Uvod

Glavni ciljevi liječenja bolesnika s OA-om su smanjenje boli, poboljšanje pokretljivosti, odnosno u konačnici restitucija funkcionalne sposobnosti.

Osteoartritis (OA) je najčešća zglobna bolest te je globalni problem obzirom da je drugi najčešći uzrok kronične onesposobljenosti ljudi. Globalna godišnja incidencija OA u 2017. je  bila 181,2 (95% UI 162,6 do 202,4) na 100 000, porast od 8,2% (95% UI 7,1% do 9,4%) prema podatcima iz 1990. god. Također, godine života s onesposobljenošću standardizirane prema dobi su 118,8 (95% UI 59.5 to 236.2), što je porast od 9,6% (95% UI 8,3% do 11,1%) prema 1990. Najčešće zahvaćani zglobovi u OA su koljena, kukovi, mali zglobovi šaka (interfelangealni zglobovi i prvi karpometakarpofalangealni zglob), prvi metatarzofalangealni zglob te zglobovi kralježnice, poglavito vratnoga i slabinskog segmenta. OA je povezan sa značajno smanjenom kvalitetom života, visokim direktnim i indirektnim troškovima, a pridonosi višem mortalitetu bolesnika u odnosu na opću populaciju. Stoga je odgovarajuće liječenje jedan od prioriteta u skrbi za te bolesnike. Kako bi liječenje bilo što uspješnije, potrebno je držati se najnovijih preporuka i smjernica uglednih međunarodnih i nacionalnih stručnih skupina, društava ili organizacija za liječenje OA, prema kojima je i sastavljen ovaj članak.

Uzrok OA najčešće leži u kombinaciji raznih rizičnih čimbenika kao što su: obiteljsko nasljeđe, starija dob, prekomjerna tjelesna težina, ponavljana pretjerana opterećenja na zglob, stanja nakon upale zgloba, prethodne traume, neke druge bolesti (npr. dijabetes) i sl. Vezano za navedene rizične čimbenike dolazi do pojačanog remodeliranja zglobnoga tkiva, uz promjene i posredovanje medijatora upale, odnosno patofiziološki radi se o upali niskog intenziteta. Dakle, okosnica zbivanja u OA-u su promjene i destrukcija zglobne hrskavice kao i promjene subhondralne kosti, što ima reperkusije i na okolozglobne zglobne strukture (zglobnu čahuru, ligamente, mišiće) te rezultira gubitkom normalne funkcije zgloba.

Među simptomima, najveći problem za bolesnika predstavlja bol, a smanjene su i brojne aktivnosti svakodnevnog života (prema ICF klasifikaciji aktivnosti i sudjelovanja). Stoga su glavni ciljevi liječenja bolesnika s OA-om smanjenje boli, poboljšanje pokretljivosti, odnosno u konačnici restitucija funkcionalne sposobnosti. 

Liječenje

Liječenje OA obuhvaća nefarmakološko liječenje (edukacija bolesnika, primjene terapijskih vježbi, različitih pasivnih metoda fizikalne terapije) i farmakološko liječenje.

Nefarmakološko liječenje

• Edukacija bolesnika

Edukacija je iznimno važan segment u liječenju bolesnika s osteoartritisom, obzirom da je najvažniji cilj naučiti bolesnika kako da sam sebi pomogne umanjiti bolove te omogući lakše funkcioniranje u aktivnostima svakodnevnog života. Edukacija bolesnika je prepoznata kao izuzetno važan segment liječenja te je uvrštena u sve međunarodne i nacionalne smjernice za liječenje OA.

