Rastući javnozdravstveni problem

Srčano zatajivanje (SZ) je najčešći uzrok hospitalizacija bolesnika starije životne dobi. Prevalencija u općoj populaciji iznosi 1 - 2%, no u osoba iznad 65 godina starosti jest 20%. Takav porast je posljedica više čimbenika, od različitih modela starenja organizma do ograničene dostupnosti dijagnostičkih i terapijskih postupaka, te ukupnog smanjenja smrtnosti od drugih kroničnih bolesti.

Nažalost, unatoč dostupnim naprednim metodama liječenja SZ-a, još uvijek je smrtnost visoka (50% umire unutar 5 godina od postavljanja dijagnoze), veća nego u oboljelih od nekih malignih bolesti (Ca prostate ili dojke), a slična onoj u oboljelih od Ca kolona. Oko 30% bolesnika sa SZ-om bude ponovno hospitalizirano unutar 3 mjeseca, 30% ih umre unutar godinu dana.

Definicija srčanog zatajivanja – kompleksni kronični sindrom

Kronično SZ nastaje kao posljedica oštećenja rada srca uslijed raznolikih čimbenika, bilo kao posljedica primarnog strukturnog oštećenja miokarda (ožiljak nakon infarkta uz nepovoljnu remodelaciju, valvularna bolest, razni tipovi kardiomiopatija, stanje po preboljelom kompliciranom miokarditisu) ili sekundarne promjene miokarda uslijed npr. dugotrajne neregulirane hipertenzije i/ili nekontrilirane srčane aritmije (fibrilacija atrija).

Simptomi su u početku uglavnom nespecifični poput općeg umora, kratkoće daha i upornog kašlja, mučnine ili problema s pražnjenjem stolice (uslijed edema sluznice probavnog trakta), a napredovanjem SZ-a se javljaju periferni edemi, zaduha i intolerancija napora.

Gotovo polovina bolesnika ima anksiozne i/ili depresivne tegobe, često zbog otežane pokretljivosti (incidencija 66%) i/ili osjećaja nesamostalnosti zbog poteškoća u brzi o sebi (incidencija 24%). Čak dvije trećine oboljelih ima svakodnevno neku vrstu boli ili nelagode, a većina ih ne može obavljati uobičajene dnevne aktivnosti (76%).

Prema kliničkim simptomima i znacima definiramo određeni klinički stupanj SZ korištenjem New York Heart Association (NYHA) klasifikacije (Tablica 1.)

 

Za procjenu razvoja i napredovanja bolesti koristimo ACCF/AHA (American College og Cardiology Foundation/American Heart Association) klasifikasciju (Tablica 2.)

 

Tipovi srčanog zatajivanja – procjena je preduvjet optimalnom terapijskom pristupu

Osnovni mehanizmi SZ-a su: 1) popuštanje zbog smanjenja srčane kontrakcije i istisne frakcije lijeve klijetke (EFLV<50%) - sistoličko SZ; 2) popuštanje zbog povećane krutosti miokarda i smanjene dijastoličke relaksacije - dijastoličko SZ; 3) kombinirano - sistoličko i dijastoličko SZ.

S obzirom na različite terapijske pristupe i prognoze, prema novijim smjernicama SZ dijelimo na:

1) HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction - srčano zatajenje sa smanjenom istisnom frakcijom (EFLV ≤40%)

2) HFmrEF- heart failure with medium reduced ejection fraction - srčano zatajenje sa umjereno smanjenom istisnom frakcijom (EFLV 41 - 50%)

3) HFpEF- heart failure with preserved ejection fraction - srčano zatajenje sa očuvanom istisnom frakcijom(EFLV > 50%)

4) HFimpEF - heart failure with improved ejection fraction – srčano zatajenje sa poboljšanom istisnom frakcijom (početna vrijednost LVEF ≤ 40%, a prati se povećanje od ≥ 10 bodova od početne vrijednosti LVEF i drugo mjerenje LVEF-a > 40%).

