Zatajivanje srca kao svjetska epidemija

Zatajivanje srca (ZS) je složen sindrom, koji vlada kao neka vrsta svjetske epidemije, s dugoročnim posljedicama, već nekoliko desetljeća.

Zatajivanje srca (ZS) je složen sindrom, koji vlada kao neka vrsta svjetske epidemije, s dugoročnim posljedicama, već nekoliko desetljeća.

Zbog rasta broja stanovništva, posebno starije životne dobi, ukupni broj pacijenata sa ZS i dalje nastavlja rasti (1). Porast se bilježi i u mlađih dobnih skupina, što se dijelom pripisuje pretilosti. Broj pacijenata sa ZS može se javljati i u zemljama lošijeg socioekonomskog statusa uz kombinaciju prenosivih bolesti kao i u onih Zapadnog svijeta.

Dodatno, uočava se pomak vrste zatajivanju srca prema ZS s očuvanom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke (HFpEF). Mada se tranzicija dijelom može pripisati boljoj dijagnostici, dio je ipak povezan i s porastom rizičnih faktora i temeljnih bolesti (pretilost, starenje populacije...). Sve navedeno ukazuju na to da epidemija nije ni izdaleka obuzdana.

Epidemija COVID-19

COVID-19 se povezuje s miokarditisom, pogoršanjem funkcije lijeve klijetke, disfunkcijom desne klijetke, plućnom hipertenzijom, aritmijama, varijacijama tlaka.

Od prošle godine vlada još jedna velika epidemija COVID-19, uzrokovana SARS-CoV-2 virusom (2).Brojne su infektivne bolesti koje mogu imati uticaj na kardiovaskularni (KV) sustav. Koronavirusna infekcija je jedna od njih, a posljedice mogu biti višestruke. Neki su pacijenti izbjegavali dolazak u bolnicu (od početka epidemije), pao je broj hospitalizacija radi ZS-a, no porastao je mortalitet. Postojanje ZS-a je rizični faktor težeg kliničkog tijeka COVID-19 i neovisni predskazatelj bolničkog mortaliteta. Nadalje, pacijenti sa ZS-om mogu razviti akutno pogoršanje kroničnog ZS-a ili akutni ZS (de novo) kao posljedica ozljede miokarda ili kardiovaskularnih komplikacija. Prema nekim istraživanjima, ozljeda miokarda se može javiti u 10 − 41% pacijenata. COVID-19 se povezuje s miokarditisom, pogoršanjem funkcije lijeve klijetke, disfunkcijom desne klijetke, plućnom hipertenzijom, aritmijama, varijacijama tlaka. Osim akutne faze, postoji mogućnost dugoročnih posljedica koje treba pratiti i istražiti.

Epidemiološke analize zatajivanja srca

ESC-HF LT Registar je pružio mogućnost brojnih istraživanja: pratećih bolesti (dijabetes, fibrilacija atrija), dijagnostike (nalaza laboratorija), liječenja (diuretici, RAAS), utjecaja na hospitalizacije, preživljavanje i mortalitet.

Epidemiološke analize koje se rade u području ZS-a, vrlo su važne kako bi se, ne samo informirali o ovom važnom problemu, u smislu evaluiranja liječenja i ishoda pacijenata, nego i uočili gdje možemo pozitivno djelovati i kojim mjerama, zajedničkim strategijama i radom.

Statističke informacije je vrlo teško prikupiti kako lokalno, u pojedinoj zemlji, tako i na globalnoj, svjetskoj razini. U prikupljanju podataka sudjeluju stručnjaci različitih struka, organiziraju se studije, istraživanja, registri…

Prema Talijanskom Registru za ZS (objavljeno 2013.), analizirano je 5610 pacijenata (ambulantnih i hospitalizitanih) i praćeno 1 godinu (3). Nađeno je da je ukupni kumulativni mortalitet (tijekom 1 godine) iznosio 24%, u bolesnika sa akutnim ZS-om i 5,9% s kroničnim ZS-om, a stopa hospitalizacije 30,7% u akutnom ZS-u i 22,7% u kroničnom ZS-u.

Prema podacima iz Grčke kohorte (objavljeno 2014.), analizirana su 2 registra, ukupno 432 pacijenta s akutnim ZS-om: ALARM-HF 2006 − 2007 i ESC-HF pilot istraživanje 2009 − 2010. Dužina boravka u bolnici je ostala ista (6 − 7 dana u oba registra), dok je bolnički mortalitet pao (8,5% na 4,5%) (4).

