno potencijalnih komplikacija (krvarenje, anemija, kaheksija).

Kod asimptomatskih bolesnika kod kojih se predviđa uvođenje i dugotrajna terapija s NSAR je ovisno o dobi dovoljno neinvazivno odnosno invazivno (>50 godina) testiranje H. pylori infekcije i eradikacije iste u slučaju pozitiviteta. Kod asimptomatskih bolesnika na dugotrajnoj terapiji s NSAR nije indicirano sistematsko vršenje EGD već uvođenje terapije s IPP-om u slučaju prisutva dva ili više čimbenika rizika (dob>60 godina, anamneza komplicirane ulkusne bolesti, H. pylori infekcija, korištenje visokih doza NSAR, korištenje antiagregacijske/antikoagulantne terapije, kortikosteroida, bisfosfonata  ili inhibitora ponovne pohrane serotonina, prisutvo drugih kroničnih komomrbiditeta). U ovoj skupini bolesnika EGD je jasno indicirana kod razvoja probavnih simptoma (dispepsija, povraćanje, inapetencija) odnosno potencijalnih komplikacija (krvarenje, anemija, kaheksija).

Praćenje predmalignih lezija

Praćenje predmalignih lezija gornjega dijela probavne cijevi (Barrett-ov jednjak, ahalazija, kaustična lezija jednjaka, adenomatozni polipi jednjaka, želuca i dvanaesnika, intestinalna metaplazija/displazija, neuroendokrini tumori želuca/dvanaesnika) su predmet naizgled kompliciranih i neuniformnih algoritama te preporuka raznih stručnih društava pa su najčešće predmet interesa subspecijalističkog (gastroenterološkog) karaktera. Također valja naglasiti kako za sada većina rezultata prospektivnih studija endoskopskih praćenja nisu nedvosmisleno dokazali korist istoga na dugogodišnje preživljenje ovih skupina bolesnika. 

Zaključak

Prilikom odluke o savjetovanju/upućivanju bolesnika na EGD treba se prvenstveno koristiti jednostavnim načelima koristi samoga rezultata pretrage na daljnje liječenje bolesnika uzimajući u obzir s jedne strane jasne preporuke no s druge strane i mnogostruke medicinske te ostale kompleksnosti svakoga bolesnika.     

Literatura

1. ASGE Standards of Practice Committee, Early DS, Ben-Menachem T, Decker GA, Evans JA et al. Appropriate use of GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2012;75(6):1127-31.
2. Gorospe EC, Oxentenko AS. Preprocedural considerations in gastrointestinal endoscopy. Mayo Clin Proc 2013;88(9):1010-6.
3. Katičić M, Duvnjak M, Filipec Kanižaj T, Krznarić Ž, et al. Hrvatkski postupnik za dijagnostiku i terapiju infekcije Helicobacterom Pylori. Liječ Vijesn 2014;136:1-17.
4. Dupas JL, Fagniez PL, Palazzo L, Teillet L. Diagnostic indications for upper gastrointestinal endoscopy in oesophageal and gastroduodenal disease in adults, excluding endoscopic ultrasonography and enteroscopy. ANAES Guidelines Department. 2001. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/gastro_endoscopy.pdf
5. ATR Axon, GD Bell, RH Jones, MA Quine, et al. Guidelines no appropriate indications for upper gastrointestinal endoscopy. BMJ 1995;310:853-6.