Prevalencija bolesti, dobivena na osnovu podataka iz 5 europskih zemalja, govori o učestalosti od 102-190 oboljelih/100 000 stanovnika¹. Prijavljena godišnja stopa incidencije iznosi od 4,9 do 26 novooboljelih/100 000 stanovnika^2-5.

Što je Parkinsonova bolest i kako nastaje?

Klinička prezentacija bolesti, na osnovu koje se postavlja dijagnoza, započinje tijekom III. stadija kada patološki proces zahvati substantiu nigru.

Parkinsonova bolest se ubraja u skupinu sinukleinopatija. Glavni patološki supstrat je α-sinuklein koji stvara intranuklearne inkluzije i formira Lewy neurite i Lewy tjelešca čija agregacija dovodi do degeneracije neurona. Braak i suradnici dokazali su da patološki proces ne počinje u substanciji nigri, već počinje puno prije u drugim strukturama, ne samo centralnog već i perifernog živčanog sustava, te su na temelju raširenosti patohistološkog supstrata stupnjevali bolest na šest stadija⁶. Klinička prezentacija bolesti, na osnovu koje se postavlja dijagnoza, započinje tijekom III. stadija kada patološki proces zahvati substantiu nigru. Etiologija Parkinsonove bolesti još uvijek nije razjašnjena. Opisani su brojni mogući okolišni, genski i endogeni etiološki faktori, no tek kod manjeg broja bolesnika uspjela se naći povezanost između određene patogene supstance i razvoja bolesti.

Simptomi Parkinsonove bolesti

Simptomi PB se mogu podijeliti na motoričke i nemotoričke.

Motorički simptomi

Siromaštvo i usporenost motorike najjače je izraženo kod repetitivnih, simultanih i sekvencijalnih pokreta. Na licu se manifestira kao hipomimija ili „lice-maska“ s rijetkim treptanjem, često praćeno hipofonijom, gubitkom dikcije tijekom govora, pojavom monotonog govora, a s vremenom i razvojem dizartrije te sekrecijom sline niz kutove usana

Pod motoričkim simptomima podrazumijevamo četiri kardinalna simptoma, a to su akinezija, rigor, tremor u mirovanju i posturalna nestabilnost⁷. Pojam akinezije znači smetnje započinjanja, odnosno inicijacije pokreta. Hipokinezija znači smanjenu amplitudu pokreta. Bradikinezija opisuje usporenost pokreta, gubitak ritma i siromaštvo spontane motorike. Siromaštvo i usporenost motorike najjače je izraženo kod repetitivnih, simultanih i sekvencijalnih pokreta. Na licu se manifestira kao hipomimija ili „lice-maska“ s rijetkim treptanjem, često praćeno hipofonijom, gubitkom dikcije tijekom govora, pojavom monotonog govora, a s vremenom i razvojem dizartrije te sekrecijom sline niz kutove usana koje ne predstavljaju sijaloreju već usporenije gutanje sline. Poseban su tip bradikinezije tzv. motorni blokovi ili fenomeni zaleđivanja („freezing“ fenomeni) koji se manifestiraju nemogućnošću započinjanja nekog aktivnog pokreta. Najčešće nastaju tijekom hoda kada se bolesnik iznenada zakoči i izgleda kao da su mu noge zalijepljene za pod. Te smetnje obično traju nekoliko sekundi, a najčešće nastaju pri započinjanju hoda ili kada pacijent treba prijeći neku prepreku (npr. prolazak kroz vrata, ulaz u lift ili prelazak preko ceste). Može se manifestirati i kod približavanja cilju, pri čemu se to onda naziva „oklijevanje“ („hesitation“) pred ciljem. Osim nogu, ovaj fenomen može zahvatiti i druge mišiće pa tako na kapcima uzrokuje apraksiju otvaranja kapaka, govor s razvojem palilalije ili smetnje pisanja⁷. 

Rigor mišića

Rigor mišića nastaje zbog jednoliko povišenog mišićnog tonusa mišića agonista i antagonista na ekstremitetima, vratu, mišićima ramenog i zdjeličnog obruča. Time se dobije tipičan stav bolesnika s tijelom koje je semiflektirano u trupu te u koljenima i laktovima. Prilikom ispitivanja tonusa dobije se dojam savijanja olovne cijevi ili se javlja kao naizmjenično pojačanje i opadanje tonusa čime se dobiva fenomen zupčanika ili Negroov fenomen. Pasivni pokreti suprotne strane tijela povećavaju mišićni tonus na ekstremitetu koji ispitujemo što se naziva Fromentov test⁷.