Istraživanje iz Hrvatske (objavljeno 2014.) pokazalo je da je 2013. umrla 1341 osoba zbog ZS-a (5). Smrtnost je bila najviša u najstarijim dobnim skupnama. Nađeno je smanjenje smrtnosti, dok je kretanje apsolutnog broja hospitalizacija zbog ZS-a ostalo stabilno.

EuroHeart Failure Survey II (EHFS II) istraživanje (objavljeno 2006.) imalo je za cilj proučiti obilježja pacijenata s akutnim ZS-om, etiologiju, liječenje i ishode u Europi, uz usporedbu s ESC-ovim Smjernicama za dijagnostiku i liječenje pacijenata sa ZS-om (6). Uključeno je 133 centra iz 30 Europskih zemalja, ukupno 3508 pacijenata. Srednja dob iznosila je 70 godina, dok su 61% bili muškarci. De novo ZS je nađen u 37% bolesnika, od čega je 42% imalo akutni koronarni sindrom (AKS). Koronarna bolest, hipertenzija i atrijalna fibrilacija su bile dominantne pridružene bolesti. Najčešći „okidači“ ZS-a (u trećine bolesnika) bili su aritmija, valvularna disfunkcija i AKS. HFpEF (≥ 45%) je bila zabilježena u 34% bolesnika, a mitralna regurgitacija u 80%. Dužina boravka u bolnici je iznosila 9 dana, a bolnički mortalitet 6,7%. Pri otpustu, 80% bolesnika  od terapije je imalo ACEi ili ARB, a 61% beta-blokatore (BB).

Svrha istraživanja ESC-HF Pilot (objavljeno 2013.) bila je opisati epidemiologiju i ishode (tijekom godinu dana) u ambulantnih i bolničkih pacijenata sa ZS-om, uz proučavanje strukture i kvalitete baza podataka, s ciljem da se istraživanje razvije u Registar (7). Obuhvaćeni su podaci 136 centara iz 12 Europskih zemalja. Od 10/ 2009 do 5/ 2010, uključeno je 5118 pacijenata (37% s akutnim ZS-om i 63% s kroničnim ZS-om). Opći mortalitet (nakon 1 g) je iznosio 17,4% za akutni ZS i 7,2% za kronični ZS. Hospitalizacija (nakon 1 godine) je bila 43,9% i 31,9%, kod pacijenata s akutnim i kroničnim ZS-om. Regionalna razlika u mortalitetu, može se objasiniti raznovrsnim obilježjima i pristupu liječenju bolesnika u pojedinim zemljama.

ESC-HF Long-Term Registar (ESC-HF LT) (objavljeno 2013.), proveo se u Europskim i Mediteranskim zemljama (8). U analizu je (od 5/ 2011 do 4/ 2013) uključeno 12.440 pacijenata, 40,5% s akutnim i 59,5% s kroničnim ZS-om; 59,5% su bili ambulantni bolesnici s kroničnim ZS-om. Kod kroničnog ZS-a s reduciranom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke (HFrEF), RAAS inhibitori, BB, MRAs bili su primijenjivani u omjerima 92,2, 92,7 i 67%. Kad se uključe razlozi za nepropisivanje terapije, realna stopa nepropisivanja iznosi 3,2, 2,3 i 5,4%. Trećina pacijenata je dosegnula ciljnu dozu lijekova, no opravdani razlog da se ne daje ta doza bio je naveden u 2/3 pacijenata. Ukoliko se nisu koristili indicirani uređaji, kao opravdanje je navedeno da liječnik nije siguran u indikaciju, pacijent ne želi uređaj ili se radi o logistici i troškovima.

ESC-HF LT, 1-godišnje praćenje (objavljeno 2016.) imalo je primarni cilj utvrditi ishode pacijenata iz Registra (nakon 1 g praćenja), uz usporedbu između pojedinih zemalja (9). Opći mortalitet (nakon 1 godine) je iznosio 23,6% kod akutnog i 6,4% kod kroničnog ZS-a; varirao je u pojedinim regijama od 21,6% do 36,5% kod akutnog i od 6,9% do 15,6% kod kroničnog ZS-a. Razlika u mortalitetu je protumačena odrazom raznovrsnih karakteristika i liječenja ovih pacijenata. Zaključeno je da je jednogodišnji mortalitet kod akutnog ZS-a i dalje visok!

