Važno je prepoznati i početi liječiti strukturne i funkcionalne abnormalnosti srca (sistoličku i dijastoličku disfukciju) i prije razvoja simptomatskog srčanog zatajivanja. Korekcijom i liječenjem rizičnih faktora može se prevenirati pojava simptomatskog srčanog zatajivanja, kao i broj hospitalizacija te mortalitet zbog srčanog zatajivanja.
Definicija i klasifikacija srčanog zatajivanja
Prema ejekcijskoj frakciji lijevog ventrikula bolesnike možemo podijeliti u tri skupine: srčano zatajivanje s reduciranom ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula; s očuvanom ejekcijskom frakcijom i sa srednjim rasponom ejekcijske frakcije.
Srčano zatajivanje je klinički sindrom koji može biti uzrokovan različitim strukturalnim i/ili funkcionalnim poremećajima srca koji smanjuju sposobnost srca kao pumpe. Posljedično smanjenom srčanom udarnom volumenu i/ili povišenim tlakovima punjenja u mirovanju ili u naporu nastaju tipični simptomi i znakovi bolesti (npr. zaduha, umor, intolerancija napora, znakovi retencije tekućine itd.).
Prema ejekcijskoj frakciji lijevog ventrikula (u daljnjem tekstu EFLV) bolesnike sa srčanim zatajivanjem možemo podijeliti u tri skupine: srčano zatajivanje s reduciranom ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula (EFLV < 40%) – HFrEF; srčano zatajivanje s očuvanom ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula (EFLV ≥ 50%) – HfpEF; i srčano zatajivanje sa srednjim rasponom ejekcijske frakcije lijevog ventrikula (EFLV 40-49%) – HFmrEF. Za postavljanje dijagnoze HFpEF-a i HFmrEF-a uz vrijednost EFLV-a potrebni su povišena razina natriuretskih pepida te dokaz strukturnih promjene srca (hipertrofija lijevog ventrikula i/ili dilatacija lijevog atrija) i/ili dijastoličke disfukcije lijevog ventrikula. Početak razvoja srčanog zatajivanja i težina kliničke slike ovisi o brzini nastanka sindroma i njegovom uzroku. Prema težini kliničke slike bolesnici sa srčanim zatajivanjem klasificiraju se u četiri kategorije prema funkcionalnoj NYHA klasifikaciji (NYHA I-IV). Novonastalo srčano zatajivanje je prva manifestacija srčanog zatajivanja koja može nastati akutno (kao kod akutnog koronarnog sindroma) ili subakutno (postupni razvoj simptoma kroz više tjedana ili mjeseci kao kod npr. kardiomiopatije). Akutno srčano zatajivanje je brz nastanak ili pogoršanje simptoma i/ili znakova srčanog zatajivanja; može biti novonastalo ili se češće radi o pogoršanju kroničnog srčanog zatajivanja. Bolesnici s kroničnim stabilnim srčanim zatajivanjem imaju jednaku kliničku sliku kroz barem mjesec dana, pri čemu brojni faktori mogu akutno ili subakutno uzrokovati dekompenzaciju kroničnog srčanog zatajivanja (pogoršanje ranije kronično stabilnog bolesnika). Bolesnici s asimptomatskom disfunkcijom lijevog ventrikula su oni koji unatoč navedenoj disfunkciji nikada nisu imali tipične simptome i znakove srčanog zatajivanja.
Uzroci i provocirajući faktori srčanog zatajivanja
Srčano zatajivanje mogu uzrokovati bolesti miokarda, perikarda, endokarda, srčanih valvula i koronarnih krvnih žila, abnormalnosti srčanog ritma, kao i određeni nekardiovaskularni komorbiditeti. Najčešće nastaje zbog oštećenja miokarda s posljedičnom sistoličkom i/ili dijastoličkom disfunkcijom ventrikula. Kod hospitaliziranih bolesnika najčešće se radi o pogoršanju kroničnog srčanog zatajivanja, kod kojih su se simptomi postepeno pogoršavali danima ili tjednima.
Uzroci srčanog zatajivanja su bolesti koje dovede do navedenog kliničkog sindroma, a provocirajući faktori su dodatni faktori koji mogu pogoršati kroničnu srčanu bolest. Najčešći uzroci kroničnog srčanog zatajivanja su koronarna bolest, loše kontrolirana arterijska hipertenzija i progresivne valvularne bolesti (najčešće teška aortalna stenoza i mitralna regurgitacija). Ostali uzroci srčanog zatajivanja mogu biti kardiomiopatije (primarne bolesti miokarda - dilatativna, hipertrofijska i restriktivna kardiomiopatija), djelovanje toksina (npr. alkohol, kemoterapeutici), miokarditisi (infektivni i autoimuni), infiltrativne bolesti (npr. amiloidoza, hemokromatoza), peripartalna i tahikardijom inducirana kardiomiopatija itd. Provocirajući faktori koji mogu uzrokovati pogoršanje kroničnog srčanog popuštanja su infekcije (npr. pneumonija, urosepsa), poremećaji ritma (tahiaritmije i bradiaritmije, najčešće brza forma fibrilacije atrija), nekontrolirana arterijska hipertenzija, neadherencija bolesnika prema lijekovima i/ili dijeti, anemija, bolesti štitnjače (hipertireoza i hipotireoza), plućna embolija, egzacerbacija kronične opstruktivne bolesti pluća, pogoršanje bubrežne funkcije i ishemija miokarda. Najčešća stanja povezana sa srčanim zatajenjem s reduciranom i sa očuvanim EFLV-om su uz arterijsku hipertenziju i koronarnu bolest- starija životna dob i šećerna bolest.
