Važno je priznati da veliki broj kliničara ima uzak i neopravdano unaprijed formiran pogled na činjenicu doživljaja boli iz kojeg proizlazi što bi bolesnik trebao osjećati kao bol i kakvo bi njegovo ponašanje trebalo biti.

Bol je s jedne strane upozoravajući signal fizičkog oštećenja dok s druge strane predstavlja unutrašnje iskustvo generirano kroz centralni živčani sustav (mozak) odnosno kroz utjecaje različitih fizičkih i/ili psiholoških faktora. Njezin intenzitet i posljedično bolesnikovo ponašanje, definirani su isto tako i socijalnim pa i kulturološkim faktorima. Stoga će isti bolesnik različito reagirati na sličan bolni podražaj kada se nađe u različitim uvjetima života. Ako bol definiramo kao mentalni događaj, onda je ona prije svega psihološko stanje i mentalno iskustvo i kao takva rezultat složenog procesa nastanka i percepcije. Druga važna uporišna točka suvremene definicije boli proizlazi iz činjenice da su kognitivne, emocionalne i bihevioralne komponente boli posljedica ili proteklih bolesnikovih iskustava s boli ili iskustava s boli njegovih bližnjih. Slijedom navedenog, za očekivati je da će se bolesnici individualno razlikovati s obzirom na navedena iskustva boli pa je i za pretpostaviti da će im ponašanje biti različito iako uzrok patnje može i ne mora biti identičan. Ako ovu jednostavnu ali važnu činjenicu kompleksnosti utjecaja ne akceptiramo, imati ćemo loš rezultat i procjene i liječenja kronične boli. Važno je priznati da veliki broj kliničara ima uzak i neopravdano unaprijed formiran pogled na činjenicu doživljaja boli iz kojeg proizlazi što bi bolesnik trebao osjećati kao bol i kakvo bi njegovo ponašanje trebalo biti. Na koji način voditi intervju s bolesnikom s intenzivnom boli? Uspijevamo li obuhvatiti sve dimenzije totalne boli? Prepoznajemo li da je bol ponekad jača samo uslijed straha? Prepoznajemo li da je bol često simptom depresije i vice versa?

Strategije komunikacije s bolesnicima koji trpe bol

Uloga liječnika u palijativnoj medicini je biti uz umirućeg i stalno iznalaziti njegove postojeće unutarnje resurse, oslobađajući ga patnje i pružajući mu maksimalnu moguću skrb. Potpuna skrb i uspješno liječenje karcinomske boli znači stalno akceptirati sve elemente totalne boli budući jedino tako možemo spriječiti totalnu patnju.

Koje strategije koristiti u komunikaciji s ovakvim bolesnikom s boli? Cicely Saunders promovirala je koncept totalne boli. Kako je i sama voljela naglašavati, slika koncepta formirana je poput bljeska u jednom trenutku dugog razgovora sa bolesnicom po imenu Louie. Razvoj kronifikacije boli, kroničnog bolnog sindroma, totalne boli i totalne patnje, bolesnica je opisala kroz jednu svoju rečenicu kada je jednostavnim rječnikom pokušala predočiti svoju bol „It began in my back, but now it seems that all of me is wrong." Iako Louie nije mogla niti znala razlučiti elemente totalne boli, Saunders je komentirala kako joj je postalo kristalno jasno da opisana bol nije samo fizička već i psihološka, socijalna pa i spiritualna. Sa gledišta nezaobilazne komunikacije u svrhu adekvatnog zbrinjavanje ukupne simptomatologije pa tako i simptoma boli, ona je još davne 1957. godine promovirala fundamentalne elemente filozofije skrbi umirućih polazeći od stajališta da je uloga liječnika u palijativnoj medicini biti uz umirućeg i stalno iznalaziti njegove postojeće unutarnje resurse, oslobađajući ga patnje i pružajući mu maksimalnu moguću skrb. Potpuna skrb i uspješno liječenje karcinomske boli znači stalno akceptirati sve elemente totalne boli budući jedino tako možemo spriječiti totalnu patnju. Za savladavanje svih komponenti „totalne boli" liječnik mora koristiti empatiju uz poznavanje strategija za liječenje te imati komunikacijske vještine za pristup složenom fenomenu boli. Pri procjeni boli ne treba mjeriti samo intenzitet ili prirodu boli, već treba razumjeti i dublji smisao boli i njezinu duhovnu komponentu. Nedovoljno kontrolirana bol negativno utječe na kvalitetu života bolesnika, jako je povezana s anksioznošću i depresijom, a ima i značajan utjecaj na skrbnike. Cicely Saunders posebno je poznata po svojoj kritici stanja iz 1962. godine u kojoj je prikazala što je loše pa prema tome i nužno za mijenjati, kako u razmišljanju liječnika praktičara i kliničara tako i u njihovoj praksi i edukaciji. Kritika je temeljena na opservaciji 900 bolesnika s neizlječivom bolesti koje je sve ponaosob intervjuirala snimajući njihovu međusobnu konverzaciju. Već tada je bio razvidan neopravdan strah od opioida kako među bolesnicima tako i među strukom kao i sva patnja koju opiofobija uzrokuje. Već tada je formiran i prihvaćen danas važeći stav da liječenje boli mora biti promptno i učinkovito te da su opioidi zlatni standard u liječenju karcinomske boli visokog intenziteta s preporukom njihove regularne primjene temeljene na optimalizaciji doze postepenim titriranjem. Nedvojbeno je akceptirano da u bilo kojoj a posebno u ovoj fazi bolesti nema mjesta za strah od ovisnosti i tolerancije te da one ne bi smjele biti problem.

