Uvod

Anatomski i fiziološki supstrat koji je u podlozi ZS-a je raznolik i uključuje bolesti srčanih zalistaka, ishemijsku bolest srca i primarnu bolest miokarda.

Zatajivanje srca (ZS) je jedna od najčešćih dijagnoza u suvremenoj praksi i jedan od vodećih razloga hospitalizacije. ZS je klinički sindrom koji može biti posljedica bilo kojega strukturnog i/ili funkcionalnoga srčanog poremećaja koji se očituje simptomima ( nedostatak zraka, edemi gležnjeva i umor) koji mogu biti popraćeni znakovima ( povišeni jugularni venski tlak, pucketanje pluća i periferni edem) te rezultira povišenim intrakardijalnim tlakovima i/ili neodgovarajućim minutnim volumenom srca u mirovanju i/ili tijekom vježbanja (1).

Dijagnoza ZS-a zapravo je klinička dijagnoza koja se temelji na anamnezi i fizikalnom pregledu. Za to je potrebna  prisutnost simptoma i/ili znakova ZS-a, no isto tako i objektivni dokazi srčane disfunkcije.

Simptomi i znakovi nemaju međutim dovoljnu točnost da bi se mogli koristiti sami za postavljanje dijagnoze ZS-a (2). Anatomski i fiziološki supstrat koji je u podlozi ZS-a je raznolik i uključuje bolesti srčanih zalistaka, ishemijsku bolest srca i primarnu bolest miokarda.

Prema najnovijim smjernicama Europskog kardiološkog društva (ESC), ZS se razvrstava u tri kategorije ovisno o ejekcijskoj frakciji lijeve klijetke (LVEF):

1. ZS sa smanjenom LVEF (< 40%) HFrEF;
2. ZS s umjereno smanjenom LVEF (40 – 49%) HFmrEF i
3. (3) ZS s očuvanom LVEF (≥ 50%) HfpEF.

Središnju ulogu u dijagnostici ima kardiovaskularno oslikavanje , a transtorakalni ultrazvuk srca kao najdostupniji modalitet predstavlja glavnu okosnicu. Glavna prednost su sigurnost, relativna dostupnost i reproducibilnost uz pregršt morfoloških i funkcionalnih informacija (3). Međutim, sve su te mogućnosti ponekad ograničene suboptimalnim akustičnim prozorom i varijabilnošću među promatračima (3).

Prema algoritmu smjernica ESC (1), preporučuje se sljedeći postupak kod sumnje na ZS (slika 1.).

Prvi je korak učiniti elektrokardiogram (EKG), jer normalan EKG čini dijagnozu ZS-a malo vjerojatnom (4).

Potom se preporučuje  mjerenje natriuretskih peptida, ako je dostupno. Koncentracija natriuretskog moždanog peptida (BNP) u plazmi < 35 pg/mL ili N-terminalnog  pro moždanog natriuretskog peptida (NT-proBNP) < 125 pg/mL čine dijagnozu ZS-a malo vjerojatnom (5).

Ehokardiografija se preporučuje kao ključna pretraga za procjenu srčane funkcije u svih bolesnika s novonastalim ZS-om. U suvremenoj praksi, svi bolesnici, koji se prvi put prezentiraju sa ZS-om, bilo akutnim ili kroničnim, trebali bi se podvrgnuti ehokardiografiji radi identifikacije uzročnog anatomskog supstrata. Osim određivanja LVEF , ehokardiografija također pruža informacije o drugim parametrima kao što su veličina klijetke, ekscentrična ili koncentrična hipertrofija lijeve klijetke (HLK), regionalne abnormalnosti gibanja stijenke, funkcija desne klijetke, plućna hipertenzija, valvularna funkcija te markeri dijastoličke funkcije (6). Na temelju ehokardiografije, ZS se može brzo fenotipizirati i razvrstati u bolesti koje zahtijevaju kirurško liječenje kao što je bolest srčanih zalistaka i one koje zahtijevaju medikamentozno liječenje kao što je dilatativna kardiomiopatija.

