Uvod

Pod pojmom kardiomiopatije podrazumijevamo samo primarne bolesti miokarda

Kardiomiopatije su heterogena skupina bolesti srčanog mišića obilježena poremećajem njegove strukture i funkcije koji se ne mogu objasniti koronarnom bolešću, abnormalnim tlačnim ili volumnim opterećenjem niti značajnom valvularnom bolešću. U početku moramo razjasniti zbrku s definicijom i podjelom same bolesti. Najčešći uzroci disfunkcije miokarda i srčanog zatajivanja poput ishemijske bolesti srca, arterijske hipertenzije, valvularne bolesti (aortne stenoze, mitralne insuficijencije i ostalih) po definiciji nisu kardiomiopatije, ali su unatoč tome u svakodnevnoj praksi duboko ukorijenjeni izrazi poput ishemijske, hipertenzivne ili valvularne kardiomiopatije. U nastavku teksta, ako nije drugačije istaknuto, pod pojmom kardiomiopatije podrazumijevamo samo primarne bolesti miokarda.

Kardiomiopatije su uzrokovane genetskim, okolišnim čimbenicima ili njihovom kombinacijom, a manifestiraju se kroz tri fenotipa - dilatacijsku, hipertrofijsku i restrikcijsku. Postoji nekoliko klasifikacija bolesti, a svaka ima prednosti i mana. Neke se temelje na etiologiji (Američko kardiološko društvo, 2006.), a druge na fenotipu i kliničkoj praksi (Europsko kardiološko društvo 2008.). Razlike pokušava pomiriti MOGES klasifikacija kardiomiopatija (WHO, 2013.) nastojeći obuhvatiti sve elemente za dijagnozu kardiomiopatije – Morfologiju (dilatacijska, hipertrofijska ili restriktivna), Organsku zahvaćenost (ekstrakardijalne manifestacije bolesti), Genetiku, odnosno obrazac nasljeđivanja, Etiologiju i Status (funkcionalni status bolesnika, npr. prema NYHA I − IV). MOGES klasifikacija još nije zaživjela u svakodnevnoj uporabi te se u praksi prvenstveno koristi podjela na hipertrofijsku, restrikcijsku i dilatacijsku kardiomiopatiju.

Epidemiologija i etiologija

Sve je više opisa miokarditisa uz ostale mehanizme kako COVID-19 može oštetiti srce

Temeljna obilježja dilatacijske kardiomiopatije su dilatacija i sistolička disfunkcija lijevog, desnog ili oba ventrikula. Prevalencija u općoj populaciji je oko 1 : 250, muški spol prevladava 3 : 1. Kod 20 − 50 % uzrok je mutacija gena za strukturne proteine miocita i sarkoleme, enzime i voltažne kanale. Ostatak je uzrokovan brojnim čimbenicima od kojih su najvažniji navedeni u tablici 1. Unatoč napretku dijagnostike i razumijevanja bolesti, u do 50% slučajeva etiologija ostaje nejasna i tada metodom isključivanja postavljamo dijagnozu idiopatske dilatacijske kardiomiopatije. Miokarditis, uzrokovan direktnom infekcijom miocita ili imunološkim odgovorom može dovesti do razvoja inflamatorne kardiomiopatije, u većini slučajeva dilatacijskog fenotipa. No, kod dijela bolesnika u ranoj fazi bolesti dok traje upala, dominira sistolička disfunkcija bez dilatacije lijeve klijetke što se naziva hipokinetična nedilatacijska kardiomiopatija. Sličnu sliku imaju i pojedine nasljedne kardiomiopatije u ranoj fazi (npr. kardiomiopatija uzrokovana lamin A/C mutacijom), s tendencijom razvoja dilatacije kako bolest napreduje.

Od brojnih uzročnika izdvajam i SARS CoV-2 virus; sve je više opisa miokarditisa uz ostale mehanizme kako COVID-19 može oštetiti srce.

Hemokromatoza i amiloidoza najčešće uzrokuju restriktivnu kardiomiopatiju, ali u uznapredovaloj fazi bolesti može doći do razvoja dilatacije.

Obilježje kardiomiopatija je i  da pojedini bolesnici mogu prelaziti iz jednog u drugi fenotip.