Karakteristike tremora u Parkinsonovoj bolesti

20-30% bolesnika nikada ne razvije tremor.

Karakteristike tremora u Parkinsonovoj bolesti su niska frekvencija (4-6 Hz) i velika amplituda te da se javlja u početku isključivo u mirovanju. Obično započinje unilateralno i na rukama. 20-30% bolesnika ga nikada ne razvije. Također je tipično da se javlja u obliku određenih kretnji koje podsjećaju na „brojanje novca“, „motanje duhana“ ili „pravljenje pilula“. Vremenom se tremor širi pa zahvaća i drugu ruku, noge, čeljust, usne, jezik i tek na kraju i glavu. Tremor se pogoršava tijekom stresnih situacija i hoda, dok u snu nestaje. Rjeđe, a posebice u uznapredovaloj fazi bolesti, tremor može postati i posturalan i akcijski⁷.

Posturalni refleksi

Poremećaj posturalne stabilnosti postoji i u starijoj populaciji, bez prisutne Parkinsonove bolesti.

Posturalni refleksi su oni koji omogućavaju pojedincu uspravan stav i štite ga od padova kod promjene položaja. Osim strijatuma, u njegovoj regulaciji sudjeluju i drugi sustavi: vestibularni, vidni, cerebelarni i proprioceptivni. Procjenjuje se analizom hoda, naročito kod nagle promjene smjera kretanja, te testom posturalne stabilnosti. Bolesnici često tijekom hoda imaju tendenciju pada prema naprijed ili nazad, rjeđe lateralno, dok se u sjedećem položaju znaju naginjati u jednu stranu. Pri pokušaju sjedanja na stolac bolesnik se samo sruši bez mogućnosti polaganog spuštanja na sjedalo. Tijekom hoda mogu se javiti fenomeni propulzije, kada bolesnik gotovo potrči. Iako je taj znak jedan od kardinalnih prilikom postavljanja dijagnoze, on se rijetko javlja na samom početku bolesti, a ako se i javi, postavlja se sumnja da se radi o Parkinson plus sindromu, a ne o idiopatskoj Parkinsonovoj bolesti. Osim toga, poremećaj posturalne stabilnosti postoji i u starijoj populaciji, bez prisutne Parkinsonove bolesti⁷.

Ostali motorički simptomi Parkinsonove bolesti

Među ostale motoričke simptome možemo svrstati poremećaj pokreta bulbusa prema gore i smetnje konvergencije, blefarospazam, disfagiju, pojačan refleks m. orbicularis oculi i distoniju^7,8.

Nemotorkiči simptomi Parkinsonove bolesti

Ne-motorički simptomi PB mogu se javiti puno ranije od pojave motoričkih simptoma. Tu se ubrajaju anksioznost, sniženo raspoloženje, depresija, halucinacije, deluzije, bradifrenija, smetnje koncentracije, kognitivni poremećaji, demencija, poremećaj osobnosti, poremećaji vida (zamućen vid, smanjena diskriminacija boja i senzitivnost na kontraste), hipersalivacija, olfaktorne disfunkcije, kompresivne neuropatije, deformiteti stopala i šaka, kifoskolioza, periferni edemi, konstipacija, analna inkontinencija, ortostatska hipotenzija, poremećaji termoregulacije (pojačano znojenje), impotencija, gubitak libida, poremećaji mokrenja (urgencija, hezitacija, povećana učestalost, nokturija), grčevi, bol, parestezije, seboreični dermatitis i umor^7,9,10.