Ehokardiografija u zatajivanju srca s reduciranom ejekcijskom frakcijom

Klasifikacija ZS-a na temelju LVEF sada je univerzalno prihvaćena i upravo je ehokardiografija najčešće korišteni modalitet za procjenu LVEF (7). Dijagnoza zatajivanja srca s reduciranom ejekcijskom frakcijom (HFrEF) je po definiciji prisutnost simptoma ZS-a i LVEF < 40%, kvantificirana Simpsonovom biplanarnom metodom. HFrEF se lako i pouzdano dijagnosticira ehokardiografijom - osjetljivost i specifičnost dvodimenzionalne ehokardiografije za dijagnozu sistoličke disfunkcije su čak 80 odnosno 100% (8), a kompletna slikovna obrada bolesnika se u pravilu može izvesti već transtorakalnom ehokardiografijom (6).

Iako su klasični uzrok HFrEF dilatativne kardiomiopatije, polovica bolesnika u podlozi HFrEF ima ishemijsku bolest srca (9). S praktičnog stanovišta, teška disfunkcija miokarda uslijed koronarne bolesti i kronične ishemije isto se smatra vrstom kardiomiopatije – ishemijskom kardiomiopatijom (6), s tim da ti bolesnici imaju generalno lošiju prognozu od onih s neishemijskim kardiomiopatijama (10). Nekada čisto ehokardiografsko razlikovanje između te dvije glavne etiologije HFrEF može biti zahtjevno ili nemoguće.

Kod ehokardiografske obrade bolesnika s HFrEF potrebno je obratiti pažnju na cijeli niz parametara koji utječu na prognozu i preživljenje (tablica 1.).

Ejekcijska frakcija lijeve klijetke

Početno nizak ili progresivno smanjujući LVEF je prediktivan za pojavu ZS-a i nepovoljne kliničke ishode.

Početno nizak ili progresivno smanjujući LVEF je prediktivan za pojavu ZS-a i nepovoljne kliničke ishode, uključujući smrtnost od svih uzroka, srčanu smrtnost i smrtnost povezanu sa ZS-om. Budući da je snažan prediktor iznenadne srčane smrti u HFrEF, LVEF je trenutno najvažniji kriterij za odlučivanje o potrebi za implantabilnim kardioverter defibrilatorom kod ovih pacijenata, s graničnom vrijednošću od EF ≤ 35% preporučenom za primarnu prevenciju iznenadne srčane smrti (11).

Simpsonova biplanarna sumacijska metoda je metoda izbora za procjenu volumena lijeve klijetke (LV) i LVEF, iako postoji nekoliko drugih M-mode i 2-dimenzionalnih (2D) metoda (12). One naime polaze od određenih geometrijskih pretpostavki i vrlo su osjetljive na snimanje izvan osi. Korištenje ultrazvučnog kontrasta minimizira ove pogreške olakšavanjem pravilnog dobivanja slike i poboljšanjem prepoznavanja endokardijalnih granica. Primjena automatiziranih metoda za analizu slike također smanjuje varijabilnost u procjeni LVEF-a (13). Treba obratiti pažnju i na regionalne razlike u ispadima kontraktilnosti, jer one mogu ukazivati na ishemijsku etiologiju ZS-a.

Volumen lijeve klijetke

Mjerenje indeksa krajnjeg sistoličkog volumena LV (ESVI) pruža važne informacije u više kliničkih situacija.

Potrebno je dobiti kvantitativna mjerenja za točnu procjenu veličine srčanih komora: veličine desnog i lijevog atrija kao i dimenzija lijeve i desne klijetke. Dok su linearna mjerenja (M-mode) korisna i često korištena u praksi, ona ne moraju odražavati prave srčane dimenzije, osobito kod nakrivljenog prikaza, i zbog toga se više ne preporučuju (12, 14). Preporučuje se mjerenje indeksa krajnjeg sistoličkog volumena LV (ESVI) jer pruža važne informacije u nekoliko kliničkih situacija (15). ESVI koji progresivno raste od normalnog (< 31 mL/m² u muškaraca i < 24 mL/m² u žena) važan je klinički pokazatelj pogoršane globalne funkcije (16). U bolesnika s ishemijskom kardiomiopatijom koji imaju globalnu disfunkciju sa segmentalnim dokazom infarkta, ESVI od 45 mL/m² ukazuje na pacijente s lošim ishodom (17). Trodimenzionalna ehokardiografija (3D) omogućuje precizniju analizu i procjenu volumena LV i LVEF s dobrom korelacijom s magnetskom rezonancijom srca (MRI) (7, 18). Međutim i ona ima svoja vlastita ograničenja, uključujući nisku prostornu i vremensku razlučivost, te činjenicu da se ne izvodi rutinski (19).