ESC-HF LT Registar je pružio mogućnost brojnih istraživanja: pratećih bolesti (dijabetes, fibrilacija atrija), dijagnostike (nalaza laboratorija), liječenja (diuretici, RAAS), utjecaja na hospitalizacije, preživljavanje i mortalitet.

Tako se proučavala primjena RAAS inhibitora, uz praćenje kalija i ishoda (objavljeno 2020.) (10). Analizirano je 9222 ambulantnih pacijenata (HFrEF: 60,6%, ZS sa srednje očuvanom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke-HFmEF 22,9%, HFpEF 16,5%) iz 31 zemlje.

U početnim nalazima, 16,6% je imalo hiperkalemiju ( ≥5.0 mmol/L). ACEi ili ARB su bili upotrebljavani u 88,3%, MRA u 58,7% ili u kombinaciji - 53,2%. Medijan praćenja je iznosio 12,2 mjeseca uz smrtnost od 8,6%. Zaključeno je da je poremaćaj kalija povezan s mortalitetom. RAASi (ACEi, ARB, MRA) prekid terapije je vezan za veći mortalitet. Hiperkalemija može biti razlog prekida RAAS inhibitora, i time dodatno utjecati na lošije ishode.

Atlas program Europskog društva za zatajivanje srca

HFA Atlas istraživanje je provedeno od 2018. do 2019. u 42 ESC zemlje (objavljeno 2021.). Kvaliteta i kvantiteta podataka, varirala je od zemlje do zemlje. Medijan incidencije ZS-a iznosio je 3,20 (IQR 2,66-4,17) na 1000 osoba godišnje.

Europsko društvo za zatajivanje srca (HFA) pri Europskom kardiološkom društvu (ESC) razvilo je HFA Atlas program kako bi istražili epidemiologiju zatajivanja srca (ZS), resurse, nadoknadu za lijekove za liječenje ZS-a, sukladno Smjernicama (GDMT) i aktivnosti Nacionalnih društava za zatajivanje srca (NHFS) (11).

HFA Atlas istraživanje je provedeno od 2018. do 2019. u 42 ESC zemlje (objavljeno 2021.). Kvaliteta i kvantiteta podataka, varirala je od zemlje do zemlje. Medijan incidencije ZS-a iznosio je 3,20 (IQR 2,66-4,17) na 1000 osoba godišnje, varirajući od ≤ 2 u Italiji i Danskoj na > 6 u Njemačkoj. Medijan prevalencije ZS-a iznosio je 17,20 (IQR 14,30-21) na 1000 osoba, varirajući od ≤ 12 u Grčkoj i Španiji do > 30 u Litvi i Njemačkoj.

Medijan broja hospitalizacija iznosio je 2671 (IQR 1771-4317) na milijun stanovnika godišnje, varirajući od < 1000 u Litvi i S. Makedoniji do > 6000 u Rumunjskoj, Njemačkoj i Norveškoj. Medijan dužine hospitalizacije bio je 8,50 (IQR 7,38 − 10) dana.

Resursi namijenjeni dijagnostici i liječenju su varirali. Ekonomski visoko razvijene zemlje imale su više resursa u usporedbi sa onima srednjeg ekonomskog razvoja.

Medijan broja bolnica sa centrima ZS iznosio je 1,16 (IQR 0,51-2,97) na milijun stanovnika, u rasponu od < 0,10 u Ruskoj federaciji i Ukrajini do > 7 u Norveškoj i Italiji.

Gotove sve zemlje imaju  potpunu ili djelomičnu nadoknadu za standardnu GDMT terapiju, osim ivabradina i sakubitril/valsartana. Isto tako, gotovo sve zemlje imaju Nacionalna društva (NHFS) ili radne skupine, a polovina njih Udruge pacijenata.

Postoje ograničenja informacija koje su se dobile prvim HFA Atlasa programom, zbog nedostatka podataka dijelom uzrokovanih manjkavostima standardizirane statistike ZS-a na nacionalnoj razini. Izvještaji su pokazali heterogenost u prezentaciji ZS-a, raspoloživim resursima za liječenje i kvaliteti podataka među ESC zemljama.

Zaključeno je da je potreban sistematski pristup kako bi se dobila kvalitetnija statistika te će se drugo izdanje HFA Atlasa detaljnije usredotočiti na proučavanje obilježja populacije pacijenata sa ZS-om, epidemiologiju kliničkih prezentacija i liječenja ZS-a, kao i na mortalitet od ZS-a. Time će HFA Atlas dobiti na kvaliteti, uz stvaranje baze za višeslojnu statističku analizu. Ova heterogenost je poticaj za utemeljenje HFA/ESC akreditiranih Centara kvailtete (QCC) s ciljem da se poboljšanja liječenje ZS i KV ishodi u zemljama članicama ESCa.

