Uvod

Simptomi se manifestiraju depresijom, apatijom, olfaktornim deficitom, autonomnim poremećajima te poremećajima spavanja.

Parkinsonova bolest je kronična progresivna neurodegenerativna bolest čija incidencija i prevalencija koreliraju s povećanjem starosti populacije. Od prvog opisa Parkinsonove bolesti pa do danas, glavni kriteriji u prepoznavanju i postavljanju dijagnoze su motorički simptomi: rigor, tremor, bradikinezija i gubitak posturalnih refleksa. Ovi glavni dijagnostički simptomi posljedica su gubitka dopamina zbog degeneracije nigrostrijatnog sustava.

Gubitak neurona nije limitiran samo na nigrostrijatni dopaminski sustav već postoji gubitak serotoninskih, noradrenalinskih i kolinergičkih neurona zbog čega se javlja nemotorička disfunkcija. Nemotorički simptomi ne javljaju se samo u premotoričkoj fazi već su sastavni dio uznapredovale bolesti, a javljaju se i kao nuspojava medikamentozne terapije. Simptomi se manifestiraju depresijom, apatijom, olfaktornim deficitom, autonomnim poremećajima te poremećajima spavanja.

Epidemiologija

Poremećaji spavanja, prvenstveno poremećaj REM (rapid eye movement) faze spavanja, zauzimaju značajno mjesto među nemotoričkim simptomima te se javljaju godinama prije motoričkih znakova bolesti, predominantno kod muškaraca. Čak 50 % bolesnika s dijagnosticiranom idiopatskom Parkinsonovom bolesti imalo je poremećaj REM faze spavanja u premotoričkoj fazi. U uznapredovaloj fazi 90 % bolesnika ima neku vrstu poremećaja spavanja ili budnosti.

Etiologija

Bolesnici koji su u premotoričkoj fazi imali poremećaj REM faze spavanja uglavnom imaju rigor predominantni tip bolesti.

Prilikom opisa poremećaja spavanja svakako se mora spomenuti dnevna pospanost. Etiologija je multifaktorijalna: koegzistencija primarnih poremećaja spavanja, primarna neurodegeneracija, normalni proces starenja, nuspojave lijekova, pojava motoričkih simptoma tijekom noći. Bolesnici koji su u premotoričkoj fazi imali poremećaj REM faze spavanja uglavnom imaju rigor predominantni tip bolesti, skloniji su disautonomiji, padovima, općenito slabije odgovaraju na medikamentoznu terapiju, uz izraženiji kognitivni poremećaj.

Patogeneza

Studije ukazuju na disregulaciju cirkadijalnog ritma što dovodi do poremećaja sna i dnevne budnosti.

Disfunkcija sublaterodorzalne jezgre koja direktnim putem djeluje na spinalne interneurone dovodi do gubitka aktivne inhibicije na skeletne mišiće tijekom REM faze spavanja. Indirektnim putem disfunkcija sublaterodorzalne jezgre reducira ekscitaciju magnocelularne retikularne jezgre i time uzrokuje redukciju inhibicije spinalnih motoneurona (direktno ili putem interneurona). Vjerojatni su, iako ne i točno dokazani, mehanizmi supratentorijalnog utjecaja na mišićni tonus.

Studije ukazuju na disregulaciju cirkadijalnog ritma što dovodi do poremećaja sna i dnevne budnosti. Tirozin-kinazna aktivnost pada nekoliko sati prije buđenja, a povećava se s motoričkom aktivnošću. Dopaminergici potiču lučenje melatonina i djeluju inhibitorno na D2 receptore u ventralnom tegmentumu što dovodi do sedacije. U uznapredovaloj fazi bolesti propadaju neuroni limbičkog sustava što uzrokuje pospanost tijekom dana.

Klinička slika

Prilikom diferencijalne dijagnoze potrebno je uzeti u obzir epilepsiju, opstruktivnu apneju u spavanju te sindrom sustezanja.

Poremećaj REM faze spavanja nastupa uglavnom u drugom dijelu noći kada su REM faze izraženije. Sadržaj snova je uglavnom agresivan, napadački i proganjajući što se prvenstveno glasno vokalizira uz motoričke radnje koje su posljedica gubitka atonije, a dovode do pokretanja ekstremiteta. Posljedice takvih živih snova često su samoozljeđivanje ili ozljeđivanje partnera. Postoje teorije prema kojima upravo pokretanje ekstremiteta utječe na sadržaj sna. Poremećaj se javlja u klasterima kroz nekoliko dana ili tjedana, a potom mogu uslijediti tjedni ili čak mjeseci bez simptoma. Za sada ne postoji adekvatno objašnjenje takve klasterizacije.

