Reumatoidni artritis

Reumatoidni artritis (RA) je neizlječiva autoimuna bolest zglobova kroničnog tijeka. Najčešći razlog zbog kojeg se bolesnici obraćaju liječnicima obiteljske medicine kao i specijalistima reumatolozima i fizijatrima je manifestacija bolesti na zglobovima šaka i stopala s pojavom otekline, bolova i zakočenosti. Nastanak bolesti i pojava simptoma uzrokovani su različitim čimbenicima (nasljeđe, izloženost virusima, genetska predisponiranost, komorbiditet, itd.). Zbog sve dužeg trajanja života i starenja populacije, preko 85% europskog stanovništva pati od bolesti lokomotornog sustava, što je poslije kardiovaskularnih bolesti drugi najčešći razlog posjeta liječnicima opće medicine. U većini slučajeva radi se o degenerativnim bolestima kralježnice i zglobova, međutim „ atipične“ kliničke slike mogu biti razlogom da se posumnja na RA i napravi ekstenzivna obrada kojom ćemo isključiti ovu upalnu reumatsku bolest. Zbog nepravovremenog započinjanja liječenja RA i napredovanja bolesti dolazi do pojave mišićno-koštanih manifestacija bolesti (patomorfološke promjene se događaju na zglobnoj ovojnici − sinoviji, mišićno–koštanom sustavu, ali i drugim organskim sustavima − srce,krvne žile, pluća, koža). Rana dijagnoza i liječenje RA su ključni za sprječavanje kasnih posljedica bolesti na lokomotornom sustavu.

Tko su oboljeli od reumatoidnog artritisa?

Od reumatoidnog artritisa obolijeva starija populacija, češće su pogođene žene, ali bolest nije zaobišla niti mlađe dobne skupine (mala djeca, djeca predškolske i školske dobi, studenti, mladi radno aktivni ljudi). Bolest obilježava promjenjiv, nepredvidljiv, kroničan tijek, s periodima pogoršanja bolesti, izraženim bolovima u zglobovima, oteklinama i ograničenjem pokretljivosti zglobova, te otežanim funkcioniranjem oboljelog u aktivnostima dnevnog života (ADŽ).

Liječenje oboljelih od reumatoidnog artritisa

Liječenje reumatoidnog artritisa može biti farmakološko kao i nefarmakološko. Nefarmakološko liječenje je zahtjevnije za pojedinca jer iziskuje njegov potpuni angažman kao i angažman članova multidisciplinarnog tima koji u njemu sudjeluju (reumatolog, fizijatar, fizioterapeut, radni terapeut, psiholog, psihijatar, socijalni radnik, medicinska sestra…). Važnost nefarmakološkog liječenja u reumatodinom artritisu i posljedice na lokomotornom sustavu, ukazuju na nužnost personaliziranog pristupa svakom oboljelom od RA sukladno fazi njegove bolesti, funkcionalnom statusu lokomotornog sustava, osobnom stavu oboljelog, ali i stavu zajednice prema bolesniku, njegovim uvjerenjima, životnom stilu, navikama, stupnju naobrazbe, kao i postojeće nesposobnosti za rad. Kao krajnji ishod liječenja ne bi smjeli previdjeti socio-ekonomske aspekte života ovih bolesnika, ali i moguće reperkusije na njihovu psihičku homeostazu.

Uloga specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije kod oboljelih od reumatoidnog artritisa

Unatoč sofisticiranoj dijagnostici i boljim mogućnostima liječenja (farmakoterapiji, biološkoj terapiji), a zahvaljujući napretku i dostignućima suvremene farmakologije i medicine, još uvijek nisu iskorištene sve potencijalne opcije za ranu intervenciju kod oboljelih od RA. Ranom intervencijom bi se spriječile ogromne posljedice u smislu onesposobljenja, trajne invalidnosti i očuvanja funkcionalne sposobnosti pojedinca (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF). Rano uključivanje fizijatra u sveukupni proces liječenja bolesnika s RA od iznimne je važnosti. Procjenom  funkcionalnog statusa lokomotornog sustava bolesnika on dogovara personalizirani rehabilitacijski plan u okviru kojeg propisuje primjenu odgovarajućih pasivnih i/ili aktivnih postupaka i procedura fizikalne terapije, te planira kratkotrajne i dugoročne mjere kao i aktivnosti u svezi zbrinjavanja oboljelog. Takvim će pristupom unaprijediti i poboljšati funkcionalni ishod liječenja. Fizijatar je stoga neizostavni dio u sveobuhvatnom (multidisciplinarni) pristupu svakom pojedincu jer su nerijetko zahvaćene sve sfere njegovog života (fizičko zdravlje: mišićno-koštani sustav, psihičko zdravlje, socijalno-ekonomski aspekti života ).

