Uvod

Prevalencija H.pylori infekcije varira među zemljama, te iznosi oko 30% u razvijenim zemljama do 80% u zemljama u razvoju.

Mučnina i povraćanje zahvaća oko 50-70% trudnica te im značajno smanjuje kvalitetu življenja i socijalno funkcioniranje u prvim mjesecima trudnoće. Kod većine žena ova simptomatologija nestaje adekvatnom rehidracijom, vitaminskim pripravcima te dijetetskim modifikacijama.

Graviditetna hiperemeza (GH) se javlja kod 1% trudnoća i uzrokuje teško i protrahirano povraćanje koje često rezultira dehidratacijom, elektrolitskom neravnotežom (hiponatrijemijom, hipokalijemijom), metaboličkom hipokloremijskom alkolozom, ketonurijom, gubitkom tjelesne mase. Početak GH je uvijek u prvom trimestru trudnoće. Etiologija GH je i dalje nepoznata, međutim čini se da je multifaktorijalna i rezultat različitih stanja.

Dokazi upućuju na važnost:
• endokrinoloških čimbenika, poput povišene razine humanog korionskog gonadotropina, estradiola, steroidnih hormona, a moguću ulogu u etiopatogenezi imaju i leptin, placentarni čimbenik rasta, prolaktin, tiroidni hormoni i ACTH;
• disfunkciju gastrointestinalnog trakta; anatomske varijacije; psiholoških čimbenika; genetsku inkopatibilnost; imunološke čimbenike; deficit vitamina B6 i elemenata u tragovima.

Helicobacter pylori je spiralno oblikovana, gram-negativna bakterija koja se nalazi u sloju želučane sluznice ili adherira za želučani epitel. Većina pacijenata inficiranih ovom bakterijom imati će asimptomatski oblik infekcije, međutim kod određenog postotka uzrokuje gastritis, gastroduodenalnu ulkusnu bolest, duodenalne strukturalne i funkcionalne abnormalnosti, te želučana maligna oboljenja (karcinom, MALT limfom).

Prevalencija H.pylori infekcije varira među zemljama, te iznosi oko 30% u razvijenim zemljama do 80% u zemljama u razvoju.

Neinvazivni testovi u dijagnostici H. pylori statusa

Danas se za detekciju H. pylori infekcije preporučuje učiniti i ureja izdisajni test. Ureja izdisajnim testovima se dokazuje prisutnost enzima ureaze u želucu zaraženog bolesnika, u ovom slučaju inficirane trudnice.

Sve veći broj znanstvenih dokaza iz dana u dan govori u prilog pozitivne korelacije graviditetne hiperemeze i H. pylori infekcije, te navodi na važnost dijagnostičke metode u detekciji H. pylori u trudnoći koja bi trebala zadovoljavati kriterije poput: jednostavnosti, sigurnosti, ekonomičnosti po cijeni te neinvazivnosti.

Serološka dijagnostika i imunokromatografski test na fekalni H.pylori antigen su brze i neinvazivne dijagnostičke metode u inicijalnoj detekciji H.pylori infekcije.

Serološko testiranje se temelji na detekciji specifičnih anti-H. plori IgG antitijela iz seruma, međutim ovim testom se ne može razlučiti radi li se o aktivnoj infekciji ili ranijoj ekspoziciji ovoj bakteriji. Različiti komercijalni kitovi imaju različiti stupanj dijagnostičke sigurnosti koja varira od 68-82%. Vrijednost serološke dijagnostike je kod neliječenih pacijenata, dok je vrijednost ove dijagnostičke metode ograničena imajući u vidu činjenicu da serumska razina protutijela usmjerenih na H. pylori značajnije opada tek nakon 6-12 mjeseci.
Određivanje H.pylori antigena iz stolice je imunoenzimski test koji detektira aktivnu prisutnost H.pylori Ag u ljudskom fecesu. Ovaj test se može preporučiti u inicijalnoj dijagnostici neliječenih pacijenata, s osjetljivošću i specifičnosti od 63-100% kod pacijenata koji nisu prethodno liječeni. Određivanje fekalnog H. pylori antigena je test čija je prednost kratkotrajnost izvođenja (oko 1 sat), visoka osjetljivost, specifičnost i neinvazivnost. Test se može primjenjivati u dijagnostičke svrhe i ocjeni uspješnosti eradikacijske terapije.