Dijagnoza idiopatske Parkinsonove bolesti

SPECT i PET metodama moguće je prikazati dopaminski transportni sustav koji je smješten na membrani dopaminergičkih neurona: Bitne su u diferencijalnoj dijagnozi PB i esencijalnog tremora, Alzheimereove bolesti praćene simptomima parkinsonizma od Lewy body demencije te juvenilne forme PB

Dijagnoza idiopatske Parkinsonove bolesti (PB) postavlja se na osnovu UK Brain Bank kriterija¹¹. Ti kriteriji obuhvaćaju obavezno uključujuće simptome, znakove i simptome koji isključuju PB i podupiruće simptome da se radi o PB. Osim kliničke manifestacije, dijagnoza se može potvrditi i upotrebom neuroslikovnih prikaza. Upotrebom radioaktivnih liganda za SPECT (single-photon emission computed tomography) i PET (positron emission tomography) moguće je prikazati dopaminski transportni sustav koji je smješten na membrani dopaminergičkih neurona. Strijatalna pohrana radioliganda značajno je smanjena, više u putamenu nego u nukleusu kaudatusu i obrnuto korelira s težinom motoričkih simptoma i dužinom trajanja bolesti¹². Osim toga, upotrebom ovih metoda se mogu razlikovati presinaptički (npr. vaskularni, psihogeni i jatrogeni parkinsonizam) od postsinaptičkih parkinsonovih sindroma (idiopatska PB ili Parkinson plus sindrom)¹³, te su bitni i u diferencijalnoj dijagnozi PB i esencijalnog tremora, Alzheimereove bolesti praćene simptomima parkinsonizma od Lewy body demencije te juvenilne forme PB od dopa senzitivne distonije¹⁴.

Najčešće korištene skale u procjeni i praćenju simptoma bolesti

Najčešće korištene skale u procjeni i praćenju simptoma bolesti su Unified Parkinson Disease Rating Scala (UPDRS), Hoehn&Yahr skala i Schwab&England skala. UPDRS skala procjenjuje stupanj motoričkog deficita, prisutnost ne-motoričkih simptoma, aktivnost dnevnog življenja i komplikacije vezane uz uzimanje terapije u bolesnika s Parkinsonovom bolešću. Hoehn&Yahr skala procjenjuje motorički deficit, dok skala Schwab&England procjenjuje aktivnost dnevnog življenja^15-18.

Liječenje Parkinsonove bolesti

Uz medikamentoznu terapiju preporučuje se i komplementarna fizikalna terapija.

U liječenju Parkinsonove bolesti koristi se levodopa, dopaminski agonisti, MAO (monoamino oksidaza) B inhibitori, COMT (katehol-o-metil transferaza) inhibitori, amantadin i antikolinergici. Ranu fazu bolesti (<5 godina trajanja bolesti) karakterizira dobar terapijski odgovor, dok se u uznapredovaloj fazi (>5 godina trajanja bolesti) počinju javljati komplikacije liječenja i nuspojave terapije. Među najčešće nuspojave spominju su motoričke fluktuacije tipa „wearing off“ (skraćenje djelovanja pojedine doze lijeka), „on-off“ (izmjena perioda bez simptoma sa periodima izraženih simptoma bolesti) i diskinezije (nevoljne kretnje). Brojne udruge (MDS, AAN, NICE, EFNS) objavile su smjernice u liječenju Parkinsonove bolesti.

Kao simptomatska monoterapija učinkoviti su se pokazali preparati levodope, pramipeksol, pramipeksol s produljenim oslobađanjem, ropinirol i razagilin, dok je ropinirol s produljenim oslobađanjem vjerojatno učinkovit^19-21. Kao simptomatska dodatna terapija svi su pokazali dobru učinkovitost osim pramipeksola s produljenim oslobađanjem za kojeg nema dovoljno objavljenih podataka¹⁹. Za prevenciju motoričkih fluktuacija učinkoviti su pramipeksol, ropinirol i ropinirol s produljenim oslobađanjem¹⁹, dok se u liječenju motoričkih fluktuacija (redukcija „off“) učinkoviti smatraju pramipeksol, ropinirol, amantadin, razagilin, duboka mozgovna stimulacija (DBS), apomorfinska i duodopa pumpa^19-22.U liječenju diskinezija amantadin se pokazao učinkovit, a klozapin učinkovit uz oprez zbog mogućih nuspojava (leukopenija)^20-22. Antikolinergici se ne preporučuju u terapiji Parkinsonove bolesti zbog svojih nuspojava, osim u slučaju mlađih bolesnika s izraženim tremorom²¹. Uz medikamentoznu, fizikalna terapija se kao simptomatska dodatna terapija pokazala vjerojatno učinkovita¹⁹.