U internacionalnoj kohornoj studiji (objavljena 2021.) korišteni su kombinirani podaci iz ESC Atlasa i ESC HF-LT Registra (12). U ESC Atlasu bilježeni su kardiovaskularni (KV) podaci iz ESC gravitirajućih zemalja (za ovu svrhu korištene su informacije 22 zemlje). U Registar je bilo uključeno 247 centara iz 37 zemalja (od 2011. do 2018.). Za ovo istraživanje je analizirano 9277 pacijenata iz 22 zemlje. Srednja dob ambulatnih pacijenata je iznosila 65 godina (sd 13,2); bilo je 28% žena. Opći mortalitet na 100 osoba na godinu je iznosio 7,1% (95% CI 6,6 − 7,7); varirao je između zemalja (median 6,8, IQR 5,6 − 11,2) i bolnica (median 7,8, IQR 5,2 − 12,4). Mortalitet je najviše bio vezan uz dob, dijabetes, perifernu arterijsku bolest, NYHA klasu III/ IV, uporabu ACEi i ARB, i boravak u HF centru.

Nove Smjernice za dijagnostiku i liječenje zatajivanja srca

Incidencija ZS-a u Europi je oko 3/1000 osoba godišnje ili oko 5/1000 među odraslom populacijom. Prevelencija ZS-a iznosi 1 − 2% u odraslih. Studije obično uključuju dijagnosticirane slučajeve ZS-a, te je moguće da je prava prevalencija još i viša.

Prema podacima iz novih Smjernicama za dijagnostiku i liječenje zatajivanja srca (koje su objavljene nedavno na ESC kongresu 2021.), u nekim razvijenim zemljama incidencija ZS-a je moguće u padu radi boljeg liječenja KV bolesti, no zbog starenja populacije opća incidencija se povećava (13). Incidencija ZS-a u Europi je oko 3/1000 osoba godišnje ili oko 5/1000 među odraslom populacijom. Prevelencija ZS-a iznosi 1 − 2% u odraslih. Studije obično uključuju dijagnosticirane slučajeve ZS-a, te je moguće da je prava prevalencija još i viša. Prevalencija raste s dobi: kreće se u rasponu od 1% u dobi < 55 godina, do > 10% u dobi iznad 70 godina.

Smatra se da ima oko 50% pacijenata s HFrEF i oko 50% s HFpEF/ HFmEF, podaci se uglavnom temelje na studijama hospitaliziranih sa ZS-om. ESC HF-LT Registar, kod ambulantnih pacijenata bilježi 60% HFrEF, 24% HFmEF, 16% HFpEF; > 50% bolesnika su ženskog spola.

Etiologija ZS-a varira ovisno o zemlji. U Zapadnim i razvijenim zemljama, predominantni faktori su koronarna bolest (CAD) i hipertenzija. Obzirom na ishemijsku etiologiju, HFmEF nalikuje HFrEF, uz visoku zastupljenost koronarne bolesti u usporedbi s HFpEF.

Prognoza ZS-a se postupno poboljšava, no i dalje nije dobra, a i kvaliteta života je narušena. Mortalitet je veći u observacijskim studijama u odnosu na kliničke. Prognoza je bila bolja u HFmrEF u odnosu na HFrEF.

U Olmsted County kohorti, jednogodišnji mortalitet je iznosio 20%, a petogodišnji 53% (u rezdoblju od 2000. − 2010.). Studija koja kombinira kohorte Framingham Heart (FHS) i Cardiovascular Health (CHS) izvjestila je o 67% mortalitetu, 5 godina nakon dijagnoze ZS-a. Žene su imale bolje preživljenje, mada im je pružena manja razina EB liječenja. Bolesnici s progresijom bolesti (HFmrEF u HFrEF), imali su lošiju prognozu, u odnosu na one u stabilnom stanju ili kod promjene prema višem EF-u. Smatra se da HFpEF ima bolje preživljenje u odnosu na HFrEF, no više observacijskih studija je pokazalo neznatne razlike.