Od kardiotoksičnih lijekova valja izdvojiti antraciklinske kemoterapeutike (npr. doksorubicin) i trastuzumab, često korištene u liječenju karcinoma dojke i hematoloških neoplazmi koji su prototip direktne toksične lezije miokarda. Dugotrajna redovita konzumacija alkohola također uzrokuje dilatacijsku kardiomiopatiju, a karakteristična je njena reverzibilnost uz terapiju i apstinenciju. Od češćih endokrinoloških bolesti valja izdvojiti hipo i hipertireozu te šećernu bolest koja može uzrokovati kardiomiopatiju mehanizmom neovisnim o koronarnoj bolesti. Dugotrajni poremećaji srčanog ritma mogu dovesti do razvoja kardiomiopatije koja se najčešće naziva tahikardiomiopatija (u sklopu fibrilacije atrija, supraventrikularnih tahikardija, učestalih ventrikularnih ekstrasistola i sl.), no mogu biti uzrokovani i bradiaritmijama.

Nasljedna etiologija uspije se dokazati u oko 35% slučajeva. Većinom je nasljeđivanje autosomno dominantno, a rjeđe X-vezano, autosomno recesivno ili mitohondrijski. Bolest može biti ograničena na srce ili zahvaća druge organske sustave, ovisno o rasprostranjenosti mutiranog gena. Primjerice, kod Ducheneove mišićne distrofije dominira zahvaćanje poprečnoprugastih mišića, ali dilatacijska kardiomiopatija najčešće dovodi do smrti. Do sada je identificirano oko 110 gena koji se povezuju s razvojem dilatacijske kardiomiopatije. Najčešće se radi o genima koji kodiraju strukturne i kontraktilne proteine miocita, stanične membrane, unutarstanične enzime ili voltažne kanale. Mutacije istog gena mogu uzrokovati više različitih bolesti, primjerice SCN5A mutacija se osim s kardiomiopatijom povezuje se i s Brugadinim sindromom. Najčešće su mutacije gena za titin (20% potvrđenih slučajeva), lamin A/C , MYBPC-3 i troponin T.

Tablica 1. Najčešći uzroci dilatacijske kardiomiopatije.

INFEKTIVNI Adenovirus, Coxakie virus, CMV, EBV, virus influence, virusi hepatitisa Streptococcus pyogenes (reumatska vrućica), difterija, bruceloza, borelioza, sifilis, leptospiroza Chagasova bolest, trihineloza, invazivne gljivične bolesti UPALNI/AUTOIMUNI Sistemski lupus Reumatoidni artritis Skleroderma Sarkoidoza Kawasakijeva bolest Hipersenzitivni miokarditis BOLESTI ODLAGANJA Hemokromatoza Amiloidoza LIJEKOVI I TOKSINI Antraciklini, ciklofosfamid, trastuzumab Antiretrovirusni lijekovi, klorokin, hidroksiklorokin, klozapin Etanol, kokain, amfetamini, živa, olovo, ugljični monoksid ENDOKRINOPATIJE Hipertireoza i hipotireoza Šećerna bolest, Akromegalija, hipopituitarizam Cushingova bolest, feokromocitom POREMEĆAJI RAZINE ELEKTROLITA, VITAMINA I HRANJIVIH TVARI Hipokalcemija, hipofosfatemija Deficit B1 (beri beri), B2 (pelagra), selena (Keshanova bolest) NASLJEDNI Nasljedna dilatacijska kardiomiopatija Mišićne distrofije (Duchenne) Friedrichova ataksija Miotona distrofija Aritmogena kardiomiopatija OSTALO Peripartalna kardiomiopatija Tahikardijom inducirana kardiomiopatija Opstruktivna apneja u snu

Klinička slika i dijagnoza

Obradom moramo isključiti koronarnu bolest, kongenitalnu srčanu manu i abnormalno volumno/tlačno opterećenje klijetki prije postavljanja dijagnoze kardiomiopatije.