Osim poremećaja REM faze spavanja u premotoričkoj fazi mogu se javiti i druge parasomnije, sindrom nemirnih nogu, periodičko pomicanje ekstremiteta u snu i grčevi. Svaki navedeni poremećaj može egzistirati kao zaseban entitet.

Prilikom diferencijalne dijagnoze potrebno je uzeti u obzir epilepsiju, opstruktivnu apneju u spavanju te sindrom sustezanja. U uznapredovaloj fazi bolesti zbog pojave motoričkih simptoma tijekom noći san je  isprekidan, a učestala je pojava medikamentozno uzrokovanih halucinacija.

Dijagnoza

Video monitoriranje pokazuje periode pokretanja ekstremiteta s vokalizacijama i posjedanjem u krevetu, a sve se to javlja za vrijeme registracije REM faze spavanja u EEG-u.

Klinički se poremećaj REM faze spavanja teško može razlikovati od drugih sličnih poremećaja i parasomnija. Polisomnografija služi za postavljanje definitivne dijagnoze. Koristi se EEG video monitoriranje, submentalni elektromiogram i anterior tibialis miogram za detekciju pokretanja ekstremiteta uz određivanje saturacije krvi kisikom. Registrira se produljena REM latencija, dok je ukupno REM spavanje normalno. Indeks periodičkog pokretanja nogu je povišen. Respiratorni parametri i saturacija su u granicama normale. Video monitoriranje pokazuje periode pokretanja ekstremiteta s vokalizacijama i posjedanjem u krevetu, a sve se to javlja za vrijeme registracije REM faze spavanja u EEG-u. Na submentalnom i anteriornom tibijalnom miogramu registrira se pojačana fizička aktivnost.

Liječenje

Lijekovi koji se mogu koristiti kod poremećaja REM faze spavanja su klonazepam, melatonin, levodopa, pramipeksol, karbamazepin, donepezil, galantamin, klozapin i kvetiapin.

Terapija poremećaja spavanja obuhvaća cijelu paletu medikamentoznih postupaka i nemedikamentoznih metoda. Nemendikamentozne procedure uključuju uvođenje higijene spavanja što podrazumijeva stvaranje povoljnog okruženja za spavanje, pridržavanje rasporeda spavanja, izbjegavanje kofeina i obilnih obroka u večernjim satima, održavanje fizičke aktivnosti, terapija svjetlom te vođenje dnevnika spavanja.

Lijekovi koji se mogu koristiti kod poremećaja REM faze spavanja su klonazepam, melatonin, levodopa, pramipeksol, karbamazepin, donepezil, galantamin, klozapin i kvetiapin.

Triciklički antidepresivi (posebno amitriptilin), inhibitori ponovne pohrane serotonina i inhibitori ponovne pohrane norepinefrina dovode do pogoršanja REM disfunkcije.

U uznapredovaloj fazi bolesti, za insomniju se koriste hipnotici, a kod uznemirujućih snova uz vokalizaciju klozapin, klonazepam i kvetiapin. 

Zaključak

Poremećaji spavanja učestali su u svim stadijima Parkinsonove bolesti. S obzirom na izraženu sličnost s patološkim stanjima koja se manifestiraju poremećajima spavanja, polisomnografija predstavlja metodu izbora u postavljanju definitivne dijagnoze. 

Literatura

1. Bolitho SJ, Naismith SL, Rajaratnam SM, i sur. Disturbances in melatonin secretion and circadian sleep-wake regulation in Parkinson disease. Sleep Med. 2014 Mar;15(3):342-7. doi: 10.1016/j.sleep.2013.10.016. Epub 2014 Jan 21.

2. Videnovic A, Noble C, Reid KJ, i sur. Circadian Melatonin Rhythm and Excessive Daytime Sleepiness in Parkinson Disease. JAMA Neurol. 2014 Feb 24. doi: 10.1001/jamaneurol.2013.6239.

3. Videnovic A, Golombek D. Circadian and sleep disorders in Parkinson's disease. Exp Neurol. 2013 May;243:45-56. doi: 10.1016/j.expneurol.2012.08.018. Epub 2012 Aug 23. 

4. Fahn S, Jankovic J, Hallett M. Principles and practice of movement disorder; Parkinsonism: Clinical features and differential diagnosis; 85-6.

5. Boeve BF, Silber MH, Saper CB, i sur. Pathophysiology of REM sleep behaviour disorder and relevance to neurodegenerative disease. Brain (2007);130;2770-8.