Danas se za detekciju H. pylori infekcije preporučuje učiniti i ureja izdisajni test. Ureja izdisajnim testovima se dokazuje prisutnost enzima ureaze u želucu zaraženog bolesnika, u ovom slučaju inficirane trudnice. U kliničkoj praksi se najčešće izvodi test sa urejom označenom prirodnim i stabilnim ugljikovim izotopom 13C, koji je neškodljiv. Lažno negativne reakcije moguće su ako se testiranja izvode neposredno nakon uzimanja inhibitora protonske crpke, bizmuta i antibiotika, stoga se savjetuje za potvrdu učinkovitosti eradikacije infekcije izvesti test minimalno mjesec dana nakon provedene terapije.

Rezultati istraživanja

Trudnica su u jednom istraživanju liječene ne-teratogenim terapijskim eradikacijskim protokolom, a atake povraćanja su se značajno smanjile i trudnoća se uredno nastavila do poroda zdravog novorođenčeta.

U posljednje vrijeme sve je veći broj publikacija na temu značajne pozitivne povezanosti H. pylori infekcije i graviditetne hiperemeze, a prvo istraživanje koje povezuje ova dva entiteta datira iz 1998.godine. Pretraživanjem baza podataka MEDLINE do sada je na ovu temu objavljeno 39 publikacija. Rezultati endoskopske biopsije i histološke analize pokazuju kako ozbiljnost gastrointestinalne simptomatologije može biti u korelaciji sa gustoćom H. pylori infekcije.

Kolega Guven M. A. sa suradnicima iz Turske, regija Južna Anatolija, 2011. godine publicirao je rezultate prospektivnog istraživanja na temu povezanosti H.pylori infekcije i GH tijekom rane trudnoće koristeći serološku i imunokromatografsku dijagnostičku metodu. U studiju je uključeno 40 zdravih trudnica bez gastrointestinalne simptomatologije, te 40 trudnica s dijagnozom graviditetne hiperemeze, a sve ispitanice bile su gestacijske dobi od 7-12 tjedana što je verificirano ultrasonografski. Kriteriji za GH su bili: teški oblik mučnine i povraćanja sa frekvencijom većom od 3 x dnevno, gubitak tjelesne mase veći od 5% u komparaciji sa pre-trudničkom težinom, ketonurija, dehidratacija koje su zahtijevale hospitalizaciju i intravensku rehidrataciju. Kontrolna skupina ispitanica su bile trudnice s jednoplodnom nekompliciranom trudnoćom bez simptoma GH. Oba neinvazivna dijagnostička testa su korištena kod obje skupine ispitanica. Prosječna životna dob ispitanica s GH je bila 25.8 godina, a kontrolne skupine zdravih ispitanica 28.4 godine. 25% ispitanica GH skupine su pušile cigarete, a dvostruko manje ispitanica je pušilo u kontrolnoj skupini (12.5%).

Stopa serološki pozitivnog testiranja na H.pylori specifična IgG antitijela je bila 80% kod GH skupine i 35% kod kontrolne skupine zdravih trudnica, što je statistički signifikantna razlika (p<0.001).

H. pylori fekalni Ag test je bio pozitivan kod 87.5% trudnica sa GH, a 62.5% kod trudnica kontrolne skupine (p=0.028).

Kolega Mansour G. M. i suradnik iz Kaira u Egiptu 2011.g. publiciraju rezultate svog vrlo interesantnog i važnog istraživanja u koje su uključili 80 trudnica sa dijagnozom GH i 80 zdravih trudnica kao kontrolnu skupinu. 71 trudnica iz GH skupine i 24 zdrave trudnice iz kontrolne skupine serološkim testiranjem je bilo pozitivno na H. pylori. 8 trudnica sa GH je razvilo intraktabilno povraćanje, od kojih su 3 imale i hematemezu. Ezofagogastroduodenoskopski je verificiran antralni gastritis i duodenitis kod 8 GH pozitivnih ispitanica, a kod dvije su uočene želučane i duodenalne erozije. Svih 8 trudnica su liječene ne-teratogenim terapijskim eradikacijskim protokolom, a atake povraćanja su se značajno smanjile i trudnoća se uredno nastavila do poroda zdravog novorođenčeta.

