Epidemiologija

Oko 2% odrasle europske populacije boluje od zatajivanja srca.

Zatajivanje srca sindrom je pretežito starije životne dobi uz visoku petogodišnju smrtnost, osobito u najstarijim skupinama. Zatajivanje srca jedna je od tri vodeće podskupine srčano-žilnih bolesti kao uzrok smrti, iza ishemičnih bolesti srca i cerebrovaskularnih bolesti. Procjenjuje se da oko 2% odrasle europske populacije boluje od zatajivanja srca.

Uzroci zatajivanja srca

Zatajivanje srca složen je klinički sindrom, uvjetovan strukturnim i/ili funkcionalnim oštećenjem srca koje vodi do poremećaja sistoličke i/ili dijastoličke funkcije klijetke i zatajenja srca kao pumpe. Može ga uzrokovati svaka bolest koja izaziva strukturnu, mehaničku ili električnu abnormalnost srca. Najčešći uzroci sindroma zatajivanja srca jesu ishemijska bolesti srca kao vodeći uzrok (oko 70%), arterijska hipertenzija, dijabetes, aritmije (fibrilacija atrija), bolesti srčanih zalistaka i kardiomiopatije.

Klinička slika zatajivanja srca

Zatajivanje srca remeti kvalitetu života, izaziva invalidnost i visoku smrtnost.

Zatajivanje srca je karakterizirano simptomima i znacima poremećene srčane funkcije. Česti su simptomi zaduha pri naporu, kasnije i u mirovanju, ortopneja, paroksizmalna noćna dispneja, kašalj. Znakovi zatajivanja srca jesu krepitacije i hropčići na bazama pluća, S3-galop, pomaknut i pojačan udarac srčanoga vrška, povišeni jugularni venski tlak, periferni edemi, hepatomegalija i ascites. U konačnici, zatajivanje srca remeti kvalitetu života, izaziva invalidnost i visoku smrtnost. Zatajenje srca može zahvatiti desnu, lijevu ili obje strane srca, može biti akutno i kronično.

Dijagnostika zatajivanja srca

Postavljanje dijagnoze zahtijeva sveobuhvatan pristup koji uključuje anamnezu i fizikalni pregled kao temelj racionalne dijagnostike. Značajnu pomoć nam predstavljaju brojne pretrage koje uključuju niz dijagnostičkih metoda te biokemijskih pretraga, posebno serumska razina natriuretskog peptida (NT-pro BNP). Normalna serumska razina NT-proBNP-a u hitnim stanjima isključuje zatajivanje srca. Neophodna metoda u dijagnostici zatajivanja srca je ehokardiografija jer omogućuje potvrdu dijagnoze, utvrđivanje etiologije i procjenu stupnja zatajivanja srca. Slikovne metode imaju važnu ulogu u dijagnostici i upravljanju liječenjem zatajivanja srca. Služe za procjenu strukture, funkcije i volumena lijeve klijetke, čime se usmjerava farmakološko liječenje, liječenje sofisticiranim medicinskim uređajima ili kirurško liječenje.

ESC smjernice iz 2016. godine dijele pacijente sa ZS-om u tri kategorije: one sa smanjenom ejekcijskom frakcijom (EF<40%, HFrEF), one s očuvanom ejekcijskom frakcijom (EF≥ 50%, HFpEF) i one u srednjem rasponu ejekcijske frakcije (EF 40 − 49%, HFmrEF). Uz ehokardiografiju koja je zbog dostupnosti, niske cijene pretrage i sigurnosnog profila prvi izbor u dijagnostici zatajivanja srca, postoje i dodatne metode kao što su magnetska rezonancija srca, kompjutorizirana tomografija srca i pozitronska emisijska tomografija.

Liječenje zatajivanja srca

Nefarmakološke mjere uključuju prestanak pušenja i izbjegavanje alkohola, redukciju tjelesne mase u pretilih osoba, adekvatnu prehranu (redukcija unosa soli i masti), odgovarajuću tjelesnu aktivnost.

Pravovremena dijagnoza i liječenje zatajivanja srca mogu usporiti napredovanje bolesti te produžiti život bolesnika uz bolju kvalitetu života i nižu stopu hospitalizacija. Liječenje zatajivanja srca sastoji se od nefarmakoloških, farmakoloških i invazivnih postupaka.

