U nedavno objavljenom postupniku za dijagnostiku i terapiju infekcije Helicobacterom pylori (H. pylori) u Republici Hrvatskoj (1) jasno je navedeno da novije studije pokazuju značajan pad djelotvornosti dosada uobičajene terapije čemu je glavni razlog porast primarne rezistencije H. pylori na klaritromicin. U sjevernim područjima Republike Hrvatske primarna rezistencija na klaritromicin u 2011. godini iznosila je 25,6%, dok je u priobalnom području primarna rezistencija na klaritromicin iznosila 22%. U istom postupniku se navodi preporuka da bi prvi izbor u liječenju infekcije H. pylori u Republici Hrvatskoj trebala biti „sekvencijska“ desetodnevna terapija ili terapija u kojoj se uz inhibitor protonske crpke (IPP) istodobno daju i amoksicilin i metronidazol u trajanju od 10 do 14 dana, dok se kao druga linija terapije navode terapijski protokoli zasnovani na primjeni preparata bizmuta, tetraciklina i/ili levofloksacina, lijekova koji u ovom trenutku u Republici Hrvatskoj nisu registrirani za liječenje infekcije H. pylori. U tom smislu postavlja se pitanje: možemo li onim što imamo eradicirati H. pylori i koje kombinacije lijekova registriranih u Republici Hrvatskoj za liječenje infekcije s H. pylori možemo koristiti (Tablica 1).

Sekvencijska terapija

Sekvencijska terapija je terapija koja uključuje istodobnu primjenu IPP-a i amoksicilina tijekom 5 - 7 dana, a potom, tijekom idućih 5 - 7 dana istodobnu primjenu IPP-a, klaritromicina i metronidazola (Tablica 1). Gatta i suradnici (2) su u meta-analizi obradili 13 randomiziranih studija i pokazali da je učinkovitost sekvencijske terapije u odnosu na standardnu trojnu terapiju u smislu postotka eradikacije infekcije H. pylori veća za oko 12%. Međutim, svakako treba spomenuti da je većina studija u kojima je istraživana učinkovitost sekvencijske terapije provedena u Italiji što donekle kompromitira sve dosadašnje rezultate.

Tablica 1. Terapijski protokoli u liječenju infekcije H. pylori (pripravci registrirani u Republici Hrvatskoj)

Standardna trojna terapija	IPP (2 x dnevna definirana doza), amoksicilin (2 x 1 g dnevno) i metronidazol (2 x 400 mg dnevno) tijekom 10 - 14 dana
Sekvencijska terapija	IPP (2 x dnevna definirana doza) i amoksicilin (2 x 1 g dnevno) tijekom 5 dana, a potom IPP (2 x dnevna definirana doza), metronidazol (2 x 400 mg dnevno) i klaritromicin (2 x 500 mg dnevno) još tijekom 5 dana
Konkomitantna terapija	IPP (2 x dnevna definirana doza), amoksicilin (2 x 1 g dnevno), metronidazol (2 x 400 mg dnevno) i klaritromicin (2 x 500 mg dnevno)  tijekom 10 dana
Hibridna terapija	IPP (2 x dnevna definirana doza) i amoksicilin (2 x 1 g dnevno) tijekom 7 dana, a potom IPP (2 x dnevna definirana doza), amoksicilin (2 x 1 g dnevno), metronidazol (2 x 400 mg dnevno) i klaritromicin (2 x 500 mg dnevno) tijekom 7 dana

 

Konkomitantna terapija

Konkomitantna terapija predstavlja istodobnu primjenu četiri lijeka tijekom deset dana (Tablica 1). Premda je jednostavnija od sekvencijske terapije, jer se tijekom čitavog razdoblja uzimaju isti lijekovi, učinkovitost konkomitantne terapije u usporedbi sa sekvencijskom terapijom, posebice u slučajevima dokazane rezistencije H. pylori na klaritromicin, gotovo je identična (3).

Hibridna terapija

Hibridna terapija predstavlja kombinaciju sedmodnevne dvojne terapije i sedmodnevne konkomitantne terapije (Tablica 1). Čini se da je hibridna terapija posebice učinkovita u slučajevima rezistencije H. pylori i na klaritromicin i na metronidazol (4) i gdje je učinkovitost sekvencijske terapije u pravilu mala (5). Mogući odgovor na pitanje zašto bi hibridna terapija bila učinkovitija od sekvencijske terapije leži u produženoj primjeni amoksicilina. 

Strogo poštivanje indikacija za eradikaciju infekcije H. pylori

U svjetlu značajne rezistencije H. pylori posebice na klaritromicin sasvim je sigurno da bi uzimanje uzoraka sluznice želuca i mikrobiološko kultiviranje H. pylori bilo idealna metoda, ali za naše (ne)prilike sasvim sigurno neprikladna. U tom smislu, dobra i sveobuhvatna anamneza o prijašnjem uzimanju imidazola i/ili makrolida može biti dobar putokaz kako i što dalje. Nedvojbeno je da velik broj neželjenih učinaka uvelike ograničava primjenu terapijskih protokola u liječenju infekcije H. pylori uz pravilo: što je terapija kompleksnija to su i neželjeni učinci terapije izraženiji. Stoga je nužno strogo poštivanje indikacija za eradikaciju infekcije H. pylori koje moraju biti rigorozne, a ne „prema želji bolesnika (nakon konzultacije s liječnikom)“ kako se to navodi u nedavno objavljenom postupniku za dijagnostiku i terapiju infekcije Helicobacterom pylori u Republici Hrvatskoj (1).

1. Katičić M, Duvnjak M, Filipec-Kanižaj T, i sur. Hrvatski postupnik za dijagnostiku i terapiju infekcije Helicobacterom pylori. Liječnički vjesnik 2014;136:1-17.
2. Gatta L, Vakil N, Leandro G, Di Mario F, Vaira D. Sequential therapy or triple therapy for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in adults and children. Am J Gastroenterol2009;104:3069-3079.
3. Choi WH, Park DI, Oh SJ, Baek YH, Hong CH, Hong EJ, Song MJ, Park SK, Park JH, Kim HJ, Cho YK, Sohn CI, Jeon WK, Kim BI. Effectiveness of 10 day-sequential therapy for Helicobacter pylori eradication in Korea. Korean J Gastroen­terol2008; 51: 280-284.
4. Hsu PI, Wu DC, Wu JY, Graham DY. Modified sequential Helicobacter pylori therapy: proton pump inhibitor and amoxicillin for 14 days with clarithromycin and metronida­zole added as a quadruple (hybrid) therapy for the final 7 days. Helicobacter 2011; 16: 139-145
5. Mégraud F. H pylori antibiotic resistance: prevalence, importance and advances in testing. Gut 2004;53:1374-1384.

AUTOR: prof. dr. sc. Neven Ljubičić, prim., dr. med.,, znanstveni savjetnik, redoviti profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, redoviti profesor na Stomatološkom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu i gostujući profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Rijeci.

 

RECENZENT: prof. dr. sc. Ante Tonkić, redoviti profesor i prodekan za nastavu na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Splitu, Klinika za unutarnje bolesti, KBC Split