Diskusija

Vrlo je važan probir na H. pylori infekciju tijekom trudnoće kod slučajeva graviditetne hiperemeze. Kod intraktabilnih slučajeva treba provesti ne-teratogeni terapijski režim, jer značajno reducira simptomatologiju bez negativnih posljedica za ishod trudnoće i zdravlje novorođenčeta.

Patofiziologija graviditetne hiperemeze je i dalje proturječno i nedovoljno jasno područje. Međutim, trudnoća može biti povezana sa povećanom osjetljivosti za H. pylori infekciju. Hipoteza je da promjena tj. pomak gastrointestinalnog pH tijekom rane trudnoće što je rezultat povećane akumulaciju tjelesne tekućine, promjene razine steroidnih hormona te imunološke tolerancije, može dovesti do aktivacije latentne H. pylori infekcije, što u konačnici dovodi do egzacerbacije kliničke simptomatologije u obliku graviditetne hiperemeze.

I druga istraživanje iz različitih zemalja svijeta poput Irana ukazuju na visoku stopu seroprevalencije H. pylori kod GH skupine trudnica (88.9%).

Ovom studijom provedenom u Južnoj Anatoliji u Turskoj je pokazano kako mlađa životna dob trudnice, pušenje cigareta i niži socio-ekonomski status povećavaju rizik za graviditetnu hiperemezu i H. pylori infekciju.
Prema rezultatima prethodno navedene egipatske studije, vrlo je važan „screening" na H. pylori infekciju tijekom trudnoće kod slučajeva graviditetne hiperemeze. Kod intraktabilnih slučajeva treba provesti ne-teratogeni terapijski režim, jer značajno reducira simptomatologiju bez negativnih posljedica za ishod trudnoće i zdravlje novorođenčeta.

Zaključak

Imajući u vidu nejasnu i multifaktorijalnu etiopatogenezu graviditetne hiperemeze, te sve veći broj znanstvenih dokaza koji govore u prilog važnosti H. pylori infekcije kod GH, u prvom trimestru trudnoće kliničari posebno ginekolozi bi trebali pomišljati na važnost H. pylori. Neinvazivna dijagnostika poput serologije, imunoenzimskog testa za fekalni H.pylori antigen i ureja izdisajnog testa su jednostavne, jeftine, dostupne i neškodljive metode.
Kod rezistentnih kliničkih slika preporučuje se provesti ne-teratogeni terapijski režim, jer značajno reducira simptomatologiju bez negativnih posljedica za ishod trudnoće i zdravlje novorođenčeta.

