Prevalencija bakterijske rezistencije varira u različitih geograskim područjima, te je u korelaciji sa abuzusom antibiotika u općoj populaciji. Na primjer, konzumacija klaritromicina i njegova rezistencija su proporcionalno porasle nekoliko puta tijekom razdoblja od 1993-2000.godine.

Duža, 14-dnevna trostruka terapija se preporučuju kada je primarna rezistencija na klaritromicin veća od 15-20%, preferirajući primjenu amoksicilina ukoliko je primarna rezistencija na metronidazol veća od 40%. Temeljem ovih podataka, praćenje prevalencije rezistencije H. pylori na antibiotsku terapiju je od izuzetne važnosti u kliničkoj praksi, a ovaj članak sumira podatke različitih zemalja u svijetu glede navedene problematike.

Opći podaci

U pregledni rad uključeno je 31 istraživanje s podacima pacijenata od 1993.-2009. godine. Uključeno je 17 europskih studija, 10 azijskih, 2 afričke, te 2 američke studije. Ukupna stopa rezistencije H. pylori za klaritromicin bila je 17.2% (16.5-17.9%), za metronidazol 26.7% (25.2-28.1%), za amoksicilin 11.2% (9.6-12.7%), 16.2% (14.4-18.0%) za levofloksacin, 5.9% (4.7-7.1%) za tetracikline, 1.4% (0.8-1.9%) za rifabutin, te 9.6% (8.5-10.7%) za 2 ili više antibiotika.

Rezistencija bakterije H.pylori na pojedine antibiotike

Primarna rezistencija na klaritromicin

Primarna rezistencija na klaritromicin je detektirana kod 17.2% svjetskog stanovništva, s rezultatima rezistencije u Europi od 11.1%, Aziji 18.9% i Americi 29.3%, uz statistički signifikantnu razliku ova tri geografski različita područja. Među evropskim zemljama, najviša rezistencija je zabilježena u Španjolskoj (49.2%), a najniža u Švedskoj (1.5%) i Nizozemskoj (0.8%). Među azijskim zemljama najviša rezistencija na klaritromicin je zabilježena u Japanu (40.7%), dok je najniža u Maleziji (2.1%). Prema svjetskim podacima rezistencija na ovaj antibiotik je zabilježena kod većeg broja pacijenata ženskog spola nego li muškog (20.5% vs. 15.5%), kod 25.9% ispitanika s neulkusnom dispepsijom nasuprot 18.2% ispitanika s ulkusnom bolesti. Veća prevalencije rezistencije na klaritromicin je zabilježena kod mlađih ispitanika u odnosu na starije (20.6% vs. 17.2%).

Primarna rezistencija na metronidazol

Primarna rezistencija na metronidazol zabilježena je kod 26.7% svjetske populacije, s najvišom prevalencijom u Africi (92.4%), potom u Americi (44.1%), Aziji (37.1%) i 17.0% u Europi (uočena statistički signifikantna razlika među kontinentima). Najniža rezistencija na metronidazol u europskim zemljama je zabilježena u Švedskoj (14.4%) i Nizozemskoj (14.4%), a najviša u Danskoj (28.3%). U Aziji najviša stopa rezistencije je registrirana u Koreji (49.6%), a najniža u Japanu (14.7%). Rezistencija na metronidazol je češća kod pacijenata ženskog spola nego muškog (31.4% vs. 21.1%).

Primarna rezistencija na amoksicilin

Prema svjetskim podacima rezistencija na amoksicilin je zabilježena kod 11.2% ispitanika. Prema podacima dviju europskih studija bilježi se stupanj rezistencije na ovaj antibiotik manji od 1% (0.5%), dok su rezultati afričkih istraživanja sasvim različiti. Stopa rezistencije na amoksicilin u Senegalu je zanemariva, dok je u Kamerunu 85.6%. Stopa rezistencije varira i u azijskim zemljama, te u Japanu iznosi 0%, u Koreji 8.8%, a u Tajvanu 36.1%. Niska stopa rezistencije se bilježi u Aljasci od samo 2.2%. Slična stopa rezistencije na ovaj antibiotik se bilježi kod oba spola.

Primarna rezistencija na levofloksacin

Prema svjetskim podacima ukupna stopa rezistencije na ovaj antibiotik iznosi 16.2%. Stopa prevalencije rezistencije je veća u Evropi u komparaciji sa Azijom (24.1% vs 11.6%). U azijskim zemljama, rezistencija na levofloksacin u Japanu iznosi 14.9%, u Tajvanu 11.9%, 2.6% u Hong Kongu. Prema rezultatima talijanske studije veća stopa rezistencije se bilježi kod starijih dobnih skupina (>45 godina) nego li kod mlađih (28.4% vs 14.4%).

Primarna rezistencija na tetracikline

Ukupna rezistencija na tetracikline iznosi 5.9%, a rezultati nisu statistički signifikantno različiti među zemljama Evrope, Azije i Amerike (2.1% vs 2.4% vs 2.7%), dok je stopa rezistencije signifikantno viša u zemljama Afrike (43.9%). Nulta stopa rezistencije se bilježi u Aljasci, dok je vrlo niska u Švedskoj i Tajvanu (0.3%). Visoka stopa rezistencije se bilježi u Čileu (26.8%) i Kamerunu (43.9%). Nije uočena statistički signifikantna razlika u rezistenciji među spolovima.