Globalna longitudinalna deformacija lijeve klijetke

Globalna longitudinalna deformacija lijeve klijetke omogućava analizu deformacije miofibrila miokarda u longitudinalnoj projekciji.

Globalna longitudinalna deformacija lijeve klijetke (engl. Global Longitudinal Strain, GLS) je suvremena ehokardiografska metoda koja omogućava analizu deformacije miofibrila miokarda u longitudinalnoj projekciji primjenom 2D-speckle tracking ehokardiografije. GLS LV-a je osjetljiva mjera kontraktilnosti i može pružiti prognostičke informacije za HFrEF, dodati prognostičku vrijednost LVEF-u i drugim mjerama sistoličke funkcije LV te kliničkim varijablama (7) i neovisan je prediktor ukupne smrtnosti od svih uzroka (20). U bolesnika s HFrEF zbog koronarne bolesti, GLS također se koristi za procjenu transmuralnog opsega infarkta (21), vjerojatnosti segmentalnog i globalnog  funkcionalnog  oporavka,(22, 23) i kliničkih ishoda povezanih sa ZS-om (24).

Tlakovi punjenja lijeve klijetke

Relaksacija LV-a i tlakovi punjenja lijeve klijetke mogu se procijeniti upotrebom kombinacije parametara, uključujući omjer ranih dijastoličkih i kasnih dijastoličkih brzina mitralnog utoka (E/A), vrijeme deceleracije E vala, brzina pokreta septalne i lateralne stijenke na razini mitralnog prstena mjereno tkivnim doplerom (septalni i lateralni e’), omjer mitralnog E/e′ (e′ - prosjek septalnog i lateralnog e’), brzina i obrasca protoka kroz plućne vene te brzina trikuspidne regurgitacije (7).

Procjena plućnog kapilarnog okluzivnog tlaka (PCWP) je moguća putem omjera E/e': > 15 sugerira PCWP > 15 mmHg (14, 25). Međutim, omjer E/e' nije pouzdan pokazatelj PCWP u bolesnika s akutnim dekompenziranim ZS-om (26) ili sa značajnom bolešću mitralne valvule (bilo mitralna stenoza ili mitralna regurgitacija) (27).

Volumen lijevog atrija

Dilatacija lijevog atrija (LA) je opisana u većine pacijenata s HFrEF i u gotovo 50% do 66% pacijenata s HFpEF (28). Indeks krajnjeg sistoličkog volumena lijevog atrija (LAVI) može biti povećan i često prelazi 50 mL/m² (gornja granica normale približno 34 mL/m²) (29). Nepovoljan je prognostički znak i povezan je s povećanim rizikom od fibrilacije atrija, hospitalizacija zbog  ZS-a, moždanog udara i ukupnog kardiovaskularnog mortaliteta (28, 30). Ehokardiografija je najčešće korišteni modalitet za procjenu volumena LA, pri čemu je metoda mjerenja biplanarne površine i duljine preporučena i najčešće korištena za tu svrhu (7, 29).

Plućna hipertenzija

Prisutnost povišenog plućnog arterijskog tlaka u bolesnika sa HFrEF je nepovoljan prognostički biljeg.

Plućna hipertenzija s ili bez sekundarne sistoličke disfunkcije desne klijetke (DV) visoko je zastupljena u bolesnika sa ZS-om. Iako procjena sistoličkog tlaka plućne arterije (PASP) ehokardiografijom ima svoja ograničenja, prisutnost povišenog plućnog arterijskog tlaka u bolesnika sa HFrEF je nepovoljan prognostički biljeg (31). U HFrEF se mogu očekivati blage elevacije PASP (35 − 50 mm Hg) kao posljedica ljevostranog ZS-a, koje mogu varirati ovisno o volumnom opterećenju. Međutim, ako PASP prelazi 50 mm Hg i/ili je omjer promjera DV/LV >1, to može ukazivati na dodatnu plućnu vaskularnu bolest za razliku od čistih posljedica ljevostranog  ZS-a. U takvim slučajevima može biti indicirana desnostrana kateterizacija srca radi procjene kompletne kardiopulmonalne hemodinamike (32, 33). Načelno bi se sve pretrage za procjenu plućne hipertenzije,  a posebno ehokardiografija i kateterizacija desnog srca, trebale izvoditi kada je bolesnik u kompenziranom stanju.

