Uvod

Laringofaringealni refluks (LPR) predstavlja povrat sadržaja iz želuca kroz jednjak u laringofarinks, ali i dalje u nazofarinks, nos i paranazalne šupljine. Noviji je klinički entitet koji se pojavljuje u literaturi tek unatrag 30 godina. Do tada je LPR ostajao neprepoznat ili se tumačio kao atipični gastroezofagealni refluks.

Dijagnoza se najčešće postavlja na temelju simptoma, otorinolaringološkog pregleda, gastroskopije, pH-metrije, a s obzirom na udruženost s nizom bolesti cjelokupnog dišnog sustava etiologija je unatoč mnogim istraživanjima i dalje nedovoljno razjašnjena.

Klinička slika i podaci o pacijentu

Bolesnica stara 48 godina javlja se u ordinaciju obiteljske medicine zbog bolova u gornjem dijelu trbuha. Nema žgaravice ni pečenja ispod prsne kosti, ali navodi da već duže ima dojam stalnog punjenja nosa uz postnazalni iscjedak te osjećaj da nešto stalno stoji u grlu, povremeno promuklost.

Iz statusa: TT 73 kg, TV 164 cm, BMI 27,1. Puši do 5 cigareta na dan, ne pije.

Obiteljska anamneza: majka živa, liječi povišen tlak, otac umro od karcinoma pluća.

Osobna anamneza: rodila 2 muške djece, 2. put carski rez, apendektomirana prije 11 godina, 2013. godine laparoskopska kolecistektomija. Ne uzima nikakve lijekove.

U kliničkom statusu osim manje osjetljivosti u epigastriju nema drugih odstupanja. RR 120/80.

Dijagnoza i liječenje

Laboratorijski nalaz: E 4,89 Hb 143, htc 0,43, mcv 89, L 8,9, DKS bo, urin bo, bil 7, AST 15,  ALT 24, GGT 36, GUK 6,4.

Bris nosa na eozinofile negativan.

Rtg sinusa: Paranazalni sinusi uredno prozračni, frontalni hipoplastični.

Gastroskopija: Jednjak  urednog lumena i sluznice, kardija dobro zatvara. Želudac - urednog lumena, dosta sekreta s primjesom žuči u lumenu, nabori i peristaltika uredni, subkardijalno područje i sluznica korpusa bez promjena, sluznica antruma mrljasto hiperemična, pilorus je uredan. Dvanaesnik - bulbus i silazni duodenum urednog lumena i sluznice, dosta žuči u lumenu, sluznica bez promjena.

Dijagnoza: Gastritis antralis, ureaza test pozitivan. 

S obzirom na pozitivan nalaz ureaza testa liječena trojnom terapijom.

Kontrolni pregled 2 mjeseca po trojnoj terapiji:

Nalaz ag na H. pylori u stolici negativan, bolova u trbuhu više nema, ali zaostao postnazalni iscjedak i promuklost, te jutarnje iskašljavanje. 

Upućena na pregled otorinolaringologu.

Iz nalaza: OTS: desno  uvučen bubnjić, lijevo b.o.; OFS:  sluznica ždrijela granulirana, suha; RNS: sluznica edematozna, lividna, oskudno ljepljivog sekreta; ILS: epiglotis miran, vidljivi dio glasnica miran, interaritenoidno edem.

Dijagnoza: LPR

U terapiju je uveden IPP: (pantoprazol 2x20 mg) uz modifikaciju životnih navika.

Zaključak

Promjene u načinu života i ponašanja smatraju se liječenjem prve linije i treba obavezno preporučiti pacijentima (regulacija tjelesne težine, prestanak pušenja, izbjegavanje alkohola i gaziranih pića, izbjegavanje kasnog večernjeg obroka, podizanje uzglavlja tijekom spavanja).

LPR je izrazito proširen i udružen sa mnogim bolestima respiratornog sustava: kronični laringitis i faringitis, rinosinusitis, sekretorni otitis, oko 70% astmatičara ima LPR, opstruktivna apnea u snu, laringomalacija, a čest je i u bolesnika s karcinomom grkljana i ždrijela.

Najčešći simptom LPR-a je promuklost (prisutna u 92-100%). Slijede simptomi: kronično čišćenje grla prisutno u 50% bolesnika s LPR-om, globus faringeus u 33% i disfagija u 27% bolesnika.

Laringoskopija, trokanalno pH-monitoriranje i ezofagogastroduodenoskopija (EGD) su metode izbora u dijagnostici ekstraezofagealnih promjena. 

Većina bolesnika s LPR-om, kao i u našem prikazu, nema GERB (12-18% ima), dakle mehanizam refluksa u bolesnika s LPR-om se razlikuje od mehanizma refluksa kod GERB-a. Kod GERB-a se radi o disfunkciji donjeg, a kod LPR-a o disfunkciji gornjeg ezofagealnog sfinktera. Procjenjuje se da je laringealna sluznica 100 puta osjetljivija na peptičku ozljedu od sluznice jednjaka. 

Liječenje LPR-a obuhvaća: modifikaciju životnih navika, terapiju lijekovima i/ili kirurško liječenje.

Promjene u načinu života i ponašanja smatraju se liječenjem prve linije i treba obavezno preporučiti pacijentima (regulacija tjelesne težine, prestanak pušenja, izbjegavanje alkohola i gaziranih pića, izbjegavanje kasnog večernjeg obroka, podizanje uzglavlja tijekom spavanja).

Cilj medikamentozne antirefluksne terapije je prekinuti upalni proces i obnoviti normalnu antirefluksnu obranu pa terapija mora biti agresivna i duga. Potrebno je davati terapiju koja djeluje 24 sata, pa jednodnevno davanje IPP lijekova nije dovoljno. Preporuča se IPP 2x dnevno u trajanju do 6 mjeseci. Kad nastupi poboljšanje (procjena nakon 8-12 tjedana) terapija se postupno smanjuje, a onda i prekida.

Manje od polovice bolesnika s LPR-om nakon četveromjesečne terapije IPP-om ima potpuno izlječenje.

Tada treba uzeti u obzir i alternativne metode liječenja (vježbe disanja, govorna terapija).

Kirurški pristup treba vrlo pažljivo razmotriti i biti prilagođen za svakog pacijenta.

Vrijeme će pokazati efekte terapije u prikazanom slučaju. 

Literatura

1. Registar lijekova 2014. godine
2. Farmakoterapijski priručnik
3. www.plivamed.net