Primjena analgezije u terminalnih bolesnika

Današnji princip analgetskog zbrinjavanja karcinomske boli temelji se na trostupanjskoj ljestvici Svjetske zdravstvene organizacije. Primijenjeni kako je preporučeno, osloboditi će bolesnike 70-100% boli.

Među pionirima u formiranju stava o nezaobilaznoj ulozi adekvatne analgezije u terminalnih bolesnika bili su i Raymond Houde te Robert Twycross. I oni su kroz svoje bogato kliničko iskustvo naglašavali važnu ulogu komunikacije kako u svrhu detekcije problema tako i evaluacije primijenjene terapije. I za njih je morfin bio i ostao zlatni standard. Prethodno su još John Bonica kao vojni anesteziolog u II svjetskom ratu i njegov kolega Becher, uz fizičku bol naglašavali značenje emocija za cjelovit doživljaj boli. Već je Bonica bol prezentirao često kao dualni fenomen ističući da je bolesnikov doživljaj najznačajniji. Današnji princip analgetskog zbrinjavanja karcinomske boli temelji se na trostupanjskoj ljestvici Svjetske zdravstvene organizacije. Primijenjeni kako je preporučeno, osloboditi će bolesnike 70-100% boli. Nažalost, dostupnost potentnih opioida kao zlatnog standarda nedostatna je i neadekvatna iz različitih razloga. Nezamjenjiv dio analgetskog režima čine i koanalgetici. I u analgetskom i u koanalgetskom režimu bitan je postulat titracija potrebne analgetske doze, pravilna vremenska primjena potrebne doze, peroralni put primjene uvijek kada je moguće, ordiniranje potentnog analgetika za probijajuću bol, te prevencija /proaktivan stav/ što će minimalizirati i/ili uspješno liječiti moguće nuspojave. Stoga bolesnici i njihovi njegovatelji moraju biti educirani u pravilnoj primjeni potentnih opioida za liječenje boli. Uz transdermalni naljepak, syring driver uputna je alternativa u tretiranju simptoma intenzivne boli kada per os put nije moguć. Unatoč činjenici da imamo odlične lijekove i druge metode za liječenje boli, velik broj bolesnika i dalje trpi gotovo nepodnošljivu, intenzivnu bol. Barijere su prisutne i moramo ih osvijestiti. American Pain Society ukazuje da je u smanjivanju barijera ključno poboljšanje kvalitete usluga, liječenje boli prema medicini utemeljenoj na dokazima i uključivanje bolesnika u donošenje odluka. Barijere u znanju povezane su s mitovima o morfinu i drugim opioidima ili uz probleme vezane uz komunikaciju o tome ili o iskustvu boli općenito. Bolesnici i članovi obitelji često se boje injekcija, ovisnosti o morfinu, uvijek su mišljenja da je još prerano za opioide jer neće izdržati kasniju intenzivniju bol ili će postati rezistentni, uz životno opasne nuspojave. Ovi su strahovi ukorijenjeni i uzrokuju konfuziju u razumijevanju terapijske efikasnosti opioida i štetnog djelovanja njihove zlouporabe. Iako imamo kliničke dokaze da su strahovi neutemeljeni, u praksi oni i dalje postoje a rezultat je bolesnici odbijaju lijekove te nisu adekvatno liječeni.

Važnost edukacije

Važno je i pravilno educirati te osnažiti bolesnika kako bi što više komunicirao o boli i aktivno se postavljao prema njoj:bolesnike treba podučiti kako uspješno komunicirati o svojoj boli te ih poticati da govore o boli, bol se može mjeriti koristeći skale za bol, bol se može pratiti koristeći dnevnik boli svaki dan, većina boli može se sigurno, brzo i efikasno smanjiti, uobičajeni mitovi o boli i kontroli boli trebaju se raspraviti, bol treba početi liječiti odmah....

Kako je najčešća barijera neznanje kako procijeniti i liječiti bol, važna je edukacija, uz naglasak na opetovano mjerenje i procjenu boli te aktiviranju specijalističkog palijativno-algološkog tima na svim razinama. Važno je znati procijeniti bol kod raznih grupa bolesnika, s naglaskom na dementne, djecu, neuropatske bolesnike i sl. Važno je i pravilno educirati te osnažiti bolesnika kako bi što više komunicirao o boli i aktivno se postavljao prema njoj:bolesnike treba podučiti kako uspješno komunicirati o svojoj boli te ih poticati da govore o boli, bol se može mjeriti koristeći skale za bol, bol se može pratiti koristeći dnevnik boli svaki dan, većina boli može se sigurno, brzo i efikasno smanjiti, uobičajeni mitovi o boli i kontroli boli trebaju se raspraviti, bol treba početi liječiti odmah uz što je moguću bolju njezinu kontrolu i redukciju, ovisnost i tolerancija rijetko su problem kada se opioidi koriste za liječenje nekontrolirane karcinomske ali i intenzivne nekarcinomske boli, nuspojave opioida rješavaju se proaktivno, uputne su pisane instrukcije o njezinu ublažavanju.

S bolesnicima o boli treba razgovarati, stalno ih propitujući postoji li bol, gdje je mjesto boli, koliko dugo boli, da li je bol konstantna ili probijajuća, kada je najintenzivnija, koliko traje epizoda iznenadne pojačane probijajuće boli, potiče li je nešto, što čine da bi ju ublažili. Razgovor će dati i odgovor o tome što misle da je uzrok njihove boli, koliko bol utječe na njihovo raspoloženje, spavanje, strah... Oslobođenje od boli osnovno je ljudsko pravo stoga se ne smije zanemariti.