Nefarmakološke mjere uključuju prestanak pušenja i izbjegavanje alkohola, redukciju tjelesne mase u pretilih osoba, adekvatnu prehranu (redukcija unosa soli i masti), odgovarajuću tjelesnu aktivnost. Nefarmakološkim mjerama znatno utječemo i na razvoj koronarne bolesti srca kao jednog od glavnih uzroka zatajivanja srca, adekvatnu kontrolu hipertenzije, šećerne bolesti te dislipidemije kao važnih čimbenika rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti.

Farmakološka terapija uključuje primjenu lijekova koji smanjuju simptome zatajivanja (diuretici) te onih koji dovode do produljenja života bolesnika sa zatajivanjem srca (β-blokatori, ACE-i i sartani, antagonisti mineralokortikoidnih receptora angiotensin receptor-neprilysin inhibitori (ARNI) i nove supstance kao što su inhibitori kotransportera natrij glukoza 2). Temelj terapije HFrEF uključuju ARNI, beta blokatore, antagoniste mineralokortikoidnih receptora i inhibitore SGLT2. Antagonist aldosterona, eplerenon, je diuretik koji blokira učinke aldosterona u distalnom tubulu, što dovodi do pojačanog izlučivanja vode uz istodobnu retenciju kalija. Inhibicija djelovanja aldosterona ima za posljedicu smanjenu stimulaciju RAAS-sustava i simpatikusa, smanjenje vaskularne upale i fibroze te prevenciju apoptoze, te stabilizaciju stanične membrane miokarda, što djeluje antiaritmično. Preporuka za propisivanje eplerenona temeljena je na velikim ispitivanjima: EMPHASIS-HF-u i EPHESUS-u. Od novih lijekova za liječenje HFrEF u posljednjih 5 godina brojna su ispitivanja dokazala korist uporabe inhibitora natrij-glukoze kotransportera-2 (SGLT2). Dvije velike studije EMPEROR-Reduced i DAPA-HF dokazali su djelotvornost i sigurnost SGLT2 inhibitora za liječenje bolesnika sa zatajenjem srca i smanjenom ejekcijskom frakcijom, sa i bez šećerne bolesti tipa 2 (T2DM). Metaanalizom ova dva ispitivanja utvrđena je čvrsta razina dokaza koja potvrđuje važnu ulogu empagliflozina ili dapagliflozina u poboljšanju kardiorenalnih ishoda kod pacijenata s HFrEF. Te su koristi primijećene u širokog spektra bolesnika s HFrEF, uključujući pacijente sa ili bez T2DM; u prisutnosti ili odsutnosti početnog liječenja HFrEF, kao što su inhibitori angiotenzinskog receptora-neprilisin (ARNI); i pri smanjenim stupnjevima glomerularne filtracije. Inhibitori SGLT2 mogu se koristiti u svih bolesnika s HFrEF, osim ako nisu kontraindicirani. Još nemamo dokaze o uporabi inhibicije SGLT2 u bolesnika s održanim EF-om (HFpEF). Invazivno liječenje zatajivanja srca sastoji se od kirurških metoda (implantacija i rekonstrukcija srčanih zalistaka, premoštenje koronarnih arterija) i naprednog liječenja zatajivanja srca primjenom CRT uređaja (resinkronizacija), ICD uređaja (implantabilnih kardioverter-defibrilatora) te u terminalnom zatajivanju srca uređaja koji potpomažu rad klijetki (VAD), kao most prema transplantaciji srca.

Prikaz bolesnika

Muškarac u dobi od 55 godina, hospitaliziran je na odjel Kardiologije zbog akutizacije kroničnog srčanog zatajivanja.

Iz anamneze, intolerancija fizičkog napora, zaduha i oticanje nogu unazad 3 tjedna.  

Dijagnoza: Akutizacija kroničnog srčanog zatajivanja (NYHA III), ishemijska bolest srca, stanje po NSTEMI (infarkt srca bez ST-elevacije), stanje po perkutanoj koronarnoj intervenciji s postavljenjem stenta u LCx (arterija cirkumfleksa), arterijska hipertenzija, kronična bubrežna bolest (G2), hiperlipoproteinemija tip II.

Terapija kod prijema: ramipril 5 mg 1 tbl.; karvedilol 6,25 mg 2x1 tbl.; furosemid 2 tbl. svaki drugi dan uz KCl 2,0 gr.; acetilsalicilnu kiselinu 100 mg 1 tbl.; atorvastatin 20 mg 1 tbl.; pantoprazol 20 mg 1 tbl.  

Navodi da kroničnu terapiju uzima redovito.