Obzirom da je prekomjerna tjelesna težina (Indeks tjelesne mase, engl skr. BMI  > 25 kg/ m²) jedan od vodećih čimbenika rizika u OA, napose nekih lokalizacija (npr. koljena), edukacija obuhvaća i osvješćivanje bolesnika o njezinoj štetnosti te savjete na koji način ju smanjiti. Gubitak najmanje 10% tjelesne težine kombinacijom dijeta i vježbi povezan je s 50%-tnim smanjenjem boli u bolesnika s prekomjernom težinom i OA koljena nakon 18 mjeseci. Ne smije se izostaviti važnost pravilne posture te poštednih položaja tijela tijekom svakodnevnih aktivnosti ili odmaranja. Tako, na primjer, osoba s OA kuka ne bi trebala sjediti prekriženih nogu ili sjediti na preniskom stolcu, dok se primjerice preporuča ležanje u potrbušnom položaju prilikom odmaranja, kako bi se prevenirao razvoj fleksijske kontrakture kuka. Bolesniku s OA koljena savjetuje se da prilikom sjedenja ispruži noge, kako bi se rasteretilo koljeno, a trebao bi izbjegavati čučanje i klečanje. Kod pojave OA u zglobovima kralježnice, važno je naglasiti da osoba prilikom sjedenja stolac i monitor računala treba imati na odgovarajućoj visini, a tipkovnicu odmaknutu od ruba stola za oko 15 cm. U svrhu rasterećenja zgloba kuka ili koljena, važno je bolesnika educirati o pravilnom korištenju pomagala za hod (npr. štap, štaka, hodalica), gdje vrijedi pravilo da se štaka ili štap koriste u ruci suprotne strane od zahvaćenog kuka/koljena. U bolesnika s OA koljena treba naglasiti važnost samoljepljive trake (engl. kinesiotaping), kojom se može centrirati patela, čime se bolesniku umanjuju bolovi i olakšava hod, a ponekad se koristi i kod OA prvog karpometakarpalnog zgloba. Prema recentnim ACR (American College of Rheumatology) i OARSI (Osteoarthritis Research Society International) smjernicama iz 2019. g. preporuča se korištenje tibiofemoralnih i patelofemoralnih ortoza kod OA koljena te ortoza za šaku kod OA prvog karpometakarpalnog zgloba.

• Terapijske vježbe

Najvažniju ulogu u liječenju bolesnika s OA-om imaju medicinske terapijske vježbe, obzirom da dokazano smanjuju bolove te poboljšavaju funkcionalnu sposobnost bolesnika. Ne postoji preporuka za jednu vrstu vježbi koje bi bolesnici s OA trebali izvoditi, već se preporuča redovita tjelesna aktivnost u obliku koji odgovara bolesniku te kojeg može redovito provoditi (hodanje, bicikliranje, nordijsko hodanje, plivanje, yoga, tai chi i sl.). Uz navedene aktivnost redovito bi se trebale provoditi i ciljane terapijske vježbe propisane od strane liječnika, koje se provode pod nadzorom fizioterapeuta, kao što su: vježbe snaženja određenih mišićnih skupina, vježbe opsega pokreta zahvaćenih zglobova, aerobne vježbe kao i vježbe za ravnotežu i propriocepciju.

Za bolesnike s OA-om, uključivo i one starije životne dobi, opće preporuke su dozirane vježbe i postupna progresija intenziteta vježbi, aerobni trening srednjeg intenziteta koji traje barem 30 minuta dnevno (za veći učinak i 60 minuta dnevno) i progresivni trening snaženja glavnih mišićnih grupa najmanje dva puta tjedno srednjeg do jakog intenziteta (60 − 80% maksimuma jednog ponavljanja) u seriji od 8 − 10 ponavljanja, 1 − 3 serije.

Dobar učinak na smanjenje boli i zakočenosti u bolesnika s OA kuka i koljena pokazale su terapijske vježbe u vodi. U novijim istraživanjima stavljen je naglasak na prakticiranje yoge i tai chi-a u svrhu redukcije boli i poboljšanja ravnoteže, čime se smanjuje i rizik od padova.

