Patofiziologija

Bazalni gangliji sastoje se od subkortikalnih jezgara od koji su najvažnije nukleus kaudatus i putamen (strijatum), unutarnji i vanjski dio glubus pallidisa, subtalamička jezgra, pars compacta i pars reticularis supstancije nigre. Normalno ekscitatorni glutamatergički kortikstrijatalni sustav polazi iz korteksa (uglavnom iz frontalnog korteksa) u nukles kaudatus i putamen (strijatum). Dopaminergički nigrostrijatalni sustav polazi iz pars compacta supstancije nigre i završava u strijatumu (ekscitatorne projekcije na strijatalnim neuronima s D1 receptorima, a inhibitorne projekcije na neuronima s D2 receptorima). Neuronski putovi iz strijatuma dijele se na direktni i indirektni put. Direktni put započinje uglavnom od neurona s D1 receptorima šalje inhibitorne gabaergičke i supstancija P projekcije u unutarnji dio globus palidusa i pars reticularis supstancije nigre, odakle polaze inibitorne gabaergičke projekcije u ventroanteriornu i ventroalteralnu talamičku jezgru. Talamičke jezgre šalju ekscitatorne glutamatergičke projekcije do korteksa.

Indirektni put počinje iz strijatuma uglavnom od neurona s D2 receptorima i šalje inhibitorne gabaergičke i enkefalinergičke projekcije u vanjski dio globus palidusa. Vanjski dio globus palidusa ima recipročne inhibitorno/ekscitatorne gabaergičke/glutamatergičke veze sa subtalamičkom jezgrom, ali većinom se radi o inhibitornim vezama. Subtalamička jezgra šalje ekscitatorne glutamatergičke projekcije u unutarnji dio globus palidusa i pars reticularis supstancije nigre, odakle polaze gore opisani putovi prema talamusu.

Propadanjem dopaminergičkih neurona u pars sompacta supstancije nigre dolazi do smanjenja dopaminergičkih impulsa iz supstancije nigre u strijatum što dovodi do povećane aktivnosti indirektnog puta i smanjene aktivnosti direktnog puta. Povećana inhibitorna aktivnost unutarnjeg dijela globus palidusa i pars reticularis supstancije nigre dovodi do pojačane inhibicije ventroanteriorne i ventrolateralne jezgre talamusa i posljedične smanjene ekscitatorne stimulacije korteksa. Smatra se da je ovo smanjenje ekscitatorne aktivnosti iz talamusa prema korteksu je odgovorno za bradikinezu i još neke motorne simptome u bolesnika s PB-om.

Mada je ovaj prikaz prepojednostavljen, on predstavlja dobru podlogu za razumijevanje patofiziologije nastanka PB-a. Do pojave simptoma PB-a dolazi nakon što propade 60% to 70% dopaminergičkih neurona u pars compacta supstancije nigre.

Klinička slika

U 50 do 80% bolesnika bolest počinje postupno i podmuklo. U kliničkoj slici najkarakterističniji su motorni simptomi bolesti. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih simptoma.

Četiri glavna motorna simptoma parkinsonove bolesti:

• tremor u mirovanju (frekvencije 4-6 Hz),
• rigor (rigiditet – povećani tonus mišića),
• akineza/hipokineza/bradikineza (opće odsustvo/smanjenje/usporenost motorike i svih pokreta) i
• oštećenje posturalnih refleksa (posturaoni refleksi zaduženi su za održavanje stava tijela).

Bolesnici imaju poteškoća sa započinjanjem i završavanjem pokreta, ne postoje normalne sukretnje (npr. njihanje rukama pri hodanju), treptanje je rijetko, lice je osiromašene mimike (hipomimija), gestikaulacija je oskudna. Govor postaje monoton, hipofoničan, slabo artikuliran i tih s karakterističnom monotonom, mucajućom dizartrijom.

U kasnijoj fazi bolesti prisutan je fenomen smrzavanja: neposredno pred početak kretnje bolesnik je nekoliko trenutaka potpuno nepokretan, pa ne može npr. proći kroz vrata.

Tremor

Tremor u mirovanju s frekvencijom 4-8 Hz kada zahvaća prste i šake podsjeća na «valjanje pilula» ili «brojanje novca». U početku bolesti obično zahvaća jednu ruku u mirovanju. Tremor je najjači u mirovanju, smanjuje se  pri pokretanju, a odsutan je u snu. Pojačavaju ga emocionalna napetost i umor. Tremor najčešće zahvaća šake, ruke i noge, ali mogu biti zahvaćeni i čeljust, jezik, čelo i kapci.

Tonus mišića

Tonus svih mišića je povišen tijekom cijelog opsega pokreta (za razliku od spasticiteta - povećanog tonusa kao posljedice oštećenja piramidnog sustava kada je tonus povišen na početku pokreta, a zatim naglo popušta, poput džepnog nožića). Tonus je povećan ili jednakomjerno tijekom cijelog opsega pokreta (poput olovne cijevi), a superponirano tremorsko izbijanje može imati kvalitetu zupčanika.

Kretanje

Položaj tijela je ukočen, savijen i nagnut prema naprijed. Glava je savijena prema prsima, ramena su povijena prema naprijed. U stojećem stavu su nestabilni s pojačanom sklonošću padovima.

Bolesnici imaju poteškoća kod ustajanja iz stolice, potrebno im je nekoliko pokušaja da ustanu, ili se moraju odgurnuti rukama da bi ustali, mogu pasti nazad u solicu pri pokušajuustajanja, a u kasnijim fazama bolesti uopće ne mogu ustati iz stolice. Bolesnici se otežano okreću u krevetu.