Što je rehabilitacija i koje vrste fizikalne terapije primjenjujemo kod oboljelih od reumatoidnog artritisa?

Rehabilitacija je složeni postupak koji se temelji na sveobuhvatnom načelu primjene niza procedura, postupaka, aktivnosti koje su usmjerene prema bolesniku, a sve s ciljem optimalizacije mišićno-koštanih performansi, ali i poboljšanja preostalog kapaciteta lokomotornog sustava. Vrlo je važno da se bolesnik od započinjanja rehabilitacijskog procesa osjeća da je dio tima, maksimalno voljno uključen, te da aktivno participira u svim postupcima kojima se zbrinjavaju posljedice bolesti.

Fizikalna terapija je primjena fizikalnog agensa i ciljane kineziterapije (vježbi) u svrhu ublažavanja boli, smanjena upale, pripreme zgloba za pokret, ojačanja mišićne snage, a u konačnici olakšanog izvođenje pokreta, te ostvarivanja maksimalno mogućeg aktivnog i bezbolnog pokreta, poboljšanja mišićne snage i općeg kondicioniranja organizma. Od fizikalno-terapijskih procedura najčešći primjenjivani modaliteti su: termoterapija (termo oblozi, krio oblozi, kratki val, ultrazvuk, fototerapija-infracrveni dio spektra), elektroterapija (TENS- transkutana električna nervna stimulacija, niskofrekventne izmjenične struje, interferentne struje, magnetoterapija, elektrostimulacija, laser), balneoterapija (peloidi, hidroterapija u termomineralnim vodama i povoljan utjecaj njihovih činitelja, učinka uzgona i hidrostatskog tlaka vode), medicinska masaža. Nijedan od navedenih modaliteta liječenja nema klinički dokazanu superiornost u odnosu na drugi. Odabir i primjena fizikalno terapijskog modaliteta temelje se na iskustvu i znanosti, procjeni aktivnosti bolesti korištenjem brojnih generičkih i bolest specifičnih upitnika aktivnosti svakodnevnog života, procjene nesposobnosti od kojih je najpoznatiji Functional Independence Measure ( FIM) ), ali i općem stanju bolesnika i adherenciji za određenu fizikalno terapijsku proceduru. Sukladno fazi bolesti oboljelog od reumatoidnog artritisa (AKUTNA , SUBAKUTNA, KRONIČNA) fizijatar će propisivati analgetske procedure i postupke fizikalne terapije koji smanjuju bol, oteklinu i ukočenost zahvaćenih zglobova.

Kineziterapija oboljelih od RA

Kineziterapija je znanost koja se bavi proučavanjem i primjenom pokreta na pojedine dijelove ili cijelo tijelo (vježbe), a u svrhu liječenja oboljelih ili ozlijeđenih osoba. Može se koristiti i u preventivne svrhe u smislu povećanja funkcionalnog statusa lokomotornog sustava zdravog pojedinca.

Kineziterapija oboljelih od RA u akutnoj fazi primjenjuje se i izvodi do granice bolnog opsega pokreta. Ukoliko bolovi nisu izraženi može biti primijenjen i aktivni potpomognuti pokret. U akutnoj fazi se ne preporuča izvođenje pasivnog opsega pokreta zbog mogućeg daljnjeg oštećenja struktura zgloba, ali i okolnih mekih tkiva. Važna je adekvatna i pravovremena primjena ortoza i pomagala kojima se sprječava daljnje oštećenje upalom zahvaćenih zglobnih i susjednih mekotkivnih struktura. Pomagala i ortoze bolesnicima olakšavaju funkcionalnost u uobičajenim dnevnim aktivnostima (oblačenje – duge žlice za obuvanje, hvataljke za odijevanje, hranjenje – specijalne žlice sa širim držačima itd.). Oboljele treba poticati da proaktivnim stavom sudjeluju u procesu ozdravljenja, a čime se značajno umanjuju posljedice i na njegovo psihičko zdravlje (afektivna i kognitivna sfera).

Kronični stadij bolesti (RA) obilježavaju strukturne promjene lokomotornog sustava (dominantno su zahvaćeni mali zglobovi šaka i stopala, ali zahvaćeni su i veliki zglobovi: koljena, kukovi, laktovi, ramena ). Bolest zahvaća i srce, krvne žile, kožu, oči, pluća. Morfološke promjene su posljedica  autoimune reakcije, kroničnog upalnog procesa s nekotroliranom proizvodnjom upalnih stanica koje dovode do bujanja sinovije i pojave zglobnog izljeva. Progresijom upalnog procesa dolazi do oštećenja hrskavice, a kasnije i koštanih destrukcija – erozija tipičnih za RA. Bolesnik je zbog boli, otekline i upale „prisiljen“ mirovati. Kroničnu fazu bolesti prati slabost, umor i propadanje mišića (hipotrofija ili atrofija), kontrakture (ograničenje pokretljivosti) zglobova kao posljedica kraće ili duže nektivnosti. U fazi relapsa bolesti, oboljeli izbjegavaju svaki, pa i najmanji pokret, te „štede“ zglobove od bolnih pokreta. Iako se ne bi trebala umanjiti važnost fizikalno - terapijskih procedura u kroničnom stadiju bolesti, okosnicu rehabilitacijskog plana čini kineziterapija. Ona je neizostavni dio svakog terapijskog plana i nužna je za poboljšanje pokretljivosti i funkcije zglobova, snaženje mišića i poboljšanje preostalog funkcionalnog kapaciteta bolesnika.

Vježbe koje propisujemo bolesnicima s RA sukladno fazi bolesti su: aktivne i pasivne. Prednost uvijek imaju aktivne vježbe i to dinamičke s izokinetičkom kontrakcijom (stalna brzina mišićne kontrakcije). Vježbe su indicirane kod oboljelih pri maloj upalnoj aktivnosti bolesti. Pasivne vježbe primjenjujemo rjeđe tj. samo u slučajevima za održanje gibljivosti zglobnih površina i cirkulacije, a trebalo bi ih izbjegavati jer dovode do protektivnog mišićnog spazma. Kod bolnih i otečenih zglobova primjenjujemo statičke vježbe - izometričke vježbe. Njima povećavamo napetost mišića, bez da pritom mijenjamo dužinu mišića, niti izazivamo pokret u zglobu ( ekstremitetu) koji je obično bolan i otečen. Ovim vježbama sprječavamo daljnju progresiju hipotrofije ili atrofije mišića i nastojimo očuvati preostalu funkciju oboljelog zgloba.

Iako su dokazi djelotvornosti vježbi (kineziterapija) relativno slabi, veliki broj studija na bolesnicima koji boluju od RA ukazuje na pozitivan učinak vježbanja, napose na snagu mišića nogu (m. quadriceps), mišića šaka, mišiće trupa. Stoga su vježbe (kineziterapija) implementirane u preporukama i vodičima za oboljele od RA. Ocjena bolesnika poslije provedene rehabilitacije, u najvećem broju slučajeva ukazuje na povoljan učinak vježbi i dobru djelotvornost ciljane i dozirane kineziterapije na osnovnu bolest.

Zaključak

Fizikalna terapija je neizostavni dio procesa liječenja oboljelih od reumatoidnog artritisa. Fizijatar je vrlo bitan član multidisciplinarnog tima, a njegova uloga nezaobilazna u evaluaciji oštećenja i procjeni onesposobljenosti bolesnika. Na temelju procjene funkcionalnog statusa lokomotornog sustava fizijatar propisuje i dogovara personalizirani rehabilitacijski plan s oboljelim od reumatoidnog artritisa čime se želi uspostaviti i održati najveća moguća razina integriteta oboljelog (fizička, psihička), ali i ne manje bitna društvena i vokacijska uloga bolesnika.

Literatura

1. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA. American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the cassification of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 1988; 31:315-324
2. Babić-Naglić D. Physical therapy in rheumatology.Reumatizam 2010;57:16-21.
3. Babić-Naglić Đ ur. Fizikalna i rehabilitacijska medicina. Zagreb: Medicinska naklada; 2013.
4. WHO.International Classification of Functioning, Disability and Health(ICF), World Health Organisation,Geneva,2001.
5. Young A, et al. How does functional disability in early rheumatoid arthritis (RA) affect patients and their lives? Results of 5 years of follow-up in 732 patients from the Early RA Study ( ERAS). Rheumatology 2000;39(6):603-11.
6. Rauch A, Cieza A,Stucki G. How to apply the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) for rehabilitation management in clinical practice.Eur J Phys Rehabil Med 2008;44:329-42.
7. Guzman J. Rehabilitation of patients with rheumatic disease. In: Braddom RL(ed).Physical medicine and rehabilitation: Saunders Elsevier,2007;769-96.
8. Keith RA, Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS. The functional independence measure: a new tool for rehabilitation.Adv Clin Rehabil 1987;1:6-18.
9. Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Therapeutic Exercises in the Management of Rheumatoid Arthritis in Adults?Phys Ther 2004;84:934-972.