Kod sumnje na SZ je potrebno postupiti prema predloženom protokolu:Ključni koraci u dijagnostici kroničnog zatajenja srca (engl. Key steps in the diagnosis of chronic heart failure, Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726). Uz dobru anamnezu, fizikalni pregled i nalaz EKG-a je potrebno procijeniti rizične čimbenike za SZ. Ukoliko postoji klinička sumnja potrebno je odrediti biomarker NT-pro-BNP u krvi. Vrijednost markera je od velike pomoći u nejasnim stanjima kada bolesnik ima dispneju bez drugih simptoma i znakova srčanog zatajivanja, a ima prisutan barem jedan čimbenik rizika za SZ. Ukoliko je marker negativan potrebno je tragati za drugim uzrocima njegovih tegoba.

Kod povišenih vrijednosti markera, sama razina u krvi nam signalizira i upućuje nas u procjenu težine stanja SZ-a. Kod izrazito visokih vrijednosti (NT-pro-BNP iznad 2000 pg/ml) potrebno je žurnije napraviti obradu i modificirati terapiju SZ-a.

Zlatni standard je napraviti ehokardiografiju s procjenom strukturnog stanja srca i procjenom istisne frakcije lijeve klijetke (EFLV).

Jednom kada se potvrdi dijagnoza SZ-a i procjeni funkcionalni status, cilj je što prije započeti s optimalnom medikamentnom terapijom kako bismo poboljšali funkcionalni kapacitet i kvalitetu života bolesnika te prevenirali hospitalizacije i smanjili smrtnost.

Farmakološko liječenje HFrEF – suvremene mogućnosti optimalne medikamentne terapije

Liječenje bolesnika sa smanjenom istisnom frakcijom se postupno poboljšalo u proteklih 30 godina otkrivanjem i uvođenjem novih farmakoloških pristupa liječenju. To je rezultiralo smanjenjem smrtnosti te populacije bolesnika i poboljšanjem kvalitete života.

Bolesnici s HFrEF češće imaju u podlozi ishemijsku bolest srca. Stoga je u terapijskom pristupu potrebno osigurati maksimalno podnošljivu antianginoznu terapiju te ukoliko već nije učinjena, napraviti invazivnu kardiološku obradu radi eventualnog interventnog liječenja.

Optimalna medikamentna terapija (OMT) podrazumijeva uvođenje kombinirane terapije koja djeluje na više neurohumoralnih putova (Tablica 3.). U višestrukim kliničkim praćenjima OMT dokazano smanjuje smrtnost i poboljšava stopu preživljenja bez obzira na etiologiju HFrEF.

Ako se osvrnemo na povijesni pregled kliničkih studija možemo vidjeti da su početkom 90-tih godina prošloga stoljeća u liječenju bolesnika sa SZ-om uključeni ACEi (inhibitori enzima koji konvertira angiotensin; engl. angiotensin-converting-enzyme – ACE), a krajem 90-tih i BB (beta blokatori). Prije 10-tak godina su u terapiju uključeni MRA (antagonisti mineralokortikoidnih receptora), od 2014. ARNI (engl. angiotensin receptor neprilysin inhibitors), a od 2019. i SGLT2i (inhibitori suprijenosnika natrija-glukoze 2, engl. sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors). Svakim uvođenjem dodatne medikamentne potpore su smanjene stope smrtnosti što je praćeno i publicirano u brojnim kliničkim istraživanjima.

Rezultati smanjenja smrtnosti i broja hospitalizacija zbog SZ-a su doveli do novih spoznaja i novih smjernica koje su objavljene 2021. godine.

Ciljevi optimalnog liječenje su povećati funkcionalni kapacitet uz prestanak i/ili ublažavanje simptoma te poboljšanje kvalitete života, sprječavanje ponovnog javljanja simptoma i potreba za hospitalizacijom, te prevencija neželjenih incidenata (srčani i/ili moždani udar, te incidenti u perifernim žilama) i smrtnog ishoda.