Položaj tijela je ukočen, savijen i nagnut prema naprijed. Glava je savijena prema prsima, ramena su povijena prema naprijed. U stojećem stavu su nestabilni s pojačanom sklonošću padovima. Bolesnici imaju poteškoće u započinjanju hodanja, pokatkad učine nekoliko sitnih koraka na mjestu da bi mogli započeti hodanje. Hodaju sitnim koracima, mogu vući noge po podu (kao da se lijepe za podlogu). Nesigurni su u hodu. Koljena su blago flektirana, ruke su aducirane u ramenima, flektirane u laktovima i zglobovima prstiju, bez normalnih sukretnji. Koraci se mogu bez upozorenja ubrzavati i bolesnik može početi trčati da ne bi pao (festinacija). Sklonost prema padanju naprijed (propulzija) ili prema natrag (retropulzija) zbog pomaka težišta tijela rezultat je gubitka posturalnih refleksa.

Nemotorički simptomi bolesti

U bolesnika s PB-om prisutni su i nemotornički simptomi bolesti, Mogu se vidjeti znaci disfunkcije autonomnog živčanog sustava: slabljenje ili gubitak osjeta njuha (hiposmija/anosmija) pojačano lučenje žlijezda lojnica (seboreja), pojačana salivacija (sijaloreja), opstipacija, oklijevanje u uriniranju, erektilna disfunkcija u muškaraca, ortostatska hipotenzija.

Osjetni simptomi uključuju nelagodan osjećaj unutarnjeg nemira koji je možda oblik akatizije i neugodnu bolnost u udovima.

Psihijatrijski poremećaji

Anksioznost, promjene raspoloženja, kognitivni poremećaji i promjene ponašanja česti su simptomi u uznapredovalim stadijima Parkinsonove bolesti.

Pospanost tijekom dana i često drijemanje su simptomi poremećaja spavanja koji su česti. Spavanje mogu poremetiti pojava bradikineze i rigiditeta s poteškoćama u okretanju u krevetu, kao i tremor i nevoljni pokreti. U mnogobrojnih bolesnika prisutni su sindrom nemirnih nogu i poremećaj REM spavanja koji mogu prethoditi dijagnozi PB. Živahni snovi i halucinacije kao posljedica dopaminergičkih lijekove također doprinose poremećajima spavanja.

Anksioznost, promjene raspoloženja, kognitivni poremećaji i promjene ponašanja česti su simptomi u uznapredovalim stadijima PB-a. Neki od ovih simptoma su vjerojatno posljedica bradifrenije (konitivnog ekvivalenta bradikineze). Demencija zahvaća oko 50% bolesnika, poglavito u kasnijim fazama bolesti, a česta je i depresija.

Psihotični simptomi javljaju se u mnogobrojnih bolesnika pogotovo u uznapredovalim stadijima bolesti. Rani simptomi uključuju vidne halucinacije, obično ljudi i životinja, pogotovo u kasnijim poslijepodnevnim i večernjim satima. Ove simptome često mogu uzrokovati lijekovi (dopaminomimetici, antikolinergici, amantadin, selegilin) i najčešće su ovisni o dozi.

Ostali simptomi

Pogotovo su oštećeni finiji pokreti kao što su zakopčavanje dugmadi, hranjenje, održavanje osobne higijene.

Zbog smanjene mimike i pojačanog lučenja lojnica lice je postaje poput maske (facies oleosa), poluotvorenih ustiju s rijetkim treptanjem. Niz usni kut često se cijedi slina.

Bolesnici sve teže i sve usporenije obavljaju svakodnevne motoričke radnje. Pogotovo su oštećeni finiji pokreti kao što su zakopčavanje dugmadi, hranjenje (rezanje hrane u tanjuru, donošenje žlice do usta), održavanje osobne higijene (umivanje, brijanje, pranje zubi, šminkanje itd.)

Rukopis se mijenja, u početku pisanje su slova još velika, ali se daljnjim pisanjem sve više smanjuju tako da su zadnja slova jedva čitljivo načrčkana (mikrografija).

Mišićna snaga je obično normalna, premda upotrebljiva snaga može biti smanjena, a oštećena je mogućnost izvođenja brzih uzastopnih pokreta. Refleksi ostaju normalni, ali se zbog jakog tremora i rigora ponekad teško mogu izazvati.

Procjena stadija Parkinsonove bolesti

U procjeni stadija PB upotrebljava se Hoehn i Yahrova skala, a za procjenu stanja bolesnika i napredovanja bolesti primjenjuje se jedinstvena ocjenska skala za Parkinsonovu bolest (Unified Parkinson's Disease Rating Scale - UPDRS).

MODIFICIRANA SKALA HOEHN I YAHR

STADIJ           Simptomi

0                      Nema znakova bolesti

1                      Jednostrana bolest

1,5                   Jednostrana bolest sa zahvaćanjem osovine tijela

2                      Obostrana bolest, bez oštećenja ravnoteže

2,5                   Blaga obostrana bolest, s oporavkom na testu povlačenja

3                      Blaga do umjerena obostrana bolest; treba pomoć da sprijeći pad na testu povlačenja; fizički/tjelesno neovisan

4                      Teška onesposobljenost, još uvijek može hodati ili stajati bez pomoći

5                      Vezan za invalidska kolica ili krevet ako nema pomoć