Funkcija desne klijetke

Amplitudu sistoličke pokretljivosti trikuspidalnog prstena najčešći je ehokardiografski parametar za kvantificiranje sistoličke funkcije DV-a.

Prisutnost sistoličke disfunkcije desne klijetke (DV) također ima prognostičke implikacije na ZS, neovisno o plućnoj hipertenziji (34). Nekoliko ehokardiografskih parametara dostupno je za kvantificiranje sistoličke funkcije DV-a, uključujući i najčešće korištenu amplitudu sistoličke pokretljivosti trikuspidalnog prstena (engl. tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE), no tradicionalno disfunkcija DV-s je bila evaluirana vrlo često kvalitativno. Recentan razvoj mjerenja longitudinalne deformacije slobodne stijenke DV-a i mjerenje s’ vala slobodnog lateralnog zida desne klijetke tkivnim dopplerom (s’ ili TASV) predstavlja poboljšanje u odnosu na postojeće kvantitativne mjere kao što su TAPSE, frakcijska promjena površine i indeks učinka miokarda desne klijetke (35, 36). Klinički važna procjena vrijednost tlaka u desnom atriju i centralnom venskom sustavu i dalje se temelji na promatranju promjera donje šuplje vene i njenog kolapsa tijekom udaha, koje do sada nije zamijenjeno nekim sofisticiranijim i multiparametrijskim pristupom (37).

Bolesti zalistaka

Ehokardiografija je izvrsna metoda za procjenu pratećih ili posljedičnih valvularnih grešaka u bolesnika s HFrEF (38). Ehokardiografija tako omogućuje sveobuhvatnu obradu funkcionalne mitralne regurgitacije (MR) koja je rezultat remodeliranja i promjene geometrije LV-a u bolesnika sa smanjenim LVEF-om, te procjenu njene težine i mehanizma nastanka (39). Obično je težina funkcionalne MR-a u korelaciji sa stupnjem dilatacije i disfunkcije LV-a, no prisutnost MR-a bilo kakvog stupnja je nepovoljan prognostički prediktor (7).

Praćenje bolesnika s HFrEF

Ponovljeno ehokardiografsko snimanje može pomoći kod donošenja odluka u vezi s ugradnjom terapijskih uređaja ili strukturnih zahvata na srcu.

Za pacijente s HFrEF, ponavljano ehokardiografsko praćenje može se koristiti za reevaluaciju funkcije uz terapiju te procjenu mogućih komplikacija  ZS-a. Nakon što se postignu optimalne doze medikamentozne terapije prema smjernicama tijekom 3 do 6 mjeseci, ponovljeno ehokardiografsko snimanje može pomoći kod donošenja odluka u vezi s ugradnjom terapijskih uređaja ili strukturnih zahvata na srcu (implantabilni kardioverter defibrilator, resinkronizacijsko liječenje srca ili transkateterski popravak mitralne valvule) ili pak usmjeriti prema naprednim metodama liječenja (trajna cirkulacijska potpora ili transplantacija srca) (40). U pojedinih bolesnika može biti razumno pričekati i nešto dulje na takve odluke, ako postoji mogućnost da bi remodeliranje LV-a moglo dalje napredovati. Tako je na primjer u studiji PROVE-HF u nekih bolesnika primijećen nastavak oporavka LVEF i smanjivanje volumena LV-a tijekom 12 mjeseci (41). Ponavljanje snimanja također se može razmotriti kod značajnih promjena kliničkog statusa (42). Rutinski redoviti nadzorni ehokardiogrami (npr. godišnje) u nedostatku promjene kliničkog statusa ili nekog drugog signala rizika nisu opravdani (40).

