Uvod: Demencije

Liječenje bolesnika s demencijom potrebno je pravodobno započeti jer je tada njihov učinak najznačajniji te se na taj način odgađa institucionalizacija bolesnika, potreba za drugom psihotropnom medikacijom i smanjuje se opterećenje njegovatelja.

Demencije predstavljaju vodeći javnozdravstveni problem u današnjoj medicini. Zbog broja bolesnika koje zahvaćaju i koje će zahvatiti u skoroj budućnosti danas govorimo o epidemiji demencija. Definiraju se kao oštećenje kognitivnih funkcija koje je dovoljno izraženo da ometa osobu u radnom i socijalnom funkcioniranju. U velikog broja dementnih bolesnika, njih čak 80%, uz poremećaje kognitivnih funkcija koji ih i definiraju javlja se i čitav niz psihijatrijskih simptoma koji su izuzetno stresni za obitelji bolesnika i glavni su uzrok institucionalizacije bolesnika. Simptomi su progresivni i tijekom vremena dovode do sve veće ovisnosti bolesnika o skrbniku.

Najčešći uzrok demencije je Alzheimerova bolest ali u ne malog postotka bolesnika demencija se razvija u sklopu Parkinsonove bolesti. Učestalost demencije u Alzheimerovoj i Parkinsonovoj bolesti se progresivno povećava s dobi te obzirom da  ova stanja zahvaćaju čak 11% osoba starijih od 70 godina pretpostavlja se da u Hrvatskoj 50.000 do 70.000 ljudi ima neki oblike demencije. Svjetski trendovi promjene starosne strukture stanovništva i povećane prevalencije i incidencije kognitivnih poremećaja  primjenjivi su i za Republiku Hrvatsku te je evidentno da se broj oboljelih u Hrvatskoj iz godine u godinu povećava a time raste i potreba za pravodobnim i uspješnim liječenjem ovih bolesnika. Liječenje ovih bolesnika potrebno je pravodobno započeti jer je tada njihov učinak najznačajniji te se na taj način odgađa institucionalizacija bolesnika, potreba za drugom psihotropnom medikacijom i smanjuje se opterećenje njegovatelja.

Rivastigmin

Rivastigmin može imati ameliorativni učinak na kolinergički posredovane deficite kognitivne funkcije kod demencije koja je povezana s Alzheimerovom i Parkinsonovom bolešću.

Rivastigmin spada u farmakoterapijsku grupu lijekova protiv demencije s ATK šifrom NO6D A03. Rivastigmin je acelkolinski inhibitor koji blokira enzim acetilkolinesterazu i butirilkolinesterazu tipa karbamata. Na taj način olakšava kolinergičku neurotransmisiju usporavajući razgradnju acetilkolina kojega otpuštaju funkcionalno intaktni kolinergički neuroni. Na taj način rivastigmin može imati ameliorativni učinak na kolinergički posredovane deficite kognitivne funkcije kod demencije koja je povezana s Alzheimerovom i Parkinsonovom bolešću. 

Terapijske indikacije

Na temelju rezultata provedenih studija rivastigmin se smatra lijekom prvog izbora za demenciju u sklopu Parkinsonove bolesti te početne i umjerene faze Alzheimerove bolesti te je kao takav uvršten u više svjetskih smjernica. Hrvatske smjernice za liječenje Alzheimerove bolesti također preporučuju rivastigmin kao lijek drugog izbora za liječenje rane i umjerene faze Alzheimerove bolesti.

Terapijske indikacije primjene rivastigmina su liječenje bolesnika s blagom do umjereno teškom Alzheimerovom bolešću. Također je indiciran i za simptomatsko liječenje blage do umjereno teške demencije u bolesnika s idiopatskom Parkinsonovom bolešću

U kliničkim studijama pokazao je dobru podnošljivost i sigurnost u odnosu na ostale lijekove koji se rabe u liječenju Alzheimerove bolesti te superiornost u odnosu na lijekove koji se rabe u liječenju demencije u Parkinsonovoj bolesti (1). Učinkovit je u zaustavljanju progrediranja kognitivnog propadanja čime se poboljšava svakodnevno funkcioniranje i kvaliteta življenja bolesnika i članova njihovih obitelji što značajno smanjuje direktne i indirektne troškove za liječenje i skrb o dementnom bolesniku (2,3). Dodatno je pokazano da pravodobno započinjanje liječenja rivastigminom u velikoj mjeri odgađa pojavu različitih psihijatrijskih simptoma i time značajno smanjuje uporabu psihotropnih lijekova u ovoj populaciji (4,5). Najveći efekti su zabilježeni u bolesnika koji imaju agresivniji tijek bolesti, kao i kod onih s ranim početkom prvih simptoma te kod bolesnika koji imaju prisutne psihijatrijske simptome deluzija i halucinacija (6). Liječenje rivastigminom odgađa fazu terminalne skrbi koja je i za bolesnika i za obitelj najteža, a ujedno i financijski najskuplja kako za obitelj tako i za društvo u cjelini (7). Primjenom tog lijeka uz njegove kliničke performanse postiže se i veća i duža mogućnostživota bolesnika u primarnoj zajednici i odgađa institucijsku skrb (8).