Nakon početne dijagnoze, bolesnici sa ZS-om se često hospitaliziraju svake godine. Od 2000. do 2010,, prosijek hospitalizacija u Olmsted kohorti je iznosio 1,3 po osobi godišnje. Većina hospitalizacija je bila povezana s ne-KV razlozima. Studije iz nekoliko Europskihzemalja i SAD-a pokazale su da je postotak hospitalizacija imao vrhunac 1990.-ih, a onda je počeo opadati. No, u istraživanju (1998. − 2017.) iz V. Britanije broj prvih hospitalizacija porastao je 28% za sve vrste prijema, te 42% za ne-KV razloge (porast je veći kod žena).

Rizik hospitalizacija zbog ZS-a bio je 1,5 puta veći u pacijenata s dijabetesom,fibrilacijom atrija, višim BMI-om i HbA1c, kao i niži eGFR.Zaključeno je da obzirom na rast populacije, starenje i veću prevalenciju komorbiditeta, možemo očekivati da će broj prijama pod dijagnozom ZS-a rasti u budućnosti čak do razine od 50% u sljedećih 25 godina.

CRO-HF registar

Naša zemlja je sudjelovala u ESC Atlasu i ESC HFA registrima i istraživanjima o ZS-u, a imamo i podatke našeg Registra za zatajivanje srca.

Naša zemlja je sudjelovala u ESC Atlasu i ESC HFA registrima i istraživanjima o ZS-u, a imamo i podatke našeg Registra za zatajivanje srca (CRO-HF Registar, utemeljen 2005.).

U predhodnu analizu je uključeno 2203 bolnička pacijenta. Median dobi je iznosio 75 godina (53,3% muškaraca, 46,7% žena). Zastupljenost pacijenata je rasla prema dobnim skupinama i najviše ih je bilo u dobi ≥ 75 godina. Akutno de novo zatajivanje srca je imalo 34,5% bolesnika, a pogoršanje kroničnog 65,5%. HFrEF je imalo 62,2% pacijenta, a HFpEF 37,8%.

Najčešće prateće bolesti bile su hipertenzija (67,5%), dijabetes (34,4%), preboljeli srčani infarkt (22,7%), bubrežna insuficijencija (19,2%), KOPB (17,3%), cerebrovaskularna bolest (16,5%), atrijalna fibrilacija / undulacija (53,7%). „Okidači“ ZS-a bili su hipertenzija (55,5%), aritmije (51,3%), valvularna disfunkcija (32,8%), akutni koronarni sindrom (AKS) (19,7%), infekcije (19,6%). U laboratorijskim nalazima sniženi hemoglobin je imalo 51,9% bolesnika, povećan kreatinin 46,8%, ALT 29,8%, kolestrol 32,7%, trigliceride 31,9%, urate 79,3%, a hiperglikemiju 99,8%. U bolesnika sa HFrEF diuretici su se davali u 95,7% bolesnika, ACEi/ARB u 80,7%, beta blokatori u 67,7% i MRA u 59,6%. Zaključili smo da se lijekovi i dalje ne propisuju u preporučenoj mjeri prema Smjernicama, a niti u dostatnoj dozi.

Za potrebe ESC HFA Atlas istraživanja 2018., uz suradnju s kolegama iz Zavoda za javno zdravstvo, analizirali smo pacijente s dijagnozom ZS u Hrvatskoj.

Broj hospitalizacija je iznosio 7949, a broj otpuštenih s dijagnozom ZS-a 6205. Bolnički mortalitet, prema broju hospitaliziranih bio je 3,67%, a prema broju otpuštenih sa dijagnozom ZS-a 4,7%. Procjena prevalencije iznosila je 61.868, a ukupni jednogodišnji mortalitet je1,5%. Broj umrlih od ZS-a, prema mjestu smrti: u kući - 344, u bolnici - 292, u domu - 242, drugdje - 17, drugoj zdravstvenoj ustanovi - 13, u domu zdravlja ili stacionaru - 6 (ukupno = 914).

Što se tiče uzroka smrti (2018.) među najzasupljenijima su bile bolesti cirkulacijskog sustava - 43,7% (M 38,3%, Ž 49%). Deset vodećih uzroka smrti: na 1. mjestu ishemična bolest srca -10.195 osobe (19,3%), na 9. mjestu insuficijencija srca - 914 osoba (1,7%). Prema spolu, kod muškaraca je na 1. mjestu ishemična bolest srca, 4.692 osobe (18,1%) (insufucijencija srca, nije među prvih deset). Kod žena je na 1. mjestu ishemična bolest srca, 5.505 osobe (20,6%), a na 10. mjestu insuficijencija srca, 579 osobe (2,2%). Prema dobnim skupinama (dob ≥ 65 godina), na 1. mjestu su bolesti cirkulacijskog sustava - 20.772 osoba (47,7%).