Dijagnoza dilatacijske kardiomiopatije postavlja se kliničkom sumnjom koju potvrđujemo laboratorijskim pretragama, slikovnom obradom i u određenim slučajevima genetskim testiranjem i biopsijom miokarda. Posebnu pozornost trebamo obratiti na obiteljsku anamnezu srčanog zatajivanja, nagle srčane smrti i drugih bolesti u sklopu kojih se može razviti dilatacijska kardiomiopatija. Analiza treba obuhvatiti tri naraštaja obitelji kako bi se utvrdio obrazac nasljeđivanja u slučaju nasljednog oblika bolesti. Dio bolesnika su asimptomatski i otkrivaju se probirom. Anamnestički također moramo obratiti pažnju na izloženost alkoholu, toksičnim lijekovima (tipična je anamneza kemoterapije karcinoma dojke ili Hodgkinovog limfoma često 5 i više godina prije razvoja bolesti), elemente opstruktivne apneje u snu, nedavni porod ili trudnoću, itd. Mentalna retardacija, smetnje vida, ataksija, miopatija, ''vunasta'' kosa, zadebljanje jezika, neki od elemenata statusa koji pobuđuju sumnju na sistemsku bolest potencijalno povezanu s kardiomiopatijom. Izolirana nasljedna dilatacijska kardiomiopatija najčešće se manifestira u četvrtom desetljeću života srčanim zatajivanjem, sistemskom tromboembolijom ili poremećajima srčanog ritma.

Obradom moramo isključiti koronarnu bolest, kongenitalnu srčanu manu i abnormalno volumno/tlačno opterećenje klijetki prije postavljanja dijagnoze kardiomiopatije. Koronarna se anatomija može ispitati neinvazivno, MSCT koronarografijom kod bolesnika niske i umjerene vjerojatnosti koronarne bolesti, dok je za bolesnike s rizičnim faktorima rezervirana klasična invazivna koronarografija. Od kongenitalnih srčanih mana valja napomenuti ventrikularni septalni defekt koji se također manifestira dilatacijom lijeve klijetke u sklopu volumnog opterećenja. Najčešće valvularne greške povezane s dilatacijom lijeve klijetke su insuficijencija mitralne i aortne valvule te uznapredovala aortna stenoza sa sekundarnom dilatacijom  i sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke. Diferencijalno se dijagnoza ovih stanja u većini slučajeva može napraviti ehokardiografijom, koja je temelj slikovne dijagnostike kardiomiopatija.

Ehokardiografski ćemo osim toga razlikovati fenotip kardiomiopatije (dilatacijska/ hipertrofijska/ restrikcijska), procijeniti veličinu i sistoličku funkciju klijetki, dijastoličku funkciju lijeve klijetke, veličinu atrija, morfologiju i funkciju valvularnog aparata, isključiti patologiju perikarda (diferencijalna dijagnoza prema restrikcijskoj kardiomiopatiji) te procijeniti tlak u plućnoj cirkulaciji. U nekim se slučajevima ehokardiografski s velikom sigurnošću može pretpostaviti o kojoj se kardiomiopatiji radi; npr. kod nekompaktne lijeve klijetke omjer spužvastog prema kompaktnom miokardu te protok kroz trabekule su kriteriji za dijagnozu.

Elektrokardiografske promjene najčešće su nespecifične; viđaju se i u drugim bolestima miokarda (poput hipertrofije lijeve klijetke, prolongacije PR intervala, fibrilacije atrija, učestalih ventrikularnih ekstrasistola). Rijetko se nađu patognomonične promjene, poput epsilon valova i inverzija T valova V1 − V3 kod aritmogene kardiomiopatije (ARC).

Magnetska rezonanca je zlatni standard slikovne dijagnostike kardiomoipatija zbog superiorne prostorne rezolucije, točne procjene volumena i funkcije srčanih šupljina, mogućnosti karakterizacije tkiva i prognostičke vrijednosti. Distribucija postkontrastne imbibicije (LGE), markera fibroze omogućuje razlikovanje pojedinih kardiomiopatija – subendokardijalno nakupljanje je znak ishemijske bolest, subepikardijalno postupalne kardiomiopatije nakon miokarditisa, a difuzno mrljasto nakupljanje u srednjem sloju miokarda idiopatske kardiomiopatije. Osim toga MR-om se može neinvazivno dokazati nakupljanje primjerice željeza u sklopu hemokromatoze. U dobrom dijelu bolesnika se na taj se način može izbjeći biopsija miokarda.

Laboratorijska obrada obuhvaća standardne hematološke i biokemijske pretrage uključujući hormonski status štitnjače, feritin, elektroforezu proteina u serumu i natriuretske peptide. BNP i nt-proBNP su dijagnostički i prognostički faktor, a koristimo ih i za praćenje bolesnika. Ostala obrada indicira se ovisno o kliničkoj slici (autoantitijela, serologija kardiotropnih virusa, imunofiksacija, itd.).