Klinički kardijalno dekompenziran (NYHA klasa III), RR 170/95 mmHg.

RDG s/p: obostrani pleuralni izljevi, zastojne promjene na plućima, uvećana sjena srca.

EKG SR fr 90 min., volumno opterećenje LV.

Markeri nekroze miokarda i elektrokardiogram bez dinamike za AKS (akutni koronarni sindrom).

Bubrežna funkcija eGFR 62 ml/min/1.73m², kalij 4,5 mmol/L, natrij 135 mmol/L, kreatinin 115 µmol/L, NT-pro BNP: 4296 pg/ml

UZV srca: dilatacija LV (LVEDd 62 mm, LVESd 56 mm), hipokinezija inferoposteriorne stijenke lijevog ventrikula, snižena sistolička funkcija LV EF 40%, LA 48 mm, DV 27 mm, MR 1-2+, TR 1+, PAPs 40 mmHg.

Liječen uz intenziviranu parenteralnu diuretsku terapiju, modificirana doza BB, uveden  eplerenonom 25 mg.

Postigne se dobar klinički odgovor uz radiološku regresiju zastojnih promjena i pleuralnih izljeva.

U laboratoriju, prati se pad NTproBNP-a 1524 pg/ml, kontrolni kalij 4,5 mmol/L, kreatinin 140 µmol/L. 

Terapija kod otpusta: furosemid 500mg ¼ tbl. svaki drugi dan bez kalija, eplerenon 25 mg 1 tbl., karvedilol 12.5 mg 1-0-1/2 tbl., ramipril 5 mg 1 tbl.; acetilsalicilna kiselina 100 mg 1 tbl.; atorvastatin 20 mg 1 tbl.; pantoprazol 20 mg 1 tbl.  

Bolesniku je preporučeno da prati porast TT, uz porast TT > 2 kg/3 dana povisiti dozu diuretika ili konzultacija s liječnikom, pratiti nastanak ili pogoršanje edema na nogama.  Kontrola frekvencije rada srca, idealno 50 − 60 min. Kontrola kalija 1 mj. i 2 mj. nakon otpusta.

Po otpustu, na kontrolnom pregledu za 1 mj.: Bolesnik je klinički kardijalno kompenziran, bez edema; NYHA klasa I/II. 

Subjektivno zaduha kod uzbrdice, dobro podnosi uobičajenu aktivnost.

RR 130/70 mmHg.

EKG SR fr 70 min., volumno opterećenje LV.

Bubrežna funkcija 52,6 ml/min/1.73 m², K 4,2 mmol/L, Na 138 mmol/L, NT-pro BNP 430 pg/ml.

Povišena doza karvedilola na 2 x 12,5 mg i eplerenona na 50 mg te je naručen na kontrolu s lab. nalazima kod obiteljskog liječnika za mjesec dana, zatim se preporuča kontrola lab. (kreatinin, kalij) svaka 3 mj., ovisno o bubrežnoj funkciji. Kod vrijednosti kalija od 5 − 5,4 mmol/L bez podešavanja doze, od 5.5 − 5.9 mmol/L smanjiti dozu, a kod vrijednosti 6 mmol/L ili više prekid terapije eplerenonom.  

Zaključak

U kliničkoj praksi je važno pravovremeno započeti liječenje HFrEF navedenim lijekovima kako bi se smanjili pobol i smrtnost. Dok je liječenje kroničnoga zatajivanja srca s reduciranom ejekcijskom frakcijom relativno dobro ispitano i zasnovano na kontroliranim kliničkim studijama, liječenje zatajivanja srca s održanim EF-om mnogo je slabije ispitivano.  

Literatura

1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD i sur; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128.  Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 30.
2. Girerd, Nicolas i sur. "Clinical benefits of eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms when initiated shortly after hospital discharge: analysis from the EMPHASIS-HF trial." European heart journal 36.34 (2015): 2310-2317.
3. Zannad, Faiez i sur. "Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms." New England Journal of Medicine 364.1 (2011): 11-21.
4. Packer M, Anker SD, Butler J i sur; EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424. doi: 10.1056/NEJMoa2022190. .
5. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE i sur; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303.
6. Ponikowski P, Bavry AA. Dapagliflozin in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction - DAPA-HF Apr 26, 2021; MPH, FACC.6. Dostupno na: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2019/08/30/21/33/dapa-hf
7. Ivanuša M, Kralj V. Epidemiologija zatajivanja srca u Republici Hrvatskoj. Medix 2014;112:76-82.