Nakon uvođenja optimalne medikamentozne terapije (OMT) potrebno je nastaviti pratiti funkciju bubrega, razine kalija u krvi, ev. pojavu anemije uz pravovremenu korekciju. Neophodno je postići zadovoljavajuću regulaciju krvnog tlaka, te ukoliko je bolesnik u trajnoj fibrilaciji atrija održavati srčanu frekvenciju u optimalnoj kontroli uz svakako antikoagulantnu zaštitu jer ovi bolesnici gotovo uvijek imaju visoki CHAD-Vasc score (≥ 2). Ukoliko bolesnik ima izrazite simptome (palpitacije) potrebno je pristupiti striktnoj kontroli frekvencije (u mirovanju < 80/min., uz kontrolirano ubrzanje pulsa nakon izlaganja manjem naporu). Optimalna frekvencija ventrikula u permanentnoj fibrilaciji atrija za bolesnike s HFrEF je 60 - 80/min u mirovanju što se može postići titracijom doze BB, uz prema potrebi dodavanje digitalisa.

Svakako se preporuča bolesnicima s HFrEF uključiti ACEi ili ARB uz titriranje doze do maksimalno podnošljive, kao i BB te dodati MRA ukoliko za uvođenje nema kontraindikacije (razina natrija i kalija). Ukoliko se uz osnovnu medikamentoznu terapiju (Tablica 3. - prvi korak) ne postigne zadovoljavajuće poboljšanje stanja može se uvesti SGLT2i te razmotriti uvođenje ARNI. Naime, ukoliko je bolesnik na ACEi potrebno je provesti wash out period od najmanje 36 sati bez uzimanja ACEi nakon čega se može uvesti ARNI u primjerenoj dozi prilagođenoj individualno samome bolesniku.

Nikako ne smijemo zanemariti strogu kontrolu i regulaciju svih KV čimbenika rizika jer ovi bolesnici vrlo često imaju koronarnu bolest ili visoki rizik za galopirajuću sistemsku aterosklerozu. Potrebno je težiti ka što boljoj kontroli i regulaciji glikemije (HbA1c≤7%) i lipidemije (Tablica 4.). Prema nalazu lipidograma je potrebno uključiti statinsku terapiju (umjerenog ili visokog intenziteta) s ciljem optimalne regulacije ukupnog i LDL kolesterola.

Bolesnici s HFrEF se ne mogu baviti natjecateljskim sportom, niti se izlagati velikim naporima, no svakako su poželjne svakodnevne šetnje radi održavanja tjelesne kondicije i mišićne mase, općeg zadovoljstva i održavanja/postizanja optimalne tjelesne težine. Također je preporuka da se pridržavaju apstinencije od pušenja i/ili alkohola.

Ukoliko se dostupnim farmakološkim liječenjem i higijensko-dijetetskim režimom ne postigne zadovoljavajuće poboljšanje danas su nam na raspolaganju daljnje napredne invazivne metode liječenja.

Literatura

1. Ather S. et all. Impact of noncardiac comorbidities on morbidity and mortality in a predominantly male population with heart failure and preserved versus reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2012 Mar 13;59(11):998-1005.
2. Bozkurt B et al. Universal definition and classification of heart failure. Eur J Heart Fail. 2021;23:352.
3. Calvert MJ et al. The impact of chronic heart failure on health-related quality of life data acquired in the baseline phase of the CARE-HF study. Eur J Heart Fail. 2005;7:243.
4. Chaplin S. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. https://doi.org/10.1002/psb.1730
5. Elrafaeli A.S. et all. Heart Failure: Review on Pathophysiology and Pharmacological Therapy. Rec. Pharm. Biomed. Sci. 6 (3), 1-13, 2022.
6. Ledwidge M. et all. Natriuretic Peptide–Based Screening and Collaborative Care for Heart Failure. JAMA. 2013;310(1):66-74. doi:10.1001/jama.2013.7588.
7. Lovrić Benčić M. Fibrilacija atrija – najčešća postojana aritmija. Medicus, Vol. 25 No. 2 Kardiologija danas, 2016.
8. Rossignol P.P. et all. Heart failure drug treatment. The Lancet. Vol 393, Iss 10175, 9–15 March 2019, 1034-1044.