Najčešće uzroci srčanog zatajivanja s reduciranim EFLV-om su ishemijska bolest srca, arterijska hipertenzija, valvularne bolesti i dilatativna kardiomiopatija. Najčešći uzroci dijastoličke disfunkcije srca koja može dovesti do HFpEF-a su arterijska hipertenzija, ishemijska bolest srca, šećerna bolest, restriktivna i hipertrofijska kardiomiopatija. Ishemijska bolest srca važan je uzrok srčanog zatajivanja s reduciranim EFLV-om – to su bolesnici koji su preboljeli infarkt miokarda ili imaju značajnu koronarnu bolest. Adekvatnom primarnom perkutanom koronarnom intervencijom u akutnom koronarnom sindromu smanjuje se rizik za redukciju EFLV-a i razvoj srčanog zatajivanja, a uz adekvatnu farmakoterapiju nakon infarkta miokarda smanjuje se rizik hospitalizacije zbog srčanog zatajivanja kao i mortalitet. Arterijska hipertenzija povećava rizik za srčano zatajivanje u svim dobnim skupinama, a rizik raste sa stupnjem arterijske hipertenzije (I-III). Kod hipertenzivnih bolesnika istodobno prisustvo koronarne, valvularne i/ili šećerne bolesti te hipertrofije lijevog ventrikula dodatno povećava rizik za srčano zatajivanje. Liječenjem arterijske hipertenzije smanjuje se rizik razvoja srčanog zatajivanja i produljuje preživljenje. Valvularne greške mogu uzrokovati ili pogoršati srčano zatajivanje, a među njima su najčešće aortalna stenoza i mitralna insuficijencija. Takve bolesnike je važno liječiti optimalnom medikamentoznom terapijom srčanog zatajivanja te u slučaju indikacije pravovremeno indicirati operativno liječenje, transkatetersku implantaciju aortalne valvule ili intervenciju na mitralnoj valvuli. Debljina je faktor rizika za srčano zatajivanje s reduciranim i očuvanim EFLV-om. Starenje i produljen životni vijek populacije dovode do povećanja prevalencije srčanog zatajivanja uslijed progresivne disfunkcije lijevog ventrikula. Prevalencija srčanog zatajivanja kod odraslih osoba je oko 1-2 %, a kod bolesnika starijih od 70 godina čak 10 % ili više. S dobi raste i udio bolesnika s HFpEF-om. Bolesnici sa srčanim zatajivanjem uz očuvani EFLV češće su starije životne dobi, ženskog spola i imaju brojne komorbiditete (arterijska hipertenzija, fibrilacija atrija, koronarna bolest, šećerna bolest, debljina…). Za procjenu težine kliničke slike i uzroka srčanog zatajivanja važni su dobra anamneza, klinički pregled i ciljana dijagnostička obrada – npr. anginozni bolovi u naporu sugeriraju ishemijsku bolest srca; dugogodišnja arterijska hipertenzija može upućivati na arterijsku hipertenziju kao uzrok i/ili provocirajući faktor srčanog zatajivanja; srčani šum može upućivati na valvularnu bolest kao uzrok srčanog zatajivanja itd. U sklopu inicijalne obrade srčanog zatajivanja važni su EKG (ev. pokazatelji ishemije miokarda, hipertrofije lijevog ventrikula, fibrilacija atrija…) i laboratorijska obrada (npr. anemija, infekcije i poremećaji rada štitnjače mogu precipitirati srčano zatajivanje). UZV srca trebalo bi napraviti svima s novonastalim srčanim zatajenjem radi procjene veličine i funkcije ventrikula te otkrivanja potencijalnog uzroka srčanog zatajivanja (npr.valvularna bolest). Bolesnicima s nejasnim uzrokom srčanog zatajivanja treba isključiti ishemijsku bolest srca koja se može manifestirati kao dilatativna kardiomiopatija.
Važnost prevencije i liječenja srčanog zatajivanja
U liječenju se preporuča prestanak pušenja, umjerena konzumacija alkohola, redovita tjelesna aktivnost, redukcija tjelesne težine kod pretilih bolesnika te redukcija unosa soli (manje od 2 grama dnevno).
