dr. med. Vladimir Miletić, spec. neurolog
09.02.2016.
Cilj ovog članka je približiti nove spoznaje vezane uz nemotoričke simptome Parkinsonove bolesti, ukazati na njihovu učestalost, naglasiti njihov utjecaj na kvalitetu života te potaknuti na rano prepoznavanje i adekvatno liječenje.
Parkinsonova bolest je nakon Alzheimerove demencije druga po učestalosti kronična neurodegenerativna bolest. Prevalencija u općoj populaciji se procjenjuje na 0,3%, odnosno 1% u populaciji starijih od 60 godina (1). Bolest se javlja sporadično u 90% slučajeva, dok je kod 10% bolesnika genetski uvjetovana (2). Karakteristično histopatološko obilježje je toksična akumulacija proteina alfa-sinukleina i stvaranje Lewy tjelešaca u 'crnoj jezgri' (substantia nigra pars compacta), regiji odgovornoj za sintezu dopamina. Parkinsonova bolest je tradicionalno prihvaćena kao predominantno motorička bolest karakterizirana fundamentalnim motoričkim simptomima: bradikinezom, rigorom, tremorom i oštećenim posturalnim refleksima.
Ipak, u novije se vrijeme sve veća pozornost poklanja nemotoričkim simptomima kao sastavnicama kontinuuma zvanog Parkinsonova bolest. Neuranatomska i neurokemijska podloga nemotoričkih simptoma bila je nepoznata sve do 2003. godine. Tada su Braak i suradnici predstavili novi šest-stupanjski patološki model nastanka sporadične Parkinsonove bolesti iz kojeg je vidljivo da je substantia nigra zahvaćena tek u 3. stadiju, dok inicijalno bivaju zahvaćene nedopaminergičke strukture odgovorne upravo za pojavu nemotoričkih simptoma (olfaktorni bulbus, dorzalna jezgra nervus vagusa, locus ceruleus, nucleus raphe) (3). Takav model je širokogrudno prihvaćen u znanstvenim krugovima, stvorio je plodno tlo za daljnja istraživanja i doprinio prihvaćanju spektra nemotoričkih simptoma kao neodvojivog i sastavnog dijela Parkinsonove bolesti. Važno je napomenuti da osim što mogu biti posljedica same bolesti, neki nemotorički simptomi predstavljaju i posljedicu dopaminergičke terapije što samo naglašava njihovu kompleksnost.
Nemotorički simptomi prisutni su u više od 90% bolesnika, a neka su istraživanja pokazala da bolesnik s Parkinsonovom bolesti prosječno ima 10 do 12 nemotoričkih simptoma (4 – 9). Nemotorički simptomi ne pojavljuju se samo u uznapredovaloj fazi Parkinsonove bolesti. Poznato je da simptomi poput oslabljenog njuha, depresije, opstipacije i REM bihevioralnog poremećaja spavanja mogu i godinama prethoditi motoričkim simptomima (pre-motorička faza Parkinsonove bolesti) (10).
Progresijom bolesti i nemotorički simptomi postaju sve izraženiji, a time i njihov utjecaj na kvalitetu života bolesnika. Rezultati višegodišnje multicentrične prospektivne studije pokazali su da najveće poteškoće bolesnicima u uznapredovaloj fazi bolesti zadaju nemotorički simptomi poput halucinacija, depresije, urinarne inkontinencije, disfagije, kognitivnih ispada i demencije te da su upravo oni razlog povećane institucionalizacije i smještaja u stacionarne ustanove (11). Stoga ni ne čudi podatak da nemotorički simptomi imaju veći negativan učinak na kvalitetu života od motoričkih simptoma (12).
