Uvod

Gastroezofagealni refluks - riječ dolazi od grčkih riječi gàster – grč. želudac, trbuh, utroba; ezofagus – oisofagos grč. jednjak (na engleskom jeziku je taj termin još složeniji, jer postoje alternativni nazivi) za koju se u pravilu koristi kratica GERB (ako se ne radi o bolesti, koristi se kratica GER). 

Do razvoja gastroezofagealne refluksne bolesti dolazi kada donji sfinkter jednjaka, iz raznoraznih razloga, ne obavlja svoju funkciju u potpunosti. Njegovo djelomično zatvaranje dovodi kiseli ili alkalni sadržaj, koje se fiziološki nalazi u dodenumu, u jednjak. 

GERB je među učestalijim bolestima gastroenterološkog sustava, koje su u stalnome porastu.

Epidemiološi podaci GERB-a su zabrinjavajući. Bolest poprima epidemijske razmjere u svijetu i u Republici Hrvatskoj. Porast prevalencije bolesti od 20% - 40% kazuje koliko je raširena među odraslim stanovništvom u zapadnom dijelu svijeta, dok u istočnome dijelu, socioekonomski slabije razvijenom,  prevalencija iznosi svega oko 5%.

Osim već spomenutog poremećaja donjeg sfinktera jednjaka, GERB nastaje i zbog hijatalne hernije (stvaranje intratorakalnog rezervoara) te pretilosti (dolazi do povećanja intraabdominalnog tlaka). Oprečna su mišljena o ulozi bakterije Helicibacter pylori (HP) u nastanku GERB-a. Jedni tvrde da HP nema utjecaja na nastanak GERB-a zbog zaštitne uloge u smanjenju količine želučane kiseline, dok novija istraživanja pokazuju da izravno uzrokuje GERB. Nastanku te bolesti pridonose: jednolična prehrana bogata jakim začinima, kofeinski i gazirani napitci, alkohol. Često i pojedine vrste lijekova, poput beta blokatora, blokatora kalcijevih kanala i nitrata mogu smanjiti tlak donjeg sfinktera jednjaka.

Prikaz slučaja

Pacijent rođ.1967. godine,  menadžer u privatnom poduzeću, dolazi u ordinaciju zbog učestalih žgaravica i podrigivanja, koji se pojačavaju nakon obilnog obroka. Osjeća i laganu bol tipa pečenja i žarenja u predjelu žličice. Bolovi nisu usko vezani uz uzimanje hrane, ali se javljaju češće nakon obroka. Tegobe tipa podrigivanja traju duže od godinu dana, žgaravica i novonastali kašalj su učestali u zadnjih mjesec dana što ga je prisililo na odlazak u ordinaciju obiteljske medicine. Navodi da je prije par godina imao žgaravice koje su spontano prestale. Pacijent nije imao mučnine  i povraćanja, a stolica i mokrenje su bili  uredni, bez promjene boje. Nije gubio na tjelesnoj težini i nema gubitka apetita. Stalne terapije nema, povremeno za vrijeme bolova uzme nesteroidni antireumatik (diklofenak). Tijekom  uzimanja anamnestičkih podataka uočava  se promuklost uz kašalj bez sekreta.

Pacijent je visok 181 cm, težak 92 kg, IBM 31,2 kg/m², RR140/80 mmHg. Zbog specifičnosti radnoga mjesta ima neredovite obroke, koji su s vremena na vrijeme obilni u večernjim satima. Puši kutiju cigareta dnevno, uz obrok često konzumira alkohol.

Koža i sluznice su uredno prokrvljene. Pregledom usne šupljine vidljive su promjene na farinksu tipa kronične upale. Šum nad plućnim poljem je uredan, kao i fizikalni pregled srca. Trbuh je mekan, peristaltika čujna. Premda je bezbolan i mekan na palpaciju pregled je ograničen zbog obujma trbuha.

Od laboratorijskih nalaza iz referentnih okvira izlazi GGT 85 IJ/mL, dok su ostale vrijednosti uključujući i hemogram uredne.

Na temelju iscrpnih anamnestičkih podataka i fizikalnog pregleda postavlja se dijagnoza GERB-a. Započinje se liječenje „step - down“ strategijom liječena IPP proizvodom - pantoprazolom 40 mg jednom dnevno ujutro na tašte. Uz farmakoterapiju pacijent je dobio upute o prehrani koju treba izbjegavati, te o hrani koju treba unositi u većim količinama. Svakako mu se savjetuje smanjenje tjelesne težine za što je dobio i jasne upute.

Rasprava

Budući da se pacijentu žgaravica pojavila kao vodeći simptom, koji je tipičan za GERB, u danom trenutku nije bilo potrebe za endoskopskim pregledima te se moglo započeti liječenje pantoprazolom u djelotvornoj dozi. Pored „step –down“ terapije, moguće je uvesti i “on – demand“ terapiju (terapija na zahtjev) s IPP proizvodima. Inhibitori protonske pumpe su najučinkovitiji za kontrolu simptoma bolesti, brzo smanjuju simptome, dugo održavaju remisiju bolesti i znatno poboljšavaju kakvoću života.

Već navedena HP nema prevelikog utjecaja na jačinu simptoma i učinkovitost liječenja IPP-om, ali je svakako prilikom planiranja dugotrajnog liječenja GERB-a potrebno eradicirati.

Zaključak

GERB spada u bolesti današnjice u stalnome porastu. Kod većine bolesnika se liječi empirijski, promjenom životnih navika, odgovarajućom prehranom i smanjenjem tjelesne težine.

Pacijent spada u dobnu skupinu mlađu od 50 godina, pa se moglo pristupiti testiranju inhibitorske pumpe putem „step –down“ terapije bez endoskopskog pregleda. Valja naglasiti da, ako se pojave tzv. alarmantni simptomi: disfagija, anemija, krvarenje, gubitak tjelesne težine, bez obzira o kojoj dobnoj skupini se radi, uputno je pacijenta poslati  na odgovarajuću gastroenterološku obradu. 

Literatura

1.Dent J i sur. Epidemiology of gastro-eosophageal reflux disease : a sistematic review. Gut 2005;54:710

2.Vakil N, Veldhuyzen van Zanten S, Kahrilas P, i sur al. The Montreal definition and classification of Gastro-esophageal Reflux Disease (GERD)-a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101:1900-1920.

3. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, Hiltz SW, Black E, Modlin IM, Johnson SP, Allen J, Brill JV, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008-135(4):1383-9.

4. Katičić M i sur. Liječ Vjesn 2014;136:1–17