• Metode pasivne fizikalne terapije

Dokazan kratkotrajni učinak na smanjenje boli u bolesnika s OA ima termoterapija. Lokalna primjena topline indicirana je u kroničnom obliku OA-a, kod kronične boli i kontrakture zgloba. Brojne metode termoterapije se primjenjuju u kliničkoj praksi, od toplih obloga, preko parafinskih kupka, do različitih vrsta elektroterapije ili primjenom tople vode (hidroterapija, odnosno u kombinaciji s vježbama hidrokineziterapija). Lokalna primjena hladnoće primjenjuje se prilikom pogoršanja simptoma i znakova OA s izraženijim elementima upale (npr. izražena oteklina, hipertermija). Glede standardne elektroterapije (galvanizacija, dijadinamske struje, interferentne struje, ultrapodražajne struje, visokovoltažne struje) koja se u kliničkoj praksi često primjenjuje većina međunarodnih smjernica se ne izjašnjava, obzirom na nedostatne znanstvene dokaze oko većine elektroprocedura. No, neprocjenjivo kliničko iskustvo i određeni broj znanstvenih istraživanja ukazuje na dobre učinke elektroterapije s ciljem postizanja analgezije, smanjenja oteklina, poboljšanja cirkulacije i prokrvljenosti tkiva. Transkutana električna živčana stimulacija (TENS) je najčešća elektroanalgetska metoda kod koje se primjenjuju niskofrekventni električni podražaji. Pomaže u kratkotrajnoj kontroli boli u bolesnika s OA kuka i koljena, s tim da učinak može trajati 2 do 4 tjedna. No, do sada nisu provedena kvalitetna istraživanja s većim brojem ispitanika, zbog čega se u ACR (American College of Rheumatology) i OARSI (Osteoarthritis Research Society International) smjernicama za liječenje OA kuka i koljena ne može preporučiti TENS ili neka druga elektroprocedura.

Prema zadnjim ACR smjernicama, akupunktura je uvrštena kao analgetska metoda liječenja OA kuka, koljena ili šaka, pa je stoga treba uzeti u obzir u liječenju.

U nacionalnim smjernicama za rehabilitaciju bolesnika s osteoartritisom iz 2015. g. elektrostimulacija m. kvadricepsa, poglavito m. vastus medialis-a, uvrštena je kao dodatna metoda, obzirom da zbog bolova i poštede dolazi do atrofije najprije u tom mišiću. Cilj je ponovna edukacija kontrakcije mišića (intencijska vježba) te uvod u vježbe snaženja.

Ako se pojave simptomi depresije, potrebno je uputiti bolesnika na kognitivno-bihevioralnu terapiju. Dakle, naglasak je uvijek na holističkom pristupu bolesniku.

Farmakološko liječenje

OA je još uvijek neizlječiva bolest, što znači da ne postoji ciljana terapija, već samo simptomatsko liječenje kojem je primarni cilj analgezija. Ovdje ćemo se osvrnuti na zadnje ACR smjernice iz 2019. god.

Paracetamol je uvjetno preporučen u liječenju blage boli u OA koljena, kuka i šaka, obzirom da je premalen broj ispitanika u većini studija, a dugoročno se pokazao neučinkovit. Obzirom na potencijalnu hepatotoksičnost, preporuča se periodično korištenje uz maksimalnu dnevnu dozu do 3 g te kontrola hepatograma. Paracetamol se preporučuje bolesnicima koji imaju kontraindikacije ili nuspojave za primjenu nesteroidnih antireumatskih (NSAR) lijekova.

Topički pripravci (gelovi, kreme, sprejevi i sl.) imaju snažnu preporuku za korištenje kod OA koljena te uvjetnu preporuku kod OA šaka, a primjena u OA kuka se nije istraživala obzirom da zglob kuka nije smješten dovoljno površinski te je stoga prodiranje lijeka preslabo. Glavno mjesto u topičkim pripravcima zauzimaju NSAR topički pripravci (npr. ibuprofen, diklofenak). Prednost pred oralnim/sistemskim NSAR lijekovima je niži rizika za pojavu nuspojava, kao što su one gastrointestinalne, kardiovaskularne ili renalne, pa su pogodni i za starije bolesnike s brojnim komorbiditetima. U smjernicama je uvjetno preporučeno korištenje topičkog kapsaicina i to samo za OA koljena, dok nije preporučen za OA šaka i to primarno jer kod nanošenja na šake postoji rizik za unošenjem aktivne tvari u oko. Dakle, topički NSAR ili kapsaicin mogu biti prvi izbor farmakološkog liječenja u bolesnika s OA-om koljena, a glavno ograničenje topičke primjene je otežano točno doziranje lijeka.