Unatoč velikom broju znanstvenih publikacija koje se bave problematikom simptoma iz nemotoričkog spektra, poražavajuća je činjenica da su nemotorički simptomi i dalje podcijenjeni i neprepoznati kako od strane samog bolesnika tako i od nadležnog medicinskog osoblja. Istraživanja su pokazala da 62% nemotoričkih simptoma (apatija, bol, opstipacija, poremećaji spavanja, seksualna disfunkcija) ostaje neprepoznato i to najčešće zbog srama bolesnika i neadekvatne komunikacije s liječnikom, ali i zbog toga što bolesnici često svoje tegobe ne povezuju s Parkinsonovom bolesti (13, 14). Klasičan primjer su bolovi koji se često pripisuju reumatskim i koštano-zglobnim tegobama, a zapravo su posljedica pojačanog tonusa odnosno ukočenosti muskulature. Stoga je za uspješno liječenje neophodna edukacija, ne samo medicinskog osoblja, nego i samih bolesnika, a s ciljem što lakše identifikacije nemotoričkih simptoma dodatno su razvijeni i ocjenski upitnici među kojima se najčešće se koristi 'Non-Motor Symptoms Questionnaire' (15).
U spektar nemotoričkih simptoma ubrajaju se:
a) Neuropsihijatrijski i bihevioralni simptomi (depresija, apatija, anksioznost, anhedonija, poremećaj pažnje i koncentracije, halucinacije, iluzije, deluzije, demencija, opsesivno-kompulzivni poremećaj, konfuzija, delirij, panične atake)
b) Simptomi zbog zahvaćanja autonomnog živčanog sustava (smetnje mokrenja - učestalo dnevno mokrenje, urgencija mokrenja ili hitni nagon na mokrenje, noćno mokrenje, smetnje znojenja, ortostatska hipotenzija, seksualna disfunkcija - hiperseksualnost, erektilna disfunkcija, suhoća očiju)
c) Gastrointestinalni simptomi (preklapaju se s autonomnim simptomima) (pojačana salivacija, ageuzija, disfagija, refluks i povraćanje, mučnina, opstipacija, inkontinencija stolice)
d) Osjetni simptomi (smetnje njuha - hiposmija, bol, parestezije)
e) Poremećaji sna i usnivanja (sindrom nemirnih nogu, 'periodic limb movements', REM bihevioralni poremećaj spavanja, poremećaji pokreta nevezani za REM fazu, pojačana dnevna pospanost, ružni i uznemirujući snovi, nesanica, apneja u snu, iznenadna usnivanja)
f) Ostali simptomi (umor, dvoslike, seboreja, porast tjelesne težine, anoreksija, edemi nogu)
U skladu s Braakovim stupnjevanjem bolesti, nekoliko je nemotoričkih simptoma koji se smatraju pretečom motoričke faze Parkinsonove bolesti. Njihovo prepoznavanje od iznimne je koristi u otkrivanju pojedinaca s povećanim rizikom za Parkinsonovu bolest. Ukratko ćemo se osvrnuti za 4 kardinalna premotorička nemotorička simptoma.
1. Smetnje njuha
Slabljenje ili gubitak osjeta njuha najčešći je nemotorički simptom i prisutan je kod 90% bolesnika (16). Štoviše, smetnje njuha opisane su i kod asimptomatskih članova bolesnikove obitelji, od kojih su neki vremenom razvili Parkinsonovu bolest (17). U ispitivanju osjeta njuha koriste se različiti identifikacijski testovi (Brief Smell Identification Test (BSIT), University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT)), a testiranjem se ispituju tri domene osjeta njuha: detekcija, identifikacija i diskriminacija.