Literatura

1. de Rijk MG, Launer IJ, Berger K i sur. Prevalence of Parkinson`s disease in Europe: a collaborative study of population-based cohorts - Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology 2000;54:S21-S23.

2. Rajput AH, Offord KP, Deard CM i sur. Epidemiology of parkinsonism: incidence, classification, and mortality. Ann Neurol 1984;16:278-282.

3. Benito-Leon J, Bermejo-Pareja F, Morales-Gonzalez JM i sur. for the Neurologica Disorders in Cental Spain (NEDICES) Study Group. Incidence of Parkinson disease and parkinsonism in three elderly populations of cental Spain. Neurology 2004;62:734-741.

4. Bower JH, Maraganore DM, McDonnell SK i sur. Incidence and distribution of parkinsonism in Olmsted County, Minnesota, 1976-1990. Neurology 1999;52:1214-1220.

5. Kuopio AM, Marttila RJ, Helenius H i sur. Changing epidemiology of Parkinson`s disease in southwestern Finland. Neurology 1999;52:302-308.

6. Braak H, Ghebremedhin E, Rub U, Bratzke H, Tredici KD. Stages in the development of Parkinson`s disease-related pathology. Cell Tissue Res. 2004;318:121–134.

7. Kostić VS. Parkinsonova bolest i parkinsonizam. Beograd: Medicinski fakultet Univeziteta - CIBIF; 1998.

8. Valls-Sole J. Neurophysiology of Motor Control and Movement Disorders. U: Jankovic J, Tolosa E, ur. Parkinson`s Disease&Movement Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, Wolters Kluwer bussiness, 2007; str. 7-23.

9. Gallagher DA, Lees AJ, Schrag A. What are the most important nonmotor symptoms in patients with Parkinson's disease and are we missing them? Mov Disord. 2010;25(15):2493-2350.

10. Diederich NJ, Pieri V, Hipp G, Rufra O, Blyth S, Vaillant M. Discriminative power of different nonmotor signs in early Parkinson's disease. A case-control study. Mov Disord. 2010. 15;25(7):882-887.

11. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease. A clinico-pathological study of 100 cases. JNNP 1992;55:181-184.

12. Thobois S, Guillouet S, Broussolle E. Contributions of PET and SPECT to the understanding of the pathophysiology of Parkinson's disease. Neurophysiol Clin. 2001;31(5):321-340.

13. Booij J, Speelman JD, Horstnik MW, Walters EC. The clinical benefit of imaging striatal dopamine transporters with [123I]FP-CIT SPET in differentiating patients with presynaptic parkinsonism from those with other forms of parkinsonism. Eur J Nucl Med. 2001;28(3):266-72.

14. Marsall V, Grosset D. Role of dopamine transport imaging in routine clinical practice. Mov Disord. 2003;18(12):1415-1423.

15. Fahn S, Elton RL: Members of the UPDRS Development Committee. Unified Parkinson`s Disease Rating Scale. U Fahn S, Marsden CD, Calne DB, Lieberman A, ur. Recent Development in Parkinson`s Disease. Florham Park, Macmillan Health Care Information, 1987; str. 153-163.

16. The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS): Status and recommendations. Mov Disord. 2003;18(7):738-750.

17. Shulman LM, Gruber-Baldini AL, Anderson KE, Vaughan CG, Reich SG, Fishman PS, i sur. The evolution of disability in Parkinson disease. Mov Disord. 2008;23(6):790-796.

18. Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins GT, Counsell C, i sur. Movement Disorder Society Task Force Report on the Hoehn and Yahr Staging Scale: Status and Recommendations. Mov Disord. 2004;19(9):1020-1028.

19. Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY, et al. The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord 2011;26 (Suppl 3):S2-41.

20. Pahwa R, Factor S.A., Lyons K.E, et al. Practice Parameter: Treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006 11;66:983-95.

21. NICE clinical guideline 35. Parkinson’s disease: diagnosis and management in primary and secondary care. Available at: www.nice.org.uk/CG035. Accessed September 2013.

22. Horstnik M, Tolosa E, Bonuccelli U et al. Review of the therapeutic management of Parkinson`s disease. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies (EFNS) and the Movement Disorder Society-European Section (MDS-ES). Part II: late (complicated) Parkinson`s disease. Eur J Neurol 2006;13:1186-1202.