Bitno je prevenirati srčano zatajenje ranim otkrivanjem i liječenjem predisponirajućih bolesti - arterijske hipertenzije, šećerne bolesti, koronarne bolesti i debljine. Važno je započeti liječenje asimptomatskih bolesnika s reduciranim EFLV-om, čime se kod njih može odgoditi pojava srčanog zatajivanja. Lijekovi koji mijenjaju tijek bolesti (ACE inhibitori, beta-blokatori, antagonisti mineralokortikoidnih receptora, inhibitori neprilizina i angiotenzinskih receptora-ARNI, ivabradin) dokazano produljuju preživljenje i smanjuju broj hospitalizacija kod bolesnika sa srčanim zatajenjem i reduciranim EFLV-om. Koronarna revaskularizacija može poboljšati sistoličku funkciju kod određenih bolesnika s koronarnom bolešću i srčanim popuštanjem. Kardiokirurško liječenje je važno kod valvularnih greški i određenih bolesnika s uznapredovalim srčanim zatajivanjem (transplantacija srca). Kod simptomatskih HFrEF bolesnika s EKG znakovima disinkronije miokarda (proširen QRS kompleks, slika bloka lijeve grane) indicirana je resinkronizacijska terapija - ugradnja biventrikularnog elektrostimulatora (CRT). Ako bolesnici unatoč optimalnoj farmakoterapiji i dalje imaju simptomatsko srčano popuštanje s EFLV ≤ 35% potrebna je i prevencija nagle srčane smrti ugradnjom kardioverter defibrilatora (ICD).
S godinama se pogoršava dijastolička funkcija srca, a asimptomatska dijastolička disfunkcija je faktor rizika za razvoj srčanog zatajivanja s očuvanim EFLV-om i mortaliteta. Temelj liječenja bolesnika sa srčanim zatajivanjem uz očuvani EFLV je smanjivanje simptoma i znakova bolesti (uz diuretsku terapiju) te prepoznavanje i liječenje prisutnih komorbiditeta, pošto kod ove skupine bolesnika nije dokazana učinkovitost farmakoterapije u smanjivanju morbiditeta i mortaliteta kao kod bolesnika s reduciranom sistoličkom funkcijom. Liječenje je usmjereno na liječenje simptoma i komorbiditeta poput arterijske hipertenzije, fibrilacije atrija, debljine, koronarne bolesti, plućne bolesti (najčešće kronične opstruktivne bolesti pluća), anemije, šećerne bolesti, kronične bubrežne bolesti, poremećaja disanja u spavanju. Kod fibrilacije atrija, ukoliko se ne može održati sinusni ritam, važna je kontrola srčane frekvencije.
U liječenju srčanog zatajivanja uz farmakoterapiju bitna je i promjena životnih navika. Preporuča se prestanak pušenja, umjerena konzumacija alkohola, redovita tjelesna aktivnost, redukcija tjelesne težine kod pretilih bolesnika te redukcija unosa soli (manje od 2 grama dnevno). Redukcija unosa tekućine (manje od 1,5 L vode dnevno) preporuča se samo kod bolesnika sa znakovima retencije tekućine i hiponatrijemijom težeg stupnja. Dokazano je da težina hiponatrijemije korelira s težinom srčanog zatajivanja. Bolesnici trebaju izbjegavati primjenu lijekova koji mogu pogoršati srčano zatajivanje, npr. nesteroidne antireumatike, a kod sistoličke disfukcije srca izbjegavavati i lijekove s negativno inotropnim učinkom (npr. verapamil). Preporuča se redovito cijepljenje protiv gripe i pneumokoka.
U liječenju kroničnog srčanog zatajivanja te smanjivanju broja hospitalizacija i mortaliteta važna je suradnja s bolesnikom koji se treba pridržavati propisane farmakoterapije i preporučenih nefarmakoloških mjera te koji treba razumjeti svoju bolest i znati prepoznati simptome i znakove pogoršanja srčanog zatajivanje radi daljnjeg postupanja (npr. mogućnost povećanja doze diuretika od strane bolesnika ili potreba javljanja liječniku).
Produljenjem životnog vijeka stanovništa raste incidencija srčanog zatajivanja, kliničkog sindroma koji unatoč napretku farmokoterapije i dalje ima veliki morbiditet i mortalitet. Primjenom specifične terapije za srčano zatajivanje (lijekovi, resinkronizacijska terapija) može se poboljšati preživljenje i reducirati broj hospitalizacija. Najčešći uzroci smrti su nagla srčana smrt i progresivno srčano zatajivanje.
Važno je prepoznati i početi liječiti strukturne i funkcionalne abnormalnosti srca (sistoličku i dijastoličku disfukciju) i prije razvoja simptomatskog srčanog zatajivanja. Korekcijom i liječenjem rizičnih faktora može se prevenirati pojava simptomatskog srčanog zatajivanja, kao i broj hospitalizacija te mortalitet zbog srčanog zatajivanja.
Literatura
- www.uptodate.com
- 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and threatment od acute and chronic heart failure
- The Washington Manual of Medical Therapeutics, 36th edition
