Zatajivanje srca

Oko 2% novca namijenjenog zdravstvenoj skrbi koristi se za liječenje bolesnika sa zatajivanjem srca.

Zatajivanje srca je u posljednja dva desetljeća postalo veliki javnozdravstveni problem. To proizlazi iz činjenice da prevalencija kroničnog zatajivanja srca u populaciji raste, pa tako u općoj populaciji iznosi 2-3%, a u dobnoj skupini između 70 i 80 godina iznosi 10-20%.
Težina javnozdravstvenog problema leži u činjenici da bolesnici često bivaju hospitalizirani/rehospitalizirani, a ukupni im mortalilet značajno raste. Oko 2% novca namijenjenog zdravstvenoj skrbi koristi se za liječenje bolesnika sa zatajivanjem srca.

U Europskoj uniji se oko 15 milijuna bolesnika liječi zbog kroničnog zatajivanja srca, a 1-2% svih hospitalizacija u EU i SAD-u se odnosi na liječenje tih bolesnika.

Liječenje arterijske hipertenzije u bolesnika sa zatajivanjem srca ima osnovu u patofiziološkim mehanizmima razvoja popuštanja srca, prije svega aktivaciji neurohormonalnih mehanizama (aktivacija RAAS-a i simpatikusa).

U planiranju liječenja AH bolesnika sa zatajivanjem srca treba razlikovati o kojoj se vrsti zatajivanja srca radi imajući na umu istisnu frakciju lijeve klijetke (LK).

Vrste zatajivanja srca:

1. Zatajivanje srca s očuvanom istisnom frakcijom (HFpEF) - LVEF veća od 50%, povišen NT-proBNP, strukturna bolest srca (hipertrofija lijeve klijetke ili dilatacija lijeve pretklijetke) ili dijastolička disfunkcija (DD).
   
   
2. Zatajivanje srca s umjereno smanjenom istisnom frakcijom (HFmEF) - LVEF 40-49%, povišen NT-proBNP, strukturna bolest srca ili DD
   
   
3. Zatajivanje srca s reduciranom istisnom frakcijom (HFrEF) - LVEF niža od 40%.

Osim zadovoljavajućeg antihipertenzivnog učinka u planiranju liječenja AH važan je i učinak terapije na prognozu bolesti, prije svega na mortalitet.
Skupine lijekova koje uključuju beta-blokatore, ACE inhibitore ili blokatore angiotenzinskih receptora, antagoniste mineralokortikoidnih receptora i fiksna kombinacija sakubitril/valsartana (ARNI) osim jasnog antihipertenzivnog učinka modificiraju sam tijek bolesti.

Liječenje arterijske hipertenzije u bolesnika s očuvanom istisnom frakcijom (HFpEF)

Bolesnici sa zatajenjem srca uz očuvanu istisnu frakciju imaju češće AH. Dokazano je da više vrijednosti RR-a u trenutku postavljanja dijagnoze zatajivanja srca govori u prilog boljoj prognozi bolesti. Aktualne smjernice Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za arterijsku hipertenziju važeće su za liječenje bolesnika s HFpEF-om.

Liječenje arterijske hipertenzije u bolesnika s reduciranom istisnom frakcijom (HFrEF)

Treba težiti postupnoj titraciji doze lijekova do maksimalno podnošljive doze.

Cilj liječenja je smanjenje volumnog i tlačnog opterećenja lijeve klijetke. 

Lijekovi koji smanjuju tlačno opterećenje (smanjenje perifernog vaskularnog otpora) koji spadaju u skupinu antagonista renin-angiotenzin-aldosteronskog sustva, a koji uključuju ACE inhibitore, blokatore receptora angiotenzina i antagoniste mineralokortikoidnih receptora (MRA) su prva linija u liječenju AH kod bolesnika s HFrEF-om.
Treba težiti postupnoj titraciji doze lijekova do maksimalno podnošljive doze. Intenzivirano liječenje AH modificira tijek bolesti, a prije svega smanjuje broj akutizacija kroničnog zatajivanja srca, broj hospitalizacija i reducira mortalitet.

Od ACE inhibitora dostupni su nam: enalapril, lizinopril, ramipril, trandolapril i perindopril.

U slučaju intolerancije ACE inhibitora mjesto zauzimaju antagonisti angiotenzinskih receptora (valsartan, losartan i kandesartan) te sljedeća skupina MRA uz eplerenon kao selektivni antagonist mineralokortikoidnih receptora te spironolakton. Upravo ta skupina lijekova je pokazala značajan učinak na preživljenje bolesnika s HFrEF-om u funkcionalnom stadiju NYHA II-IV. Kao i kod ostalih lijekova treba težiti maksimalnim, odnosno maksimalno podnošljivim dozama (eplerenon 50mg).

Ako uz primijenjenu trojnu terapiju vrijednosti RR-a nisu zadovoljavajuće, može se dodati vazoselektivni blokator kalcijskih kanala, amlodipin ili felodipin, koji ima neutralan utjecaj na mortalitet, a u sljedećem koraku tiazidski diuretik.
Blokatori alfa receptora prema nekim studijama povećavaju mortalitet, dovode do neurohormonalne aktivacije te ih stoga treba izbjegavati. Također se kod bolesnika s HFrEF-om ne preporuča centralni antihipertenziv moksonidin. Kao i kod ostalih bolesnika s AH, ne preporuča se istodobna primjena ACE inhibitora i AT blokatora zbog potencijalno nepovoljnog učinka na bubrežnu funkciju.

Zaključak

Liječenje AH kao najznačajnijeg promjenjivog čimbenika rizika za nastanak zatajivanja srca (ZS) kod bolesnika s HFpEF-om nema razlike u odnosu na liječenje bolesnika bez ZS-a. Kod bolesnika s HFrEF-om preporuča se trojna terapija – ACE inhibitor ili AT blokator, beta-blokator i MRA uz maksimalno podnošljive doze. Uz antihipertenzivni učinak, to su ujedno lijekovi koji modificiraju tijek bolesti i poboljšavaju ishod bolesti. U slučaju nepostignutih ciljnih vrijednosti RR-a dodaje se vazoaktivni kalcijski antagonist ili tiazidni diuretik.

Literatura

1. Pasara V, Cikes M, Milicic D. Characteristics of management of arterial hypertension in patients with heart failure, Medix 2016

2. Levy D, Larson MC, Vasan RS. The progression from hypertension to CHF, May 1996

3. McMurray JJ , Packer M, Desai AS. PARADIGM-HFAngiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in CHF