Zaključak

Ehokardiografija ima nedostignutu razinu sigurnosti i jednostavnosti s jedne strane, kombiniranu s brzinom, reproducibilnošću, dostupnošću i količinom dijagnostičkih i prognostičkih informacija koje pruža na drugoj strani u bolesnika sa ZS-om (7). Zbog tog razloga je i najčešće korišteni modalitet za postavljanje dijagnoze, evaluaciju i praćenje liječenja ovih bolesnika te zauzima središnje mjesto u algoritmima stručnih društava.

Literatura

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Bohm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726.

2. Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, van Tooren R, Mosterd A, Moons KG, et al. The diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation. 2011;124(25):2865-73.

3. Di Cesare E, Carerj S, Palmisano A, Carerj ML, Catapano F, Vignale D, et al. Multimodality imaging in chronic heart failure. Radiol Med. 2021;126(2):231-42.

4. Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie M, Glasziou P, et al. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health technology assessment (Winchester, England). 2009;13(32):1-207, iii.

5. Hildebrandt P, Collinson PO. Amino-terminal pro–B-type natriuretic peptide testing to assist the diagnostic evaluation of heart failure in symptomatic primary care patients. The American Journal of Cardiology. 2008;101(3):S25-S8.

6. Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum's Echocardiography: Lippincott Williams & Wilkins; 2018.

7. Omar AM, Bansal M, Sengupta PP. Advances in Echocardiographic Imaging in Heart Failure With Reduced and Preserved Ejection Fraction. Circ Res. 2016;119(2):357-74.

8. Erbel R, Schweizer P, Krebs W, Meyer J, Effert S. Sensitivity and specificity of two-dimensional echocardiography in detection of impaired left ventricular function. Eur Heart J. 1984;5(6):477-89.

9. Maggioni AP, Dahlstrom U, Filippatos G, Chioncel O, Crespo Leiro M, Drozdz J, et al. EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2013;15(7):808-17.

10. Ng AC, Sindone AP, Wong HS, Freedman SB. Differences in management and outcome of ischemic and non-ischemic cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2008;129(2):198-204.

11. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-520.

12. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39 e14.

13. Knackstedt C, Bekkers SC, Schummers G, Schreckenberg M, Muraru D, Badano LP, et al. Fully automated versus standard tracking of left ventricular ejection fraction and longitudinal strain: the FAST-EFs multicenter study. Journal of the American College of Cardiology. 2015;66(13):1456-66.

14. Colucci WS. Determining the etiology and severity of heart failure or cardiomyopathy. UpToDate Retrieved from https://www-uptodate-com silk library umass edu/contents/determining-the-etiology-andseverity-of-heart-failure-or-cardiomyopathy. 2017.

15. Schiller NB, Ren X, Ristow B. Echocardiographic recognition of cardiomyopathies. UpToDate [Internet]. 2018.

16. McManus DD, Shah SJ, Fabi MR, Rosen A, Whooley MA, Schiller NB. Prognostic value of left ventricular end-systolic volume index as a predictor of heart failure hospitalization in stable coronary artery disease: data from the Heart and Soul Study. Journal of the American Society of Echocardiography. 2009;22(2):190-7.

17. White HD, Norris RM, Brown MA, Brandt PW, Whitlock R, Wild CJ. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction. Circulation. 1987;76(1):44-51.

18. Jenkins C, Moir S, Chan J, Rakhit D, Haluska B, Marwick TH. Left ventricular volume measurement with echocardiography: a comparison of left ventricular opacification, three-dimensional echocardiography, or both with magnetic resonance imaging. European heart journal. 2009;30(1):98-106.

19. Dorosz JL, Lezotte DC, Weitzenkamp DA, Allen LA, Salcedo EE. Performance of 3-dimensional echocardiography in measuring left ventricular volumes and ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American College of Cardiology. 2012;59(20):1799-808.

20. Sengeløv M, Jørgensen PG, Jensen JS, Bruun NE, Olsen FJ, Fritz-Hansen T, et al. Global longitudinal strain is a superior predictor of all-cause mortality in heart failure with reduced ejection fraction. JACC: Cardiovascular Imaging. 2015;8(12):1351-9.

21. Chan J, Hanekom L, Wong C, Leano R, Cho G-Y, Marwick TH. Differentiation of subendocardial and transmural infarction using two-dimensional strain rate imaging to assess short-axis and long-axis myocardial function. Journal of the American College of Cardiology. 2006;48(10):2026-33.

