Osnovna načela

Kada je riječ o liječenju peptične ulkusne bolesti potrebno je pridržavati se sljedećih načela:

• Sve bolesnike s PUB treba testirati na HP infekciju. Liječenje inhibitorima protonske pumpe, bizmutom, uzimanje antibiotika, te krvarenje iz gornjeg segmenta probavnog trakta, mogu dovesti do lažno negativnih rezultata testiranja na H. pylori. U tim slučajevima potrebno je ponoviti test nakon što bolesnici prestanu uzimali ranije navedene lijekove najmanje 2 tjedna.
• Bolesnike s HP infekcijom potrebno je liječiti s ciljem eradikacije iste.
• Neophodno je naglasiti da bolesnici s PUB trebaju izostaviti uzimanje nesteroidnih antireumatika. Preporuča se prestati s konzumiranjem alkohola i pušenjem cigareta.
• U HP negativnih bolesnika s PUB, kao i onih koji nisu uzimali antireumatike, potrebno je uložiti dodatne napore kako bi se tretirali pridruženi faktori koji dovode do nastanka vrijeda (npr. komorbiditet kod starijih bolesnika, pothranjenost, ishemija i hipersekrecija želučane kiseline).
• U dijetnom režimu potrebno je izbjegavati hranu koja dovodi do dispepsije.

Pregled lijekova i metoda u liječenju PUB

U liječenju peptične ulkusne bolesti koriste se isti lijekovi bez obzira radi li se o vrijedu jednjaka, želuca ili dvanaesnika (tablica 4). Postoje razlike u terapijskom planu, te kirurškom načinu liječenja ovisno o lokalizaciji vrijeda.

Dijeta

Nema sigurnih dokaza da određena dijeta pospješuje cijeljenje vrijeda. Činjenica je da mlijeko može štetiti zbog toga što pojačava lučenje kiseline vjerojatno putem kalcija, a uz to i proteini stimuliraju sekreciju gastrina. Kofein i alkohol treba zabraniti jer pospješuju lučenje kiseline. Pušenje duhana također treba zabraniti.

Antacidi

Intenzivirana primjena antacida pospješuje cijeljenje vrijeda želuca i dvanaesnika. Prema nekim istraživanjima stopa cijeljenja iznosi 70-80% za 4 tjedna primjene antacida, dok je kod placeba 45%. Tu je važno vrijeme primjene lijeka i doza o kojoj ovisi neutralizirajući kapacitet antacida. Danas se više ne preporuča primjena kalcijskih antacida zbog rebound fenomena stimuliranja produkcije želučane kiseline uslijed kalcijem uzrokovanog oslobađanja gastrina. Treba biti oprezan kod primjene antacida koji sadrže magnezij zbog nakupljanja magnezija u bubrezima, te mogućeg oštećenja i nastanka renalne insuficijencije. Najčešća nuspojava primjene antacida je dijareja koja se može izbjeći ukoliko se izmjenjuju u primjeni antacidi koji sadrže magnezij s onima koji su na bazi aluminija.

Antagonisti H2 receptora: ranitidin, famotidin, nizatidin, cimetidin

Zbog dobrog učinka na supresiju lučenja želučane kiseline, dobrih rezultata izlječenja vrijeda, te malo nuspojava, prije ere inhibitora protonske pumpe (IPP), antagonisti H2 receptora bili su lijekovi izbora. Stopa cijeljena iznosi 70-80% kod vrijeda dvanaesnika nakon 4 tjedna terapije, a 87-94% nakon 8 tjedana terapije.

Inhibitori protonske pumpe: pantoprazol, omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, dekslansoprazol, rabeprazol

Nakon duže primjene inhibitora protonske pumpe potrebno je postupno smanjivanje doze zbog mogućeg rebound fenomena u vidu pojačane sekrecije kiseline nakon naglog prekida uzimanja lijeka.

Izuzetno su potentni antisekretorni lijekovi koji blokiraju funkciju protonske pumpe te smanjuju lučenje želučane kiseline. Danas su inhibitori protonske pumpe najčešće korišteni lijekovi u liječenju peptične ulkusne bolesti jer imaju visoku stopu izlječenja. Dnevna doza pantoprazola od 20 do 40 mg ima stopu cijeljenja duodenalnog vrijeda od 63 do 93%  i to nakon dvotjedne primjene, i 80 do 100% nakon četverotjedne primjene. Nakon duže primjene ovih lijekova potrebno je postupno smanjivanje doze zbog mogućeg rebound fenomena u vidu pojačane sekrecije kiseline nakon naglog prekida uzimanja lijeka.