Na temelju rezultata provedenih studija rivastigmin se smatra lijekom prvog izbora za demenciju u sklopu Parkinsonove bolesti te početne i umjerene faze Alzheimerove bolesti te je kao takav uvršten u više svjetskih smjernica (9,10). Hrvatske smjernice za liječenje Alzheimerove bolesti također preporučuju rivastigmin kao lijek drugog izbora za liječenje rane i umjerene faze Alzheimerove bolesti (11).

Kako započeti liječenje rivastigminom?

U demenciji u sklopu idiopatske Parkinosnove bolesti preporučena dnevna doza je od 3 do 12 mg dnevno u dvije doze (dnevna doza od 1.5 do 6 mg dva puta dnevno)

U Alzheimerovoj bolesti liječenje se započinje sa 1.5 mg dva puta dnevno.  Ako se ta doza nakon najmanje dva tjedna liječenja dobro podnosi, doza se može povećati na 3 mg dva puta na dan. Slijedeća se povećanja na 4,5 mg, a onda na 6 mg dva puta na dan, trebaju također zasnivati na dobroj podnošljivosti doze koju bolesnik trenutačno uzima, a na njih se može pomišljati nakon najmanje dva tjedna liječenja s tom dozom. Preporučena doza održavanja je 3 do 6 mg dva puta na dan.

U demenciji u sklopu idiopatske Parkinosnove bolesti preporučena dnevna doza je od 3 do 12 mg dnevno u dvije doze (dnevna doza od 1.5 do 6 mg dva puta dnevno). U ovoj dijagnozi početna doza rivastigimina je 1.5 mg dva puta dnevno, doza se može povećavati na 3 mg dva puta dnevno  te na 4.5 i 6 mg ovisno o podnošljivosti uz napomenu da je za svaku od ovih doza potrebno održavati kroz barem 4 tjedna.

Lijek se može uzimati s hranom.

Nuspojave rivastigmina

Incidencija i težina nuspojava općenito se povećavaju pri većim dozama. Oni mogu reagirati na smanjenje doze. Najčešće zabilježene nuspojave su gastrointestinalne, uključujući mučninu (38%) i povraćanje (23%), osobito tijekom titracije.

Zaključak

Rivastigmin je lijek koji ima niz kliničkih prednosti u liječenju demencije u Alzheimerovoj i Parkinsonovoj bolesti, a osim toga je i jedini lijek u svijetu s nizom čvrstih dokaza o učinkovitosti u liječenju demencije u Parkinsonovoj bolesti. Upravo zbog ovih razloga rivastigmin je uvršten u sve terapijske smjernice svjetskih stručnih udruga liječnika kao lijek izbora u liječenju bolesnika s demencijom u sklopu Alzheimerove i Parkinsonove bolesti. 

Literatura

1. M Rolinski, C Fox, I Maidment, et al. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies, Parkinson's disease dementia and cognitive impairment in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev, 3

2. Grossberg G, Meng X, Olin JT. Impact of rivastigmine patch and capsules on activities of daily living in Alzheimer's disease. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2011;26(1):65-71.

3. Lamb HM, Goa KL. Rivastigmine – a pharmacoeconomic review of its use in Alzheimer’s disease. Pharmacoeconomics 2001;19:303–18.

4. Cummings JL, Koumaras B, Chen M, et al. Rivastigmine Nursing Home Study Team. Effects of rivastigmine treatment on the neuropsychiatric and behavioral disturbances of nursing home residents with moderate to severe probable Alzheimer's disease: a 26-week, multicenter, open-label study. Am J Geriatr Pharmacother 2005;3(3):137-48

5. Gauthier S, Cummings J, Ballard C, et al. Management of behavioral problems in Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr 2010;22(3):346-72.

6. Touchon, J, Bergman H, Bullock R, Rapatz GN, Nagel J, Lane R. Response to rivastigmine or donepezil in Alzheimer's patients with symptoms suggestive of concomitant Lewy body pathology. Current Medical Research and Opinion; 2006: 22 (1): 49–59.

7. Doody RS. Refining treatment guidelines in Alzheimer's disease. Geriatrics 2005;Suppl:14-20.

8. Schneider L, Anand R, Farlow MR.Systematic review of the efficacy of rivastigmine for patients with Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychopharmachol 1998;1:26-34.

9. Vossius C, Larsen JP, Janvin J, et al. The economic impact of cognitive impairment in Parkinson's disease. Mov Disord;2011:1541–44.

10. http://guidance.nice.org.uk/TA/WaveR111/1/FAD. Alzheimer's disease - donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine (review): final appraisal determination.

11. O'Brien JT, Burns A; BAP Dementia Consensus Group. Clinical practice with anti-dementia drugs: a revised (second) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2011;25:997-1019.

12. Folnegovic-Smalc V, Mimica N, Makaric G, et al. Croatian therapeutic algorithm for treatment of Alzheimer’s disease. Neurol Croat 2006; 55 (Suppl.4): 38.