Oralni nesteroidni antireumatici (NSAR) primjenjuju se u liječenju OA kod bolesnika s umjerenom do jakom boli, ako je korištenje topičkih analgetskih pripravaka bilo neučinkovito. Prema zadnjim ACR smjernicama NSAR-ovi su temelj farmakološkog liječenja OA kuka, koljena i šaka. Dijelimo ih na neselektivne NSAR (npr. ibuprofen, naproksen) i selektivne COX-2 inhibitore (npr. celekoksib). Potrebno ih je propisivati u najnižoj učinkovitoj dozi, kako bi se izbjegle moguće nuspojave (kardiovaskularne, gastrointestinalne, renalne). Među neselektivnim NSAR-ovima i koksibima najniži kardiovaskularni rizik je do sada pokazao naproksen, dok su gastrointestinalne nuspojave nešto manje izražene u COX-2 selektivnih inhibitora (koksiba). Svi NSAR povisuju rizik za kardiovaskularne incidente kod dugotrajne primjene, a COX-2 selektivni inhibitori su kontraindicirani u bolesnika s ishemičnom bolesti srca ili moždanim udarom. Ako bolesnik nije kandidat za COX-2 inhibitore, a ima povišeni gastrointestinalni rizik, preporuča se primjena neselektivnih NSAR, u najnižoj dozi i najkraćem mogućem periodu, no uz konkomitantnu primjenu gastroprotekcije (najčešće inhibitor protonske crpke). Svi NSAR, a napose neselektivni NSAR-ovi mogu utjecati na antiagregacijski učinak acetilsalicilne kiseline (ASK) pa se stoga preporuča, ako je moguće, izbjegavati kontinuiranu primjenu NSAR-a, a sigurniji u tom smislu su koksibi.

Zaključno, sistemska primjena NSAR-a može se preporučiti u bolesnika s OA-om kuka, koljena i šaka, uvijek vodeći računa o dobrobiti i mogućim rizicima.

Intraartikularne injekcije glukokortikoida, najčešće se radi o metil-prednizolonu, se preporučuju u liječenju umjerene do jake boli OA kuka i koljena, a uvjetno i kod OA šaka. Poželjno je instilaciju u zglob kuka raditi pod kontrolom ultrazvuka. Lokalni glukokortikoid se primjenjuje kada je u zglobu prisutan izljev ili drugi znakovi lokalne upale, a prilikom aplikacije lijeka važno je držati se pravila asepse te se ne preporuča aplicirati više od 3 puta godišnje. Najvažnije kontraindikacije za lokalnu primjenu glukokortikoida su: infekcija, uznapredovala destrukcija zgloba, osteoporoza i intraartikularni prijelom. Prema zadnjim ACR smjernicama, intraartikularna aplikacija hijaluronske kiseline, plazme bogate trombocitima (PRP) ili matičnih stanica se ne preporuča u liječenju OA kuka i koljena obzirom na nedostatne dokaze iz dosadašnjih istraživanja.

Opioidni analgetici prema ACR smjernicama imaju uvjetnu preporuku za korištenje i to samo u bolesnika u kojih je kontraindicirano korištenje NSAR-a, kojima su ostale terapije bile neučinkovite ili ako kirurško liječenje nije opcija. U liječenju umjerene do jake boli najčešće se koristi slabi opioid tramadol ili fiksna kombinacija s paracetamolom zbog dvojnog analgetskog učinka te smanjenja rizika za nuspojave. Treba se voditi računa o nuspojavama koje su relativno česte, iako u većini slučajeva nisu toliko izražene da bi zahtijevale prekid terapije (mučnina, konstipacija, vrtoglavica i dr.). Jaki opioidi se eventualno koriste kod teških oblika OA za liječenje jake i vrlo jake boli, a kad je operativno liječenje kontraindicirano. Opioide treba uvijek uvoditi oprezno, započinje se s nižom dozom lijeka, a potom se po potrebi doza povisuje.