Srčano zatajivanje u sklopu dilatacijske kardiomiopatije kod mlađe osobe, osobito bez kliničkih elemenata ishemijske bolesti ili arterijske hipertenzije uvijek pobuđuje sumnju na nasljednu bolest. Genetskim testiranjem se u oko 35% bolesnika s dilatacijskom kardiomiopatijom može otkriti patogena mutacija. Dokaz mutacije zahtijeva probir krvnih srodnika, ima prognostičku vrijednost, a u nekim slučajevima i prognostičke implikacije. Primjerice, dokaz lamin A/C mutacije kod bolesnika s kardiomiopatijom indicira ugradnju kardioverter defibrilatora u primarnoj prevenciji ICD-a zbog visokog rizika malignih aritmija i nagle srčane smrti.

Sistemske tromboembolije nastaju kao posljedica snižene sistoličke funkcije lijeve klijetke i potencijalnog stvaranja tromba, fibrilacije atrija koja je čest pratilac kardiomiopatije, a kod nekompaktne lijeve klijetke je dodatni faktor stvaranje tromba u zadebljanom spužvastom sloju miokarda.

Jedna od manifestacija dilatacijske kardiomiopatije su srčane aritmije, u najekstremnijem obliku nagla srčana smrt uzrokovana malignom srčanom aritmijom. Dilatirana, remodelirana lijeva klijetka prožeta vezivnim tkivom čini supstrat nastanka aritmija – ventrikularne tahikardije i fibrilacije. Bolest u većoj ili manjoj mjeri zahvaća i provodni sustav srca uzrokujući poremećaje provođenje – bolest sinusnog čvora, atrioventrikularne blokove i blokove pojedinih grana Hissovog snopa koji se manifestiraju sinkopom, pogoršanjem srčanog zatajivanja, a mogu dovesti i do nagle srčane smrti. Supraventrikularne aritmije su u pravilu praćene manjim mortalitetom, ali pogoršavaju kvalitetu život i već narušenu funkciju lijeve klijetke. Osim toga fibrilacija i undulacija atrija imaju visok tromboembolijski potencijal i kod svih bolesnika s dilatacijskom kardiomiopatijom zahtijevaju antikoagulantnu terapiju ili alternativnu tromboembolijsku zaštitu (poput okluzija aurikule lijevog atrija).

Zaključno, nakon otkrivanja fenotipa dilatacije ventrikula, obradom je potrebno isključiti sekundarne uzroke (prvenstveno koronarnu i valvularnu bolest) i potom pokušati definirati etiologiju. Unatoč velikom napretku na tom polju, oko 50% bolesnika se u konačnici i dalje vodi kao idiopatska dilatacijska kardiomiopatija.

Liječenje

liječenje započinje ACE inhibitorima (ili AT2 blokatorima kod intolerancije), beta blokatorima i MRA (spironolaktonom ili eplerenonom; potonji je povoljniji zbog manje nuspojava). Od nedavno je moguće od samog početka uvesti i SGLT2 inhibitor, neovisno ima li bolesnik šećernu bolest.

Uzročno liječenje je nažalost moguće samo u manjem dijelu bolesnika (npr. liječenje hipertireoze, apstinencija od alkohola, izolacija plućnih vena kod tahikardiomipatije, itd.). Genetska terapija nasljednih kardiomiopatija još nije našla kliničku primjenu, velik dio bolesnika ima dijagnozu idiopatske dilatacijske kardiomiopatije pa se liječenje sastoji od prevencije i liječenja komplikacija koje ćemo analizirati redom.

1. Bolesnici s dilatacijskom kardiomiopatijom pate od srčanog zatajivanja s reduciranom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke (EF <40%) ili ejekcijskom frakcijom u srednjem rasponu (EFLV 40 − 50%). Rijetko se dijagnosticiraju dok je EF >50%, ali u pravilu bolest progredira i s vremenom se razvija slika ''sistoličkog'' srčanog zatajivanja. Liječenje se sastoji od promjene životnih navika, lijekova koji dokazano produljuju život i/ili smanjuju simptome, resinkronizacijske terapije kod odabranih bolesnika, naprednih oblika liječenja, odnosno mehaničke potpore klijetkama te u konačnici transplantacije srca. Neophodna je interdisciplinarna suradnja od liječnika obiteljske medicine, kardiologa raznih profila i drugih specijalista (kardiokirurga, radiologa, nutricionista, fizioterapeuta..), uz aktivnu uključenost samog bolesnika u proces liječenja.