Primarna rezistencija na rifabutin

Izolirana rezistencija na rifabutin je istraživana u dvije kliničke studije; stopa rezistencije u Njemačkoj iznosi 1.4%, a u Engleskoj 6.6%.

Primarna multipla antibiotska rezistencija

Višestruka antibiotska rezistencija H. pylori je uočena kod 9.6% ispitanika. Multirezistentni sojevi su registrirani kod 8.3% azijskih pacijenata, 15% američkih i 8.9% europskih pacijenata. Niska stopa dvostruke rezistencije na klaritromicin/metronidazol je registrirana u Švedskoj (0.6%) i Irskoj (2.2%), dok je najveća stopa rezistencije u Njemačkoj (15.1%).

Rasprava

Sadašnje europske smjernice sugeriraju prolongiranu trostruku standardnu terapiju do 14 dana ukoliko je primarna rezistencija na klaritromicin veća od 15-20%, preferirajući amoksicilin u terapiji ukoliko je primarna rezistencija na metronidazol >40%.

Tijekom posljednja dva desetljeća široka klinička primjena antibiotika (klaritromicina za respiratorne infekcije i levofloksacina za urinarne infekcije) u općoj populaciji, povećala je stopu primarne rezistencije H.pylori na antibiotike u različitim zemljama diljem svijeta. Pojava rezistencije na klaritromicin ili metronidazol signifikantno smanjuju stopu uspješnosti prve linije eradikacijske terapije. Sadašnje europske smjernice sugeriraju prolongiranu trostruku standardnu terapiju do 14 dana ukoliko je primarna rezistencija na klaritromicin veća od 15-20%, preferirajući amoksicilin u terapiji ukoliko je primarna rezistencija na metronidazol >40%. U svijetu se bilježi porast rezistencije na klaritromicin, koji je vrlo važan i učinkovit lijek u liječenju infekcije H. pylori, a stopa rezistencije je još veća kada se procjenjuje metodom temeljenom na PCR-u za razliku od mikrobiološke kultivacije. Ukoliko je rezistencija na klaritromicin uzrokovana specifičnom mutacijom A2143G, tada je stopa uspješnosti eradikacije izuzetno niska. Također primarna rezistencija na klaritromicin je veća kod žena nego li kod muškaraca, te je veća kod ne-ulkusne dispepsije u komparaciji sa ulkusnom bolešću. Također je uočen porast rezistencije na metronidazol, s nižom stopom u Europi i porastom prevalencije u Americi, Aziji i Africi. Prema važećim smjernicama, metronidazol bi trebalo preferirati u prvoj liniji eradikacijske terapije s amoksicilinom, ali ne i u azijskim zemljama. U posljednje vrijeme bilježi se i porast rezistencije na levofloksacin, a prema važećim američkim, azijskim i talijanskim smjernicama trebao bi se koristiti kao druga linija terapije. Sa iznimkom u Africi (stopa rezistencije 44%), rezistencija na tetracikline ostaje vrlo niska u svim zemljama (<3%). Nažalost terapijska shema s tetraciklinima zahtijeva primjenu bizmutovih soli, koje nisu dostupne u brojnim zemljama Europe zbog svojih nuspojava. Glede stope rezistencije na amoksicilin, podaci se uvelike razlikuju u različitim dijelovima svijeta.

Zaključno se može navesti kako je u kliničkoj praksi od izuzetne važnosti poznavati epidemiološke podatke glede rezistencije H. pylori na antibiotike, kako bi u svakodnevnom radu koristili što djelotvornije terapijske sheme.

Literatura

1. Vakil N, Megraud F. Eradication therapy for Helicobacter pylori. Gastroenterology 2007; 133: 985-1001.
2. Boyanova L, Mitov I. Geographic map and evolution of primary Helicobacter pylori resistance to antibacterial agents. Expert Rev Anti Infect Ther 2010; 8: 59-70.
3. Petersen AM, Gjøde P, Vinge OD, Jensen S, Krogfelt KA. Helicobacter pylori antimicrobial resistance and risk factors in Denmark 1998-2004: no need for concern? Helicobacter 2006; 11: 210-211.
4. Chisholm SA, Teare EL, Davies K, Owen RJ. Surveillance of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori at centres in England and Wales over a six-year period (2000-2005). Euro Surveill 2007;12: E3-4.
5. De Francesco V, Margiotta M, Zullo A, et al. Clarithromycin-resistant genotypes and eradication of Helicobacter pilori. Ann Intern Med 2006; 144: 94-100.
6. Zullo A, Perna F, Hassan C, et al. Primary antibiotic resistance in Helicobacter pylori strains isolated in northern and central Italy. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 1429-1434.
7. Ndip RN, Malange Takang AE, Ojongokpoko JE, et al. Helicobacter pylori isolates recovered from gastric biopsies of patients with gastro-duodenal pathologies in Cameroon: current status of antibiogram. Trop Med Int Health 2008; 13: 848-854.
8. Bruce MG, Bruden DL, McMahon BJ, et al. Alaska sentinel surveillance for antimicrobial resistance in Helicobacter pylori isolates from Alaska native persons, 1999-2003. Helicobacter 2006; 11: 581-588.
9. Vincenzo De Francesco, Floriana Giorgio, Cesare Hassan, et al. ZulloWorldwide H. pylori Antibiotic Resistance: a Systematic Review. J Gastrointestin Liver Dis. December 2010 Vol.19 No 4, 409-414.