Duloksetin je selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina i norepinefrina, uvjetno preporučen za liječenje OA koljena, kuka i šaka, u slučaju da se radi o bolesniku kojem druge terapijske opcije nisu dale zadovoljavajući rezultat, a poglavito ako je u bolesnika izražena neuropatska komponenta boli.

Glukozamin se prema ACR smjernicama ne preporučuje u liječenju bolesnika s OA koljena, kuka ili šaka, jer nema dovoljno kvalitetnih, neovisnih istraživanja koja bi potvrdila kliničku učinkovitost tog pripravka.

Kondroitin sulfat je uvjetno preporučen za OA šaka, dok se u OA koljena i kukova ne preporuča.

Zaključak

Glede farmakoterapije preporuča se najprije korištenje topičkih analgetika, a ako su bolovi umjereni do jaki i sistemskih lijekova, oralnih analgetika (primarno NSAR), dok se kod pogoršanja s elementima izraženije upale mogu primijeniti lokalni glukokortikoidi.

Liječenje bolesnika s OA je kompleksno i multimodalno te je potreban individualni pristup s ciljem poboljšanja funkcionalne sposobnosti. Naglasak treba staviti na smanjenje tjelesne težine (onih s prekomjernom tjelesnom težinom i pretilih) te na provođenje terapijskih vježbi, uz svakodnevnu tjelesnu aktivnost, s ciljem smanjenja simptoma i znakova bolesti te preveniranja pogoršanja bolesti. Glede farmakoterapije preporuča se najprije korištenje topičkih analgetika, a ako su bolovi umjereni do jaki i sistemskih lijekova, oralnih analgetika (primarno NSAR), dok se kod pogoršanja s elementima izraženije upale mogu primijeniti lokalni glukokortikoidi.

Literatura

1.Alle Deveza L. Overview of the management of osteoarthritis – UpToDate, Mar 2020.
2.Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma-Zeinstra SMA, i sur. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthr Cartil. 2019;27(11):1578–89.
3. Fu K, Makovey J, Metcalf B, Bennell KL, Zhang Y, Asher R, i sur. Sleep quality and fatigue are associated with pain exacerbations of hip osteoarthritis: An internet-based case-crossover study. J Rheumatol. 2019;46(11):1524–30.
4. Grazio S. Osteoartritis – epidemiologija, ekonomski aspekti i kvaliteta života.  Reumatizam. 2005;52:21-9.
5. Grazio S. Celekoksib– Prvi selektivni inhibitor COX-2 u kliničkoj praksi. Medicus. 2015;24(2):173–82.
6. Grazio S, Ćurković B, Babić-Naglić D, Anić B, Morović-Vergles J, Vlak T, i sur. SmjerniceHrvatskoga reumatološkog društva za liječenje osteoartritisa kuka i koljena. Reumatizam 2010;57(1):36-47.  
7. Grazio S, Schnurrer Luke Vrbanić T, Grubišić F, Kadojić M, Laktašić Žerjavić N, Bobek  D.     Smjernice za liječenje bolesnika s osteoartritisom kuka I /ili koljena. Fiz Rehabil Med 2015;27 (3-4):330-81.
8. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, i sur. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol. 2020;72(2):220–33.
9. Migliore A.. Treat-to-target strategy for knee osteoarthritis. International technical expert panel consensus and good clinical practice statements. Ther Adv Muskulosk Dis. 2019;11:1-15.
10. National Clinical Guideline Centre. Osteoarthritis: Te care and management of osteoarthritis in adults. Clinical guideline CG177; 2014.
11. Safiri S, Kolahi A-A, Smith E, Hill K, Bettampadi D, Mansournia MA, i sur. Global, regional and national burden of osteoarthritis 1990-2017: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2017 Ann Rheum Dis 2020;0:1–10.  doi:10.1136/annrheumdis-2019-216515