Antibiotici

Antibiotici se primjenjuju kroz 10 do 14 dana, uz intenziviranu primjenu inhibitora protonske pumpe tijekom uzimanja antibiotika, a nakon toga nastavlja se monoterapija inhibitorom protonske pumpe u punoj dozi kroz 3 tjedna

Antibiotike koristimo u liječenju ulkusne bolesti kada postoji Helicobacter pylori infekcija. U tu svrhu primjenjuje se kombinirana antibiotska terapija (npr. amoksiciklin i klaritromicin ili amoksiciklin i metronidazol, tetraciklini) i inhibitor protonske pumpe (dvostruka, trostruka ili čak četverostruka terapija). Antibiotici se primjenjuju kroz 10 do 14 dana, uz intenziviranu primjenu inhibitora protonske pumpe tijekom uzimanja antibiotika, a nakon toga nastavlja se monoterapija inhibitorom protonske pumpe u punoj dozi kroz 3 tjedna. U nekim slučajevima komplicirane PUB provodi se i dugotrajna terapija održavanja inhibitorom protonske pumpe. Ovakvom primjenom postiže se visoka eradikacijska stopa H. pylori infekcije kao i stopa cijeljenja vrijeda.

Ostali lijekovi

1. Sukralfat

Radi se o lijeku koji djeluje lokalno oblažući ulkusni krater stvarajući efektnu barijeru te tako pospješuje cijeljenje ulkusa. Prema nekim istraživanjima taj lijek ima sličnu učinkovitost u cijeljenju PUB kao antagonisti H2 receptora ili antacidi. Nema značajnijih nuspojava.

2. Karbenoksolon

Koristan je, ali manje učinkovit u usporedbi s H2 antagonistima. Karbenoksolon djeluje tako što smanjuje permeabilnost želučane sluznice za H+, smanjuje peptičnu aktivnost želučanog soka, povisuje životni vijek želučanog epitela i dovodi do zadebljanja želučane mukoze. Najvažnija nuspojava, koja ograničava njegovu širu primjenu, jest učinak poput aldosterona u nakupljanju vode i Na 

3. Bizmut

Bizmut ima ulkus izolirajući i pepsin inaktivirajući učinak. Ne utječe na produkciju kiseline. Stopa cijeljenja vrijeda, kod primjene ovoga lijeka, nešto je viša kod želučanog vrijeda. Nuspojave su rijetke. Danas se primjena bizmuta, u liječenju peptične ulkusne bolesti, najčešće zasniva na njegovoj sposobnosti da izbaci Helicobacter pylori iz želučanog epitela, te na taj način pospješuje njegovu eradikaciju.

4. Prostaglandin E2 (PGE2) i F2

Prostaglandini imaju citoprotektivan učinak na želučanu mukozu, povećavaju protok krvi kroz želudac, te reduciraju gastrinom induciranu sekreciju želučane kiseline. Misoprostol (PGE2 analog) se koristi u prevenciji nastanka želučanog vrijeda u bolesnika koji uzimaju nesteroidne antireumatike. Najznačajnije nuspojave primjene ovih lijekova su mučnina i proljev.

5. Antikolinergici

Ograničena im je primjena u liječenju peptične ulkusne bolesti. Njihova primjena (visoko selektivni antikolinergici kao npr. pirenzepin) može biti od koristi u usporavanju pražnjenja želuca tijekom noći i to uz primjenu antacida.

6. Triciklični antidepresivi 

Neki od ovih lijekova, kao npr. doksepin, imaju dokazan učinak u liječenju peptičnog vrijeda, što je vjerojatno posljedica njihova antagonističkog učinka na H2 receptore. Vrlo rijetko se primjenjuju u liječenju peptičnog vrijeda.

7. Iradijacija u liječenju PUB

Dolazi u obzir u rijetkim slučajevima i to kod starijih bolesnika koji ne toleriraju lijekove ili se ne mogu operirati zbog kontraindikacija za kirurško liječenje.

8. Kirurgija

Operativno liječenje peptične ulkusne bolesti pokazuje visoku učinkovitost. Ono značajno reducira stopu recidiva. Danas je izrazito suženo indikacijsko područje za operativno liječenje peptičnog vrijeda i obuhvaća liječenje komplikacija tipa akutnih hitnih stanja te intraktabilnih slučajeva.

Modaliteti liječenja peptične ulkusne bolesti

U bolesnika koji uzimaju NSAR i imaju Helicobacter pylori infekciju češće su komplikacije ulkusne bolesti. Te bolesnike se preporuča testirati, te u slučaju pozitivnog nalaza na HP provesti eradikaciju

a. Eradikacija Helicobacter pylori infekcije

Svi bolesnici s peptičnim vrijedom i HP pozitivnom infekcijom moraju se podvrći eradikacijskoj terapiji. Brojni su literaturni podaci koji pokazuju da eradikacija značajno smanjuje incidenciju recidiva ulkusne bolesti. U populacijama gdje je prevalencija HP u bolesnika s duodenalnim vrijedom iznad 90% može se započeti empirijska eradikacijska terapija i to u nekompliciranim slučajevima i u bolesnika koji ne uzimanja nesteroidne antireumatike. U bolesnika sa želučanim vrijedom, prije početka antibiotske terapije, treba uvijek dokazati prisutnost HP, jer oko 30% tih bolesnika nisu HP pozitivni.