22. Hung C-L, Verma A, Uno H, Shin S-H, Bourgoun M, Hassanein AH, et al. Longitudinal and circumferential strain rate, left ventricular remodeling, and prognosis after myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2010;56(22):1812-22.

23. Altiok E, Becker M, Zwicker C, Hamada S, Koos R, Marx N, et al. Layer-specific analysis of myocardial deformation with 2d speckle-tracking echocardiography for prediction of functional recovery in acute myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2012;59(13S):E1142-E.

24. Munk K, Andersen NH, Terkelsen CJ, Bibby BM, Johnsen SP, Bøtker HE, et al. Global left ventricular longitudinal systolic strain for early risk assessment in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous intervention. Journal of the American Society of Echocardiography. 2012;25(6):644-51.

25. Dokainish H, Zoghbi WA, Lakkis NM, Al-Bakshy F, Dhir M, Quinones MA, et al. Optimal noninvasive assessment of left ventricular filling pressures: a comparison of tissue Doppler echocardiography and B-type natriuretic peptide in patients with pulmonary artery catheters. Circulation. 2004;109(20):2432-9.

26. Mullens W, Borowski AG, Curtin RJ, Thomas JD, Tang WH. Tissue Doppler imaging in the estimation of intracardiac filling pressure in decompensated patients with advanced systolic heart failure. Circulation. 2009;119(1):62-70.

27. Diwan A, McCulloch M, Lawrie GM, Reardon MJ, Nagueh SF. Doppler estimation of left ventricular filling pressures in patients with mitral valve disease. Circulation. 2005;111(24):3281-9.

28. Zile MR, Gottdiener JS, Hetzel SJ, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, et al. Prevalence and significance of alterations in cardiac structure and function in patients with heart failure and a preserved ejection fraction. Circulation. 2011;124(23):2491-501.

29. Lang R, Badano L, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Guidelines and standards. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39.

30. Tsang TS, Abhayaratna WP, Barnes ME, Miyasaka Y, Gersh BJ, Bailey KR, et al. Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size: is volume superior to area or diameter? Journal of the American College of Cardiology. 2006;47(5):1018-23.

31. Thenappan T, Gomberg-Maitland M. Epidemiology of pulmonary hypertension and right ventricular failure in left heart failure. Current heart failure reports. 2014;11(4):428-35.

32. Rosenkranz S, Kramer T, Gerhardt F, Opitz C, Olsson KM, Hoeper MM. Pulmonary hypertension in HFpEF and HFrEF: Pathophysiology, diagnosis, treatment approaches. Herz. 2019;44(6):483-90.

33. Vachiery JL, Tedford RJ, Rosenkranz S, Palazzini M, Lang I, Guazzi M, et al. Pulmonary hypertension due to left heart disease. Eur Respir J. 2019;53(1).

34. Puwanant S, Priester TC, Mookadam F, Bruce CJ, Redfield MM, Chandrasekaran K. Right ventricular function in patients with preserved and reduced ejection fraction heart failure. European Journal of Echocardiography. 2009;10(6):733-7.

35. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(7):685-713; quiz 86-8.

36. Marwick TH. The role of echocardiography in heart failure. J Nucl Med. 2015;56 Suppl 4:31S-8S.

37. Toma M, Giovinazzo S, Crimi G, Masoero G, Balbi M, Montecucco F, et al. Multiparametric vs. Inferior Vena Cava-Based Estimation of Right Atrial Pressure. Front Cardiovasc Med. 2021;8:632302.

38. Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic mitral regurgitation on the threshold of a solution: from paradoxes to unifying concepts. Circulation. 2005;112(5):745-58.

39. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C, et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). European Journal of Echocardiography. 2010;11(4):307-32.

40. Maddox TM, Januzzi JL, Allen LA, Breathett K, Butler J, Davis LL, et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology. 2021;77(6):772-810.

41. Januzzi JL, Jr., Prescott MF, Butler J, Felker GM, Maisel AS, McCague K, et al. Association of Change in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA. 2019;322(11):1085-95.

42. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Jr., Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013;128(16):e240-327.