Temelj današnjeg medikamentoznog liječenja je blokada simpatikusa i renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava te pojačavanje učinka natriuretskih peptida i nitrinergičkog sustava. Ostali lijekovi poput diuretika Henleove petlje i glikozida digoksina koriste se za ublažavanje simptoma i liječenje komorbiditeta (fibrilacije atrija), bez učinka na preživljenje. Terapija se uvodi i titrira ambulantno ili tijekom hospitalizacije, kod hemodinamski stabilnog bolesnika nakon dekongestije. Počinje se s najnižim dozama lijekova uz postepeno povećanje doze svakih 7 − 14 dana (ambulantno) ili brže u bolničkim uvjetima s kliničkim i laboratorijskim praćenjem (elektroliti i parametri bubrežne funkcije). Cilj je doći do preporučene doze koja ima učinak na preživljenje i smanjenje stope hospitalizacija.

U nastavku navodim skupine temeljnih lijekova za liječenje HFrEF.

1. ACE inhibitori /blokatori AT2 receptora – enalapril, lizinopril, ramipril, kaptopril, valsartan, kandensartan
2. Blokatori beta adrenergičkih receptora – bisoprolol, karvedilol, metoprolol i nebivolol
3. Antagonisti mineralokortikoidnih receptora (MRA) – epleronon i spironolakton
4. Antagonisti angiotenskih receptora s inhibitorom neprilizina (ARNI ) – sakubitril/valsartan
5. Blokator If kanala - ivabradin          Inhibitori kotransporta natrija i glukoze u proksimalnom tubulu nefrona (SGLT2 inhibitori) – empagliflozin, dapagliflozin
6. Stimulator solubilne gvanilat ciklaze - vericiguat
7. Hidralazin+izosorbid dinitrat

Prve tri skupine lijekova temelj su inicijalnog liječenja srčanog zatajivanja i treba ih uvesti odmah nakon postavljanja dijagnoze dilatativne kardiomiopatije sa srčanim popuštanjem i reduciranom EF. Osim toga ACE inhibitori koriste i bolesnicima koji imaju asimptomatsku sistoličku disfunkciju lijeve klijetke. Europske smjernice za srčano zatajivanje iz 2016. godine sugeriraju postepeno uvođenje klasa lijekova, no brojni dokazi koristi rane terapije doveli su do preporuka uvođenja svih indiciranih lijekova ako bolesnik nema kontraindikacije, poštujući naravno uputu o lijeku i mogućnost nadoplate cijene lijeka od strane bolesnika. Ove godine izdane su i nove smjernice s implementacijom novih grupa lijekova i pristupa terapiji.

Ukratko liječenje započinje ACE inhibitorima (ili AT2 blokatorima kod intolerancije), beta blokatorima i MRA (spironolaktonom ili eplerenonom; potonji je povoljniji zbog manje nuspojava). Od nedavno je moguće od samog početka uvesti i SGLT2 inhibitor, neovisno ima li bolesnik šećernu bolest. Nakon 3 mjeseca terapije bolesnicima koji su i dalje simptomatski, ACE inhibitor trebalo bi zamijeniti sakubitril/valsartanom. Ivabradin je indiciran bolesnicima koji ne podnose beta blokatore ili uz maksimalnu podnošljivu dozu imaju puls >75/min i EFLV <=35%. Posljednja dva lijeka (vericiguat i hidralazin/izosorbid-dinitrat) nisu dostupni na našem tržištu.

Kod dijela bolesnika sistoličku funkciju dodatno narušava disinkronija kontrakcije klijetki koju prepoznajemo u EKG-u kao blok lijeve grane. Bolesnicima koji su simptomatski nakon 3 mjeseca medikamentozne terapije u adekvatnim dozama, imaju blok lijeve grane širine QRS kompleksa >=130 ms u sinus ritmu indicirana je ugradnja biventrikularnog elektrostimulatora, odnosno resinkronizacijska terapija (CRT). Bolesnici s ''neishemijskom'' dilatacijskom kardiomiopatijom osobito dobro odgovaraju na CRT što se klinički manifestira produljenjem trajanja i kvalitete života.