U bolesnika koji uzimaju NSAR i imaju Helicobacter pylori infekciju češće su komplikacije ulkusne bolesti. Te bolesnike se preporuča testirati, te u slučaju pozitivnog nalaza na HP provesti eradikaciju kod onih kod kojih je izvjesna dugotrajna primjena NSAR, i to već prije uzimanja istih. Slične preporuke vrijede i kod bolesnika na aspirinu i klopidogrelu.  

b. Antisekretorna terapija

Bolesnici s nekompliciranim, malim (manjim od 1 cm) duodenalnim ili želučanim ulkusima, koji su prošli adekvatnu eradikacijsku terapiju, i kod kojih je postignuto zacjeljivanje vrijeda, najčešće ne trebaju dodatnu antisekretornu terapiju sve dok su nakon inicijalne terapije bez simptoma. Isto tako nema sigurnih dokaza i čvrstih preporuka o potrebi daljnje antisekretorne terapije u bolesnika koji su imali komplikacije vezane za PUB. Međutim, smatra se da je terapija održavanja nakon HP eradikacije potrebna kod bolesnika koji su imali komplikacije vrijeda dvanaesnika. Takvim bolesnicima treba učiniti kontrolnu gastroduodenoskopiju 4 do 12 tjedana nakon eradikacijske terapije kako bi se procijenilo cijeljenje vrijeda i uspjeh eradikacije HP. Terapija održavanja može se obustaviti ako je vrijed zacijelio i HP infekcija isključena.

Bolesnici s vrijedom većim od 2 cm, i oni kod kojih je cijeljenje vrijeda sporije, zahtijevaju prolongiranu terapiju održavanja i redovito praćenje cijeljenja vrijeda (endoskopski) i statusa HP infekcije.

Antisekretorna terapija potrebna je u bolesnika s PUB koji nisu HP pozitivni. U tih bolesnika IPP pokazuje višu efikasnost u odnosu na antagoniste H2 receptora. Ne preporuča se istovremena primjena ovih lijekova jer dovodi do promjene djelovanja IPP. Primjena antisekretornih lijekova u bolesnika s nekompliciranim vrijedom može se obustaviti nakon 4-6 tjedana i to u onih bez simptoma. Bolesnici kod kojih je nejasan uzrok nastanka vrijeda mogli bi imati koristi i od duže primjene IPP lijekova, te se ista u tim okolnostima preporuča uz redovite kontrole. Inhibitori protonske pumpe su lijekovi izbora u liječenju gigantskog peptičnog ulkusa. Primjenjuju se u terapijskom periodu od 12 tjedana, a uz to je potrebna i endoskopska reevaluacija kako bi se utvrdilo cijeljenje vrijeda i HP status.

c. Praćenje nakon inicijalne terapije PUB

U slučajevima nekompliciranog vrijeda dvanaesnika, nakon inicijalnog liječenja, nije potrebna kontrolna endoskopija osim ako simptomi ne perzistiraju ili rekuriraju. Kod bolesnika s gigantskim duodenalnim vrijedom kontrolna endoskopija je potrebna zbog procjene cijeljenja i HP statusa.

Kada je riječ o bolesnicima sa želučanim vrijedom treba naglasiti da je endoskopija s biopsijama neophodna kako bi se pratilo cijeljenje i dokazala benignost lezije. U takvim slučajevima preporuča se uzeti 4 „jumbo“ biopsije s rubova vrijeda ili 7 običnih s rubova i jednu s baze vrijeda.

d. Terapija održavanja

U bolesnika s visokim rizikom za recidiv PUB, kao što su oni s komplikacijama, učestalim recidivima, refraktornim i orijaškim vrijedom, težim fibroznim vrijedom, potrebno je provoditi terapiju održavanja sve dok ne dođe do cijeljenja takvih lezija i eradikacije HP.

Kod vrijeda dvanaesnika ta se terapija može provesti primjenom antagonista H2 receptora: ranitidin 150 mg i drugi, i to prije spavanja u jednoj dozi. Terapiju održavanja moguće je također efikasno provesti inhibitorom protonske pumpe i to obično u nižim dozama (npr. pantoprazol 20 mg dnevno ili ekvivalentna doza drugog IPP), imajući na umu i moguće nuspojave dugotrajne primjene ovih lijekova kao što su smanjena resorpcija kalcija, a samim time i povećan rizik frakture kuka, te u nekim slučajevima, hipomagnezemija zbog čega FDA zahtjeva kontrolu magnezija prije početka terapije, uz periodična praćenja tijekom liječenja tih bolesnika.

Kod kompliciranih slučajeva vrijeda želuca indicirana je dugotrajna terapija održavanja. Valja napomenuti da je rizik od recidiva povišen 3 - 6 mjeseci od početka terapije održavanja, a sama dužina terapije je varijabilna i mijenja se od slučaja do slučaja. U nekim kompliciranim slučajevima želučanog vrijeda primjenjuje se i duže od 5 godina. Ovdje treba ponovno naglasiti važnost eradikacije HP i obustavljanje uzimanja NSAR kao važnih čimbenika nastanka peptičnog vrijeda.