2. REM bihevioralni poremećaj spavanja
REM bihevioralni poremećaj spavanja je oblik parasomnije. Tijekom normalne REM faze mišićni sustav je u atoniji. Kod bolesnika s Parkinsonovom bolesti dolazi do gubitka mišićne atonije pa su bolesnici tijekom REM faze nemirni te su prisutne vokalizacije i nevoljni pokreti. Doima se kao da bolesnici 'žive svoje snove'. Longitudinalna istraživanja su pokazala da REM poremećaj spavanja prethodi motoričkim simptomima kod 40% bolesnika (18). U retrospektivnoj studiji koja je uključila bolesnike s izoliranim REM poremećajem spavanja Iranzo i suradnici su pokazali da je 45% bolesnika razvilo neku od neurodegenerativnih bolesti poput Parkinsonove bolesti, multiple sistemske atrofije i demencije s Lewy tjelešcima (19). Zanimljivo je da sve navedene bolesti spadaju u skupinu alfa-sinukleinopatija, čime se potvrdila uloga REM poremećaja kao biomarkera za bolesti obilježene akumulacijom proteina alfa-sinukleina.
3. Depresija
Depresija je najčešći psihijatrijski simptom kod bolesnika s Parkinsonovom bolesti i prisutna je u gotovo 50% bolesnika (20). U vrijeme postavljanja dijagnoze Parkinsonove bolesti simptomi depresije mogu se vidjeti kod 10% bolesnika (21). Depresija nastaje kao posljedica oštećenja nekoliko neurotransmiterskih sustava: dopaminergičkog, serotoninergičkog i noradrenergičkog. Gubitak interesa i anhedonija glavne su komponente koje uočavamo kod bolesnika. Apatija, gubitak inicijative i problemi u donošenju odluka su gotovo univerzalni čak i u najranijim fazama Parkinsonove bolesti, uz snižen kapacitet za osjećaj radosti u aktivnostima koje su ranije pričinjavale zadovoljstvo bolesniku. Osjećaj samooptuživanja, krivice, autodestruktivne misli, suicid i suicidalne misli rijetko se javljaju (22). Uzevši u obzir utjecaj depresije na kvalitetu života bolesnika, neophodno je pravovremeno prepoznavanje i liječenje.
4. Opstipacija i konstipacija
Gastrointestinalni simptomi, osobito opstipacija i konstipacija, spadaju među najčešće nemotoričke simptome, a posljedica su centralne (dorzalna jezgra n. vagusa) i periferne akumulacije (mezenterički pleksus) α-sinukleina. Prospektivna istraživanja su pokazala da bolesnici s opstipacijom imaju 3 puta veći rizik za razvoj Parkinsonove bolesti (23).
Od ostalih nemotoričkih simptoma spomenut ćemo najvažnije kognitivne i psihijatrijske poremećaje. Demencija je najčešći razlog trajnog smještaja u domove za starije i nemoćne i glavni čimbenik skraćenja očekivanog životnog vijeka (24). Javlja se kod 85% bolesnika u uznapredovaloj fazi bolesti , a novija istraživanja upućuju i na suptilna kognitivna oštećenja i u početnoj fazi (25, 26).
Halucinacije i psihoza predstavljaju najozbiljniji problem koji se javlja tijekom liječenja Parkinsonove bolesti i većinom su jatrogeno/lijekovima inducirane (amantadin, dopaminski agonisti, MAO-B inhibitori, levodopa). Termin psihoza podrazumijeva ispade kao što su konfuzija, iluzije, halucinacije i paranoidne interpretacije. Procjenjuje se da 40% bolesnika razvija halucinacije, i to uglavnom benigne vidne, koje progresijom bolesti napreduju i do paranoidnih ideja i delirija (27).
Nemotorički simptomi sastavni su i neizbježni dio Parkinsonove bolesti, a njihov utjecaj na kvalitetu života bolesnika je jednak ili čak i veći od utjecaja motoričkih simptoma. Prepoznavanje nemotoričkih simptoma neopodno je iz više razloga; prvenstveno jer rana identifikacija i adekvatno liječenje unapređuju kvalitetu života bolesnika, članova obitelji i njegovatelja te smanjuju broj hospitalizacija i smještaja u stacionarne ustanove, ali i zbog činjenice da određeni nemotorički simptomi mogu predstavljati prediktore razvoja i progresije Parkinsonove bolesti.