U planu je novo epidemiološko istraživanje ZS u suradnji sa Zavodom za javno zdravstvo (početak je odložen radi epidemije COVIDa-19). Prijedlog izvora podataka: BSO baza HZJZ, javnozdravstvena baza umrlih HZJZ; podaci o liječenima u bolnici pod Dg I50 u razdoblju od 2010. Za osobe koje su liječene a umrle su, trebat će prikupiti podatke o datumu i uzroku smrti, te dodatne dostupne informacije.

Zaključak

Smanjena smrtnost od kardioloških i drugih bolesti (zbog napretka u liječenju) uz starenje populacije, uzroci su globalnog rasta incidencije i prevalencije ZS-a.

Zatajivanje srca  je značajan uzrok pobola i smrtnosti u cijelom svijetu, koje ostavlja psihofizičke posljedice na pojedinica, ali i cijelo društvo, uz veliko medicinsko i socioekonomsko opterećenje. Smanjena smrtnost od kardioloških i drugih bolesti (zbog napretka u liječenju) uz starenje populacije, uzroci su globalnog rasta incidencije i prevalencije ZS-a.

Potrebna su daljnja dobro isplanirana timska i internacionalna istraživanja problematike ZS-a. Statistički podaci su nepotpuni u većini zamalja, a upravo je kvalitetna epidemiološka analiza dobar temelj za stvaranje multidisciplinarnih programa sa ciljem edukacije, prevencije i liječenja, kako bi se negativni trend obuzdao.

Literatura

1. Groenewegen A, Rutten FH, Mosterd A, Hoes AW. Epidemiology of heart failure. Eur J Heart Fail 2020; 22: 1342-1356.
2. Italia L, Tomasoni D, Bisegna S, et al. COVID-19 and heart failure: from epidemiology during the pandemic to myocardial injury, myocarditis, and heart failure sequelae. Front Cardiovasc Med 2021; 8:713560. doi:10.3389/fcvm.2021.713560.
3. Tavazzi L, Senni M, Metra M, et al. Multicenter prospective observational study on acute and chronic heart failure; One-year follow-up results of IN-HF (Italian Network on heart failure outcome registry).  Cir Heart Fail 2013; 6: 473-481.
4. Filippatos G, Farmakis D, Bistola V, et al. Temporal trends in epidemiology, clinical presentations and management of acute heart failure. Results from the Greek cohorts of the acute heart failure global registry of standard treatment and the european society of cardiology-Heart Failure Pilot Survey. Eur Heart J (acute cardiovascular care) 2014. https://doi.org/10.1177/2048872614527012.
5. Ivanusa M, Kralj V. Epidemiologija zatajivanja srca u republici Hrvatskoj. Medix 2014; 76-82.
6. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J 2006; 27: 2725-2736.
7. Maggioni AP, Dahlstrom U, Filippatos G, et al. EURObservational research programme. Regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail 2013; 15: 808-817.
8. Maggioni AP, Anker DA, Dahlstrom U, et al. Are hospitalized ambulatory patients with heart failure treated in accordance with European society of cardiology guidelines? Evidence from 12440 patients of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail 2013; 15: 1173-1184.
9. Crespo-Leiro MG, Anker SD, Maggioni AP, et al. European society of cardiology Feart Failure Long-term Registry (ESC-HF-LT): 1-year follow-up outcomes and differences across regions. Eur J Heart Fail 2016; 18: 613-625.
10. Rossignol P, Lainscak M, crespo-Leiro MG, et al. Unravelling the interplay between hyperkalaemia, renin-angiotensin-aldosterone inhibitor use and clinical outcomes. Data fron 9222 chronic heart failure patients of the ESC-HFA-EORP Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail 2020; 22: 1378-1389.
11. Seferovic PM, Vardas P, Jankowska E, et al. The Heart Failure Association Atlas: heart failure epidemiology and management statistics 2019. Eur J Heart Fail 2021; 906-914.
12. Pongiglione B, Torbica A, Gale CP, Tavazzi L, Vardas P, Maggioni AP (2021). Patient, hospital and country-level risk factors of all-cause mortality among patients with chronic heart failure: prospective international cohort study. PloS ONE 16 (5). e0250931, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0250931
13. McDonagh, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 00, 1-128.