1. Prevencija aritmogene nagle srčane smrti neizostavan je dio skrbi o bolesnicima sa srčanim zatajivanjem i dilatacijskom kardiomiopatijom. Remodeliran lijevi ventrikul prožet fibroznim tkivom čini patološki supstrat za nastanak ventrikularnih aritmija u rasponu od pojedinih neznačajnih ekstrasistola do postojanja ventrikularne tahikardije/fibrilacije sa srčanim arestom. Prevencija nagle aritmogene srčane smrti sastoji se od učinkovitog liječenja srčanog zatajivanja s ciljem zaustavljanja remodelacije ventrikula, korekcije elektrolitskog disbalansa i drugih faktora koji mogu dovesti do aritmije te ugradnje kardioverter defibrilatora (ICD-a). ICD se ugrađuje u sekundarnoj prevenciji svim bolesnicima koji su preživjeli srčani arest uzrokovan ventrikularnom fibrilacijom ili tahikardijom, kao i bolesnicima s postojanim ventrikularnim aritmijama nakon uklanjanja reverzibilnih uzroka (najčešće ishemije miokarda). U primarnoj prevenciji nagle srčane smrti ICD se ugrađuje bolesnicima sa simptomatskim kroničnim srčanim zatajivanjem nakon 3 mjeseca optimalne medikamentozne terapije i reduciranom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke (EF <35%). U tu skupinu pripada i dobar dio bolesnika s dilatacijskom kardiomiopatijom, iako su dokazi učinkovitosti (NNT  - broj ugrađenih uređaja koji sprečava jednu smrt) slabiji nego kod bolesnika sa ''ishemijskom'' kardiomiopatijom. Lošija alternativa ICD-u je amiodaron koji se zbog neprihvatljivog profila dugoročnih nuspojava ordinira isključivo bolesnicima s kontraindikacijom za ugradnju ICD-a. Postoje određene specifičnosti, npr. kod bolesnika s nasljednom lamin A/C dilatacijskom kardiomiopatijom preporučuje se profilaktička ugradnja ICD-a odmah nakon dijagnoze zbog velike sklonosti ventrikularnim aritmijama i poremećajima provođenja.
2. Tromboembolije su posljedica atrijskih aritmija (fibrilacije i undulacije atrija), snižene sistoličke funkcije lijeve klijetke s formiranjem muralnih tromba i mogu biti prva manifestacija bolesti. Antikoagulantna terapija indicirana je prema općim preporukama – u slučaju fibrilacije i undulacije kod svih bolesnika s dilatacijskom kardiomiopatijom budući da im je već u startu CHA2Ds2Vasc zbroj >=1 te u slučaju dokazanog intrakavitarnog tromba. Određene kardiomiopatije zbog svoje patomorfologije nose dodatni tromboembolijski rizik, primjerice nekompaktni lijevi ventrikul gdje se ugrušci dodatno mogu stvarati u dubokim naglašenim trabekulima.

Zaključak

Dilatacijske kardiomiopatije izrazito su heterogena skupina bolesti sa zajedničkom karakteristikom dilatacije i sistoličke disfunkcije lijeve klijetke. U početku valja isključiti koronarnu, valvularnu, kongenitalnu bolest te hipertenziju kao sekundarne uzroke, nakon čega nastojimo razjasniti etiologiju, što kod velikog dijela bolesnika nije moguće. Liječenje je u rijetkim slučajevima etiološko, a većinom je usmjereno na usporenje progresije bolesti, prevenciju i liječenje srčanog zatajivanja, aritmija i tromboembolije.

Literatura

1. Camm J.A., Lüscher T.F., Maurer G. Serruys P.W. he ESC Textbook of Cardiovascular Medicine (Volume I and II). Oxford University Press, Oxford, United Kingdom 2019.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016, Pages 2129–2200.
2. Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies. An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention.Circulation. 2006;113:1807–1816
3. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the european society of cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. European Heart Journal (2008) 29, 270–276.
4. Arbustini E et al The MOGE(S) Classification of Cardiomyopathy for Clinicians. Journal of the American College of Cardiology. Vol 64, NO3, 2014.
5. Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert ConsensusDecision Pathway for Optimization of HeartFailure Treatment: Answers to 10 Pivotal IssuesAbout Heart Failure With Reduced EjectionFraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. JAm Coll Cardiol 2021;Jan 11
6. www.uptodate.com
7. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Dostupno na: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-and-Chronic-Heart-Failure