Literatura

1. Guven MA, Ertas IE, Coskun A, Ciragil P.Serologic and stool antigen assay of Helicobacter pylori infection in hyperemesis gravidarum: which test is useful during early pregnancy? Taiwan J Obstet Gynecol. 2011 Mar;50(1):37-41.
2. Mansour GM, Nashaat EH.Role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of hyperemesis gravidarum.Arch Gynecol Obstet. 2011 Oct;284(4):843-7.
3. Sandven I, Abdelnoor M, Nesheim BI, Melby KK.Helicobacter pylori infection and hyperemesis gravidarum: a systematic review and meta-analysis of case-control studies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(11):1190-200.
4. Mansour GM, Nashaat EH Helicobacter pylori and hyperemesis gravidarum.Int J Gynaecol Obstet. 2009 Jul;106(1):63-4.
5. Sonkusare S.Hyperemesis gravidarum: a review. Med J Malaysia. 2008 Aug;63(3):272-6; quiz 277. Review.
6. Sandven I, Abdelnoor M, Wethe M, Nesheim BI, Vikanes A, Gjønnes H, Melby KK.
Helicobacter pylori infection and Hyperemesis gravidarum. An institution-based case-control study. Eur J Epidemiol. 2008;23(7):491-8.
7. Hatziveis K, Tourlakis D, Hountis P, Roumpeas C, Katsara KC, Tsichlis I, Georgiopoulos A. Relationship between Helicobacter pylori seropositivity and hyperemesis gravidarum with the use of questionnaire.Minerva Ginecol. 2007 Dec;59(6):579-83.
8. Golberg D, Szilagyi A, Graves L.Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review.Obstet Gynecol. 2007 Sep;110(3):695-703. Review.
9. Güney M, Oral B, Mungan T.Serum lipid peroxidation and antioxidant potential levels in hyperemesis gravidarum. Am J Perinatol. 2007 May;24(5):283-9.
10. Aytac S, Türkay C, Kanbay M. Helicobacter pylori stool antigen assay in hyperemesis gravidarum: a risk factor for hyperemesis gravidarum or not?Dig Dis Sci. 2007 Oct;52(10):2840-3.
11. Karadeniz RS, Ozdegirmenci O, Altay MM, Solaroglu A, Dilbaz S, Hizel N, Haberal A.Helicobacter pylori seropositivity and stool antigen in patients with hyperemesis gravidarum. Infect Dis Obstet Gynecol. 2006;2006:73073.
12. Lee RH, Pan VL, Wing DA.The prevalence of Helicobacter pylori in the Hispanic population affected by hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol. 2005 Sep;193(3 Pt 2):1024-7.
13. Penney DS.Helicobacter pylori and severe nausea and vomiting during pregnancy. J Midwifery Womens Health. 2005 Sep-Oct;50(5):418-22. Review.
14. Verberg MF, Gillott DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG.Hyperemesis gravidarum, a literature review.Hum Reprod Update. 2005 Sep-Oct;11(5):527-39. Epub 2005 Jul 8. Review. Erratum in: Hum Reprod Update. 2007 Mar-Apr;13(2):207.
15. Strachan BK, Jokhi RP, Filshie GM. Persistent hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori.J Obstet Gynaecol. 2000 Jul;20(4):427.
16. Karaca C, Güler N, Yazar A, Camlica H, Demir K, Yildirim G.Is lower socio-economic status a risk factor for Helicobacter pylori infection in pregnant women withhyperemesis gravidarum? Turk J Gastroenterol. 2004 Jun;15(2):86-9.
17. Cevrioglu AS, Altindis M, Yilmazer M, Fenkci IV, Ellidokuz E, Kose S.Efficient and non-invasive method for investigating Helicobacter pylori in gravida with hyperemesis gravidarum: Helicobacter pylori stool antigen test. J Obstet Gynaecol Res. 2004 Apr;30(2):136-41.
18. Xia LB, Yang J, Li AB, Tang SH, Xie QZ, Cheng D.Relationship between hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori seropositivity.Chin Med J (Engl). 2004 Feb;117(2):301-2.
19. Berker B, Soylemez F, Cengiz SD, Kose SK.Serologic assay of Helicobacter pylori infection. Is it useful in hyperemesis gravidarum? J Reprod Med. 2003 Oct;48(10):809-12.
20. Jacobson GF, Autry AM, Somer-Shely TL, Pieper KL, Kirby RS.Helicobacter pylori seropositivity and hyperemesis gravidarum. J Reprod Med. 2003 Aug;48(8):578-82.
21. Quinla JD, Hill DA.Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician. 2003 Jul 1;68(1):121-8. Review.
22. Kazerooni T, Taallom M, Ghaderi AA.Helicobacter pylori seropositivity in patients with hyperemesis gravidarum. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Dec;79(3):217-20.
23. Erdem A, Arslan M, Erdem M, Yildirim G, Himmetoğlu O.Detection of Helicobacter pylori seropositivity in hyperemesis gravidarum and correlation with symptoms.Am J Perinatol. 2002 Feb;19(2):87-92.
24. Wu CY, Tseng JJ, Chou MM, Lin SK, Poon SK, Chen GH. Correlation between Helicobacter pylori infection and gastrointestinal symptoms in pregnancy. Adv Ther. 2000 May-Jun;17(3):152-8.
25. Hyperemesis gravidarum associated with Helicobacter pylori seropositivity. Frigo P, Lang C, Reisenberger K, Kölbl H, Hirschl AM.Obstet Gynecol. 1998 Apr;91(4):615-7.

Dr. Ivana Rosenzweig Jukić, specijalist internist
Klinički odjel za gastroenterologiju i hepatologiju
